個(gè)性化PMMA支架對(duì)鼻咽癌放療中口腔黏膜作用

王茹劉曄徐全臣1

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院口腔內(nèi)科,山東 青島 266003； 2 青島大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院； 3 威海市立醫(yī)院口腔科)

放射性口腔黏膜炎(RIOM)在鼻咽癌病人調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)中極其常見(jiàn)[1]，臨床主要表現(xiàn)為黏膜腫痛，影響病人治療效果及生活質(zhì)量，部分病人甚至因不堪忍受RIOM而中止治療[2]。佩戴口腔支架能增大靶區(qū)及正常組織的距離，減少口腔黏膜及舌部的受照體積和劑量，減輕IMRT不良反應(yīng)。國(guó)內(nèi)普遍使用的是軟木塞、壓舌板或泡沫口塞等簡(jiǎn)易裝置[3]。近年來(lái)學(xué)者們陸續(xù)設(shè)計(jì)并制作出不同材料的口腔支架在鼻咽癌病人IMRT中試用[4-6]，但目前尚無(wú)理想化的口腔支架推廣應(yīng)用。利用精細(xì)印模技術(shù)制備的模型可以準(zhǔn)確復(fù)制病人口腔組織形態(tài)[7]，在此基礎(chǔ)上制作出的口腔支架即個(gè)性化口腔支架，具有就位順利、固位穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)。聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)是口腔科常用的義齒基托材料，近年來(lái)延長(zhǎng)型PMMA逐漸應(yīng)用于臨床。本研究使用延長(zhǎng)型PMMA精密制作個(gè)性化PMMA支架(簡(jiǎn)稱PMMA支架)，觀察其在IMRT中對(duì)口腔黏膜組織的保護(hù)作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.2 研究方法

1.2.1PMMA支架制作 應(yīng)用硅橡膠印模材料(ZETAPLUS SOFT)制取牙列模型，基托蠟片記錄并復(fù)制病人最大張口度垂直減少1 cm時(shí)的頜位，超硬石膏灌制模型，延長(zhǎng)型PMMA(Ortho Bright延長(zhǎng)型Clear)制作個(gè)性化支架(圖1A)，并在口腔內(nèi)試戴調(diào)磨至支架穩(wěn)定就位且病人佩戴舒適(圖1B)。

1.2.2高密度泡沫口塞(簡(jiǎn)易口塞)制作 病人張口咬鑄模用高密度泡沫后，使用電子線熱絲切割機(jī)(SF-2型)修整其外形使口塞順利就位。

1.2.3IMRT治療 ①定位：病人取仰臥位，實(shí)驗(yàn)組佩戴PMMA支架，對(duì)照組佩戴簡(jiǎn)易口塞，熱塑體膜固定體位，使用激光燈在左、中、右定位并用直徑為1 mm的鉛珠標(biāo)記，螺旋CT掃描定位(圖1C)。②勾畫：參考靶區(qū)、未及器官及正常組織的勾畫原則[10-11]，將舌正中矢狀面的最長(zhǎng)前后徑平均分為3部分，分別定義為舌尖、舌體、舌根，由同一醫(yī)生應(yīng)用圖像融合軟件MIM、三維計(jì)劃進(jìn)行勾畫。③IMRT計(jì)劃：由同一位物理師使用PHILIPS Pinnacle系統(tǒng)，根據(jù)病人臨床檢查、病理結(jié)果以及影像學(xué)資料設(shè)計(jì)IMRT計(jì)劃。兩組均采用根治性或高姑息性IMRT，采用連續(xù)IMRT，每次2 Gy，每天1次，每周5次，連續(xù)治療6周，總劑量60 Gy。兩組均給予常規(guī)放療護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1均勻性指數(shù)(HI)和適形指數(shù)(CI) IMRT計(jì)劃完成后利用計(jì)劃靶區(qū)(PTV)所受到的照射劑量評(píng)估靶區(qū)的均勻性和適形度。HI越接近0，靶區(qū)劑量越均勻；CI越接近1，靶區(qū)適形度越好。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)方法計(jì)算HI和CI[12-13]。

1.3.2危及器官的平均受照劑量(Dmean)、最大受照劑量(Dmax) IMRT計(jì)劃完成后利用TPS系統(tǒng)計(jì)算舌尖、舌體、舌根部Dmean和Dmax。

1.3.3黏膜損傷評(píng)分 將口腔黏膜分為8個(gè)分區(qū)：1區(qū)上頰部(左右兩側(cè)頰黏膜上半部分加上唇黏膜)，2區(qū)下頰部(左右兩側(cè)頰黏膜下半部分加下唇黏膜)，3區(qū)硬腭，4區(qū)軟腭，5區(qū)咽后壁，6區(qū)舌尖部，7區(qū)舌體部，8區(qū)舌根部。采用美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)《急性放射損傷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[14]進(jìn)行口腔黏膜損傷評(píng)定。

