MRI常規(guī)序列及擴(kuò)散加權(quán)成像在直腸癌術(shù)前診斷的價(jià)值

王習(xí)，羅擁志

直腸癌是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，早期常無(wú)明顯癥狀，患者伴少量便血、排便習(xí)慣改變，不易覺(jué)察[1-3]；隨著病情發(fā)展，腫瘤出現(xiàn)糜爛、壞死，潰瘍形成，且分泌物增多，便血量增大、伴血塊，發(fā)現(xiàn)的時(shí)候已經(jīng)到中晚期[4]。直腸癌治療應(yīng)根據(jù)腫瘤分期、侵犯范圍、身體狀態(tài)采取化療、手術(shù)治療、放療、靶向治療等綜合治療，來(lái)提高治療效果，個(gè)體化綜合治療原則可延長(zhǎng)患者的生存期[5-6]；因此準(zhǔn)確判斷直腸癌的浸潤(rùn)深度、受累情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有助于醫(yī)生制訂更佳的治療方案，提高患者預(yù)后。直腸癌的臨床檢測(cè)方法較多，如直腸指檢、X線、CT等，但因不便捷以及輻射而存在較大局限性。近年來(lái)隨著磁共振成像技術(shù)的進(jìn)步，其以無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、多序列多方位成像等優(yōu)點(diǎn)在臨床中應(yīng)用廣泛[7]。擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是在某一個(gè)b值下測(cè)定得出的信號(hào)強(qiáng)度成像，隨著b值的增加，圖像的擴(kuò)散權(quán)重加大，病變組織和正常組織之間的對(duì)比度增加，可清晰顯示機(jī)體內(nèi)組織狀態(tài)[8-9]。因此，本研究通過(guò)2018年3月至2020年10月本院收治110例直腸癌患者的臨床資料，探究MRI常規(guī)序列及DWI序列在直腸癌術(shù)前診斷的價(jià)值，為臨床治療方案的制訂提供一定的理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2018年3月至2020年10月在本院接受治療的直腸癌患者中選出110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腸鏡病理等臨床檢查，診斷為直腸癌患者(直腸指檢可在肛緣2 cm處觸及腫塊，腫塊質(zhì)地硬、活動(dòng)度差、伴出血，腸鏡顯示呈環(huán)腔生長(zhǎng)的腫塊物，充血、糜爛)；②患者無(wú)盆腔手術(shù)史；③MRI檢查和病理檢查間隔不得超過(guò)2周；④患者無(wú)直腸癌治療史；⑤患者的MRI影像資料清晰；⑥患者自愿參與此次研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清，不能配合檢查者；②直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)者。年齡44～67(64.29±3.42)歲；男58例，女52例；體質(zhì)量指數(shù) (body mass index,BMI)(23.17±2.03)kg/m2。所有患者均于術(shù)前進(jìn)行T1WI、T2WI常規(guī)序列掃描及DWI序列掃描，MRI檢查1周后行外科手術(shù)治療。本研究經(jīng)過(guò)本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)編號(hào)：CS 3-(快)-KY-2020EC-022。

1.2 檢查方法

檢查前的準(zhǔn)備工作：患者在檢查前2 d進(jìn)流質(zhì)食，檢查前1 d口服聚乙二醇，禁食8 h，檢查前15 min肌肉注射10 mg鹽酸山莨菪堿，減少檢查過(guò)程中腸胃蠕動(dòng)，造成影像學(xué)圖片不清晰，檢查過(guò)程中患者保持放松狀態(tài)。

掃描方法：采用Philips Achieva 3.0 T雙梯度超導(dǎo)型磁共振成像設(shè)備進(jìn)行掃描，采用8通道相控陣線圈，患者取仰臥位，放置腹部線圈，行腹部掃描，由直腸乙狀結(jié)腸交界處至肛門(mén)；先行盆腔常規(guī)矢狀位、軸位掃描，掃描參數(shù)設(shè)置：T1WI序列TR=4000 ms,TE=70 ms，層厚6 mm，層間距1 mm，矩陣196×512，視野400 mm×350 mm，NSA=2；T2WI序列TR=460 ms,TE=10 ms，層厚6 mm，層間距1 mm，矩陣400×350，視野405 mm×512 mm，掃描完后靜脈注射對(duì)比劑釓噴酸葡胺注射液(Gd-DTPA)(生產(chǎn)廠家：Bayer Inc.；生產(chǎn)批號(hào)：H20160597；規(guī)格：469.01 mg/mL×20 mL)0.4 mL/kg，注射時(shí)間控制在60 s以?xún)?nèi)；進(jìn)行增強(qiáng)掃描,NSA=2。后行DWI序列掃描，掃描層面與軸位T2WI保持一致，參數(shù)設(shè)置為b值為0和800 s/mm2，采用單次激發(fā)平面回波成像技術(shù)，TR=2750 ms，TE=20 ms，NSA=2，矩陣180×256，視野400 mm×350 mm，層厚6 mm，層間距1 mm。掃描完后將數(shù)據(jù)上傳至Extended MR Workspace EWS工作站，對(duì)圖像進(jìn)行處理。所有圖像由兩位工作經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)生分開(kāi)評(píng)估，后進(jìn)行核對(duì)，結(jié)果出現(xiàn)分歧時(shí)則需要兩位醫(yī)生協(xié)商，直至達(dá)成一致。

