早期肺腺癌病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析

(青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院放射腫瘤科,山東 煙臺 264000)

根據(jù)2019年的全球癌癥報告顯示，肺癌是目前發(fā)病率和死亡率均最高的惡性腫瘤，其中新發(fā)病人數(shù)大約占13%，死亡人數(shù)大約占23%[1]。非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)占所有肺癌的80%～85%，它主要由腺癌和鱗癌兩種組織學(xué)亞型組成[2]。文獻報道約30% 的NSCLC早期確診，其中肺腺癌占80%以上[3-4]。外科手術(shù)是早期NSCLC病人標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但有20%～25%的病人由于多種原因無法或拒絕手術(shù)治療[5-6]。立體定向放射治療(SBRT)采用小野集束將大劑量的能量精準(zhǔn)地投射到腫瘤組織上，同時使腫瘤周邊的正常組織受到相對低劑量的照射，進而使腫瘤生物效應(yīng)顯著提升[7-8]。同時，對于無法手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期NSCLC病人，SBRT是一種重要的治療手段。SBRT治療NSCLC時，相對于肺鱗癌，肺腺癌病人的總生存率和局部控制率均處于顯著優(yōu)勢[9]。腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響手術(shù)和SBRT治療早期NSCLC效果的主要因素。本研究探討臨床分期為Ⅰ期的肺腺癌病人隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，進而優(yōu)化早期肺腺癌的治療模式。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年7月—2017年12月于山東省腫瘤醫(yī)院治療的肺腺癌病人179例，其中男80例，女99例，年齡41～76歲，平均(57.8±8.0)歲；2016年12月—2018年6月于煙臺毓璜頂醫(yī)院治療的肺腺癌病人139例，其中男49例，女90例，年齡29～78歲，平均(60.0±9.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)胸部CT或正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET)/CT診斷為cT1-2aN0M0(AJCC第7版分期)；②手術(shù)方式為根治性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或采樣；③術(shù)后病理檢查確診為腺癌。術(shù)前常規(guī)檢查包括:顱腦MRI/CT、頸部B超、胸部增強CT、腹部B超/CT、全身骨顯像、心電圖、肺功能、腫瘤標(biāo)志物及血尿便等常規(guī)檢查。收集病人性別、年齡、吸煙史、腫瘤直徑、腫瘤位置、血清清蛋白、血糖、總膽固醇、血小板淋巴細(xì)胞比例(血淋比)、粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比例(粒淋比)、細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)、癌胚抗原(CEA)、神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)及術(shù)后病理診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等資料。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 早期肺腺癌病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析

術(shù)后病理證實，318例病人中49例(15.4%)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。單因素分析顯示，腫瘤直徑(χ2=6.264,P<0.05)和血清CEA水平(χ2=25.345,P<0.001)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。而NSE、CYFRA21-1、清蛋白、血糖、總膽固醇、血淋比、粒淋比、年齡、性別、吸煙史和腫瘤位置等均與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)(P>0.05)。見表1。

表1 早期肺腺癌病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析(例(χ/%))

2.2 早期肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

將單因素分析中P<0.05的因素包括腫瘤直徑及血清CEA納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示血清CEA水平是早期肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素(OR=4.510,95%CI=2.251～9.034，P<0.001)。術(shù)前血清CEA>5 μg/L的早期肺腺癌病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險是CEA≤5 μg/L病人的4.510倍。見表2。

表2 早期肺腺癌病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

早期NSCLC病人臨床癥狀無特異性，隨著肺癌篩查手段的進步和健康體檢的普及，早期NSCLC的檢出率越來越高。NSCLC主要分為腺癌和鱗癌兩個組織亞型，近年來，肺腺癌的比例越來越高，同時，與其他病理類型的NSCLC相比較，肺腺癌更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10]。因此，分析早期肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素至關(guān)重要。