1.3.4口腔黏膜疼痛反應(yīng)分級(jí) 采用口咽疼痛評(píng)分法(NRS)將疼痛分為0～3級(jí)[15]。

1.3.5口干評(píng)價(jià) 采用口干問(wèn)卷(XQ)[16]評(píng)價(jià)病人說(shuō)話、吃飯、咀嚼或休息時(shí)的口干程度。每個(gè)問(wèn)題評(píng)分0～10分，分值總和越高，口干程度越嚴(yán)重。

1.3.6味覺(jué)分級(jí) 分別使用蔗糖溶液(250 g/L,舌尖中央)、氯化鈉溶液(90 g/L,舌體左側(cè))、硫酸奎寧溶液(2.5 g/L，舌根中央)、檸檬酸溶液(75 g/L，舌體右側(cè))[17]測(cè)試病人味覺(jué)。病人測(cè)試前蒸餾水漱口，使用直徑約10 mm圓形濾紙浸入上述溶液10 s后取出，依次分別置于上述部位并詢問(wèn)病人是否能分辨出味道，15 s內(nèi)準(zhǔn)確辨別者記2分，超過(guò)15 s準(zhǔn)確辨別者記1分，超過(guò)15 s仍未能準(zhǔn)確辨別者記0分。4個(gè)位置(舌尖中央、舌體左側(cè)、舌根中央、舌體右側(cè))測(cè)試結(jié)果的分值總和越高，說(shuō)明味覺(jué)功能越敏銳，味覺(jué)損傷越小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組HI和CI比較

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的HI分別為0.551±0.204、0.576±0.196，CI分別為0.419±0.251、0.530±0.176，兩組HI和CI比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

2.2 兩組舌組織不同部位Dmean、Dmox比較

兩組舌根部Dmean、Dmax差異無(wú)顯著性(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組舌體及舌尖部Dmean、Dmax均明顯小于對(duì)照組(t=2.835～4.433，P<0.05)。見(jiàn)表1。

A：PMMA支架正面觀；B：PMMA支架在病人口內(nèi)佩戴情況；C：病人口內(nèi)佩戴PMMA支架進(jìn)行熱塑膜固定，CT掃描定位。

表1 兩組舌組織不同部位Dmean、Dmax比較

2.3 兩組口腔黏膜損傷程度比較

兩組上頰、下頰、硬腭黏膜損傷程度均為0～Ⅰ級(jí)，其他部位黏膜損傷程度見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組軟腭、咽后壁、舌根及舌體部的黏膜損傷程度均輕于對(duì)照組(Z=4.012～5.221，P<0.05)；兩組上頰、下頰、硬腭、舌尖部黏膜損傷程度差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

表2 兩組口腔黏膜損傷程度比較(n=20,例)

2.4 兩組口腔黏膜疼痛程度比較

兩組IMRT過(guò)程中RIOM最嚴(yán)重時(shí)口腔黏膜疼痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.77，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組口腔黏膜疼痛評(píng)分比較(n=20,例)

2.5 兩組口干程度、味覺(jué)損傷評(píng)分比較

廣義線性混合模型分析顯示，兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)口干程度、味覺(jué)損傷評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=35.227、120.005，P<0.01)。見(jiàn)圖2、3。

圖2 兩組不同時(shí)間口干評(píng)分比較

圖3 兩組不同時(shí)間味覺(jué)評(píng)分比較

3 討 論

IMRT對(duì)鼻咽癌的治療效果顯著，但其并發(fā)癥RIOM的高發(fā)病率引起了人們的廣泛關(guān)注[18]。學(xué)者們?cè)鴩L試使用傳統(tǒng)型PMMA、熱塑膜及3D打印等材料或技術(shù)制作口腔支架，雖取得了一定成果，但上述材料受穩(wěn)定性、強(qiáng)度、可操作性及成本等因素限制而未廣泛應(yīng)用。本研究中使用的延長(zhǎng)型PMMA具有易成型、硬度大、操作時(shí)間足，在增加強(qiáng)度的基礎(chǔ)上兼具質(zhì)量小、表面高度光滑易清潔、易調(diào)改、成本低廉等優(yōu)點(diǎn)，且個(gè)性化的取模方法使支架與口腔黏膜更加貼合，可以取得良好的固位力及穩(wěn)定性。

綜上所述，佩戴PMMA口腔支架可在不影響IMRT療效的前提下顯著減少舌尖及舌體Dmean、Dmax，降低口腔黏膜損傷程度及口干、味覺(jué)損傷等IMRT并發(fā)癥，從而起到保護(hù)口腔正常黏膜的作用，具有良好的臨床推廣價(jià)值。