1.3 直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)

病理分期參照直腸癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[10]：T分期：T1：原發(fā)腫瘤侵犯至黏膜或黏膜下層；T2：原發(fā)腫瘤侵犯低信號(hào)帶，同時(shí)在肌層低信號(hào)帶存在小于2 mm的索條，但未突破該肌層；T3：腫瘤侵犯漿膜下層，低信號(hào)帶中斷，或存在寬度大于2 mm的索條、結(jié)節(jié)樣外凸或壁外索條影；T4：腫瘤穿透腹膜臟器層或粘連于周?chē)M織器官。N分期：N0：無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移；N1：出現(xiàn)1～4枚淋巴轉(zhuǎn)移；N2a：腫瘤穿透肌層直至漿膜下，或無(wú)腹膜覆蓋的直腸旁組織，無(wú)淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；N2b：腫瘤穿透漿膜，或腸旁無(wú)腹膜覆蓋的組織，或出現(xiàn)器官、組織轉(zhuǎn)移。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)采用常規(guī)MRI檢查聯(lián)合DWI檢查直腸癌T分期，并與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行比較，分析其檢測(cè)準(zhǔn)確的一致性。(2)采用常規(guī)MRI檢查聯(lián)合DWI檢查直腸癌N分期，并與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行比較，分析其檢測(cè)準(zhǔn)確的一致性。(3)記錄并統(tǒng)計(jì)直腸癌患者手術(shù)方式。(4)分析典型直腸癌患者的MRI圖片。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將MRI常規(guī)成像結(jié)合DWI檢查術(shù)前TN分期結(jié)果與手術(shù)病理進(jìn)行多分類(lèi)變量一致性分析，Kappa值的取值范圍是k＜1，k≤0.40時(shí)，表明一致性很差，0.40＜k≤0.60時(shí)表明中度一致性，0.60＜k≤0.80時(shí)表明有較好的一致性，k＞0.80時(shí)，表明很好的一致性。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)MRI聯(lián)合DWI檢查T(mén)分期與手術(shù)病理結(jié)果比較

MRI常規(guī)成像聯(lián)合DWI檢查T(mén)分期與手術(shù)病理結(jié)果相比準(zhǔn)確率為91.82%(101/110)，一致性Kappa值為0.831，一致性很好；而MRI常規(guī)成像檢測(cè)T分期的Kappa值為0.600，較聯(lián)合檢測(cè)低。詳見(jiàn)表1。

表1 常規(guī)MRI聯(lián)合DWI檢查T(mén)分期與手術(shù)病理結(jié)果比較

2.2 常規(guī)MRI聯(lián)合DWI檢查N分期與手術(shù)病理結(jié)果比較

MRI常規(guī)成像聯(lián)合DWI檢查N分期與手術(shù)病理結(jié)果相比準(zhǔn)確率為79.09%(87/110)，一致性Kappa值為0.674，一致性較好；MRI常規(guī)成像檢測(cè)T分期的Kappa值為0.494，低于聯(lián)合檢測(cè)。詳見(jiàn)表2。

表2 常規(guī)MRI聯(lián)合DWI檢查N分期與手術(shù)病理結(jié)果比較

2.3 MRI檢查

直腸癌的MRI影像(圖1)。

圖1 男，57歲，直腸癌患者。A：直腸下端壁明顯增厚，在T1WI像呈低信號(hào)影；B：T2WI(箭)呈稍高信號(hào)影，腸腔明顯變窄，漿膜面毛糙；C：DWI呈明顯高信號(hào)影；D：增強(qiáng)掃描示實(shí)性成分呈明顯強(qiáng)化；E：最終病理結(jié)果為中分化腺癌(染色:HE 4×10)