準(zhǔn)確預(yù)測治療前淋巴結(jié)分期，對于制定準(zhǔn)確的治療方案有重要意義。手術(shù)是早期NSCLC病人的最佳治療方式，但仍有部分病人因為各種原因不能手術(shù)。隨著放療技術(shù)的不斷發(fā)展，SBRT已經(jīng)成為不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期NSCLC病人的一線治療方法。一項多中心臨床試驗結(jié)果顯示，對于不可手術(shù)的Ⅰ期NSCLC病人，SBRT治療和常規(guī)放射治療組2年的局部控制率分別為89%和65%[11]。CHANG等[12]進行的多中心Ⅲ期隨機對照研究結(jié)果也顯示，SBRT組3年總生存率顯著優(yōu)于手術(shù)組(95% vs 79%)。SUN等[13]進行的Ⅱ期臨床對照試驗結(jié)果顯示，SBRT的7年局部復(fù)發(fā)率(8.1%)低于手術(shù)組。由于SBRT的技術(shù)特點決定其僅可對腫瘤原發(fā)病灶進行治療，而無法進行淋巴引流區(qū)的預(yù)防，有可能會因治療不足而導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。盡管有學(xué)者認(rèn)為大分割放療可以激發(fā)機體的自身免疫功能，誘發(fā)遠(yuǎn)隔效應(yīng)，殺死潛在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中的腫瘤細(xì)胞[14]，但是遠(yuǎn)隔效應(yīng)產(chǎn)生的概率非常低。因此，SBRT治療前要警惕淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。

目前，胸部CT是應(yīng)用最廣泛的肺腺癌淋巴結(jié)分期檢查方法,通常淋巴結(jié)短徑≥1 cm時考慮轉(zhuǎn)移，但CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度(61.6%)和特異度(71.1%)均偏低[15]。PET/CT綜合了CT精準(zhǔn)解剖定位與PET顯示腫瘤異常代謝的優(yōu)勢，其對淋巴結(jié)分期診斷的靈敏度(66%)和特異度(84%)均較胸部CT提高[16]。目前，PET/CT檢查判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移技術(shù)最為先進，但同樣有應(yīng)用限制：PET/CT主要根據(jù)腫瘤的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUVmax)預(yù)測肺腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但單純依據(jù)有無代謝判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不準(zhǔn)確，體內(nèi)炎性肉芽腫及結(jié)核和巨噬細(xì)胞浸潤等亦會造成淋巴結(jié)高代謝[17-18]；另外，吸煙、COPD等疾病可引起淋巴結(jié)濾泡增生及老年性非特異性高代謝淋巴結(jié)干擾也可造成假陽性[19]。根據(jù)歐洲胸科醫(yī)師協(xié)會(ESTS)的指導(dǎo)原則，如果CT或PET/CT圖像上沒有可疑淋巴結(jié)，影像上腫瘤大小為≤3 cm，且腫瘤局限于肺周圍，可以跳過縱隔浸潤性淋巴結(jié)分期[20]。然而，即使符合臨床N0期腫瘤3項標(biāo)準(zhǔn)的病人，仍有10%～15%的臨床Ⅰ期肺癌病人出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[21-22]。

本文研究對早期肺腺癌病人血清學(xué)相關(guān)因素進行分析顯示，血清CEA水平是早期肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素。蔣浩等[23]研究顯示，對于腫瘤最大直徑<2 cm的cT1-2aN0M0期肺腺癌，血清CEA水平是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要預(yù)測因素。MOON等[24]研究顯示，對于腫瘤直徑≤3 cm的N0期周圍型NSCLC，血清CEA水平是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要危險因素。因此，血清CEA水平檢測有助于無創(chuàng)評估早期肺腺癌病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，指導(dǎo)早期肺腺癌治療。根據(jù)CT或PET/CT檢查結(jié)果難以判斷或預(yù)測早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況時，可以根據(jù)病人的CEA水平進一步指導(dǎo)臨床醫(yī)師的判斷。當(dāng)CEA≤5 μg/L時，早期肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較低，可以優(yōu)先考慮行SBRT治療；當(dāng)血清CEA>5 μg/L時，行SBRT應(yīng)警惕隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。

綜上所述，血清CEA水平是早期肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨立預(yù)測因素。臨床可以根據(jù)血清CEA水平結(jié)合影像學(xué)檢查進一步評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，以更好地指導(dǎo)早期肺腺癌的治療。本研究結(jié)果可能存在一定的偏倚：①本文研究的樣本量少；②大多數(shù)病人使用胸部CT進行術(shù)前淋巴結(jié)分期，準(zhǔn)確性較PET/CT檢查差；③因隨訪期尚未滿5年，所以沒有進一步分析病人的預(yù)后。因此，后續(xù)研究還需要收集更多機構(gòu)的早期肺腺癌病人臨床數(shù)據(jù)，如原發(fā)灶CT圖像特點、腫瘤實性成分比例、EGFR表達情況和血清miRNA等進一步判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并建立相應(yīng)的模型，進而指導(dǎo)早期肺腺癌治療。