3 討論

直腸癌是大腸癌中一種常見(jiàn)類(lèi)型，飲食習(xí)慣、腸道慢性炎癥、遺傳等因素均為其誘因[11-12]。早期直腸癌預(yù)后較好，根治性手術(shù)切除患者生存時(shí)間較長(zhǎng)，中晚期直腸癌預(yù)后差[13]。直腸癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)于控制疾病進(jìn)展、改善癥狀、預(yù)防并發(fā)癥極其重要。臨床中直腸癌檢查多種多樣，如腫瘤標(biāo)志物、直腸腔內(nèi)超聲、盆腔增強(qiáng)MRI、胸腹盆腔增強(qiáng)CT等[14-15]。腫瘤標(biāo)志物主要用于早期直腸癌的檢測(cè)，以及用于監(jiān)測(cè)病情的變化及復(fù)發(fā)情況。CT檢查可判斷直腸癌是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)軟組織的分辨力不如MRI；超聲檢查可顯示腫瘤浸潤(rùn)的深度、范圍和方向，但不能顯示腫瘤侵犯周?chē)K器以及腫瘤轉(zhuǎn)移情況，且當(dāng)管腔狹窄時(shí)，探頭難以通過(guò)，具有一定局限性，常作為輔助檢查；MRI不但能評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)腸壁深度、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，更重要的是能準(zhǔn)確分辨直腸系膜筋膜是否受累，為臨床治療方案的制訂提出參考[16-17]。

研究結(jié)果顯示MRI常規(guī)成像聯(lián)合DWI檢查T(mén)分期與手術(shù)病理結(jié)果相比準(zhǔn)確率為91.82%(101/110)，一致性Kappa值為0.831，一致性很好。研究結(jié)果表明MRI及DWI序列對(duì)直腸癌的術(shù)前T分期診斷準(zhǔn)確率較高。直腸癌侵犯周?chē)M織結(jié)構(gòu)，使得正常的組織出現(xiàn)纖維化和炎性反應(yīng)，常規(guī)MRI圖像難以分辨，從而誤診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此常規(guī)MRI在直腸癌的術(shù)前分期中存在一定的誤差[18]。磁共振成像DWI序列是一種在磁場(chǎng)中快速激發(fā)產(chǎn)生震蕩信號(hào)，即可探測(cè)水分子運(yùn)動(dòng)情況。部分惡性腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)密集，自由水分較少，在惡性腫瘤中產(chǎn)生彌散受限，形成高信號(hào)，即可對(duì)腫瘤進(jìn)行診斷[19]。T1和T2分期鑒別主要觀察腫瘤是否影響肌層，T2和T3分期主要觀察腫瘤是否影響整個(gè)腸壁全層，T3和T4主要觀察是否侵犯其他器官，T2和T3的治療方法不同，因此正確的分期非常重要。當(dāng)病灶較小，T1和T2分期時(shí)，可在DWI圖上尋找高信號(hào)病灶，再結(jié)合T1WI和T2WI圖像進(jìn)行分期，若肌層低信號(hào)環(huán)連續(xù)性發(fā)生中斷，以及周?chē)境霈F(xiàn)結(jié)節(jié)狀異常低信號(hào)則可能出現(xiàn)在T3期，通過(guò)對(duì)橫、冠、矢狀位影像學(xué)圖像綜合觀察，提高診斷的準(zhǔn)確性[17]。研究結(jié)果顯示MRI常規(guī)成像聯(lián)合DWI檢查N分期與手術(shù)病理結(jié)果相比準(zhǔn)確率為79.09%(87/110)，一致性Kappa值為0.674，一致性較好。研究結(jié)果表明MRI及DWI序列對(duì)直腸癌的術(shù)前N分期診斷準(zhǔn)確率不是很高，但仍可作為臨床參考依據(jù)。N分期主要是根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍、數(shù)量、直徑、發(fā)生部位進(jìn)行分期，準(zhǔn)確的分期有助于切除所有腫瘤轉(zhuǎn)移灶或?qū)ξｋU(xiǎn)區(qū)域行擴(kuò)大放化療[20]。Palmisano[21]等的研究也表明，磁共振成像早期預(yù)測(cè)直腸癌術(shù)治療中的反應(yīng)，有助于提前采取措施、提高預(yù)后。

綜上所述，MRI具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，且多方位多序列成像下軟組織分辨率高，MRI常規(guī)序列成像結(jié)合DWI序列對(duì)直腸癌術(shù)前TN分期診斷準(zhǔn)確率較高，與病理結(jié)果比較具有較高的一致性，為臨床醫(yī)師對(duì)患者病情的判斷提供理論依據(jù)，可顯著改善患者預(yù)后，具有較好的應(yīng)用前景。

作者利益沖突聲明：全部作者均聲明無(wú)利益沖突。