術(shù)中保留腸系膜上神經(jīng)叢腹腔鏡下右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)治療右半結(jié)腸癌患者的效果

王春華

(上蔡縣人民醫(yī)院 普外科，河南 駐馬店 463800)

右半結(jié)腸癌屬臨床常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，病變區(qū)域主要為盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲等，具有解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、組織器官較多等特點[1]。隨腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下結(jié)腸系膜切除D3根治術(shù)已成為目前臨床治療右半結(jié)腸癌的常用術(shù)式，手術(shù)創(chuàng)傷較小，有利于術(shù)后恢復(fù)[2]。病理學(xué)研究表明，腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)血管鞘主要成分為神經(jīng)纖維，部分切除易損傷腸系膜上神經(jīng)叢功能，進而引起術(shù)后腹痛、腹瀉等胃腸功能紊亂并發(fā)癥，影響手術(shù)整體效果，而范圍限定在腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)是右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)保守清掃方式[3-4]?；诖?，本研究將上蔡縣人民醫(yī)院56例行腹腔鏡下右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)治療的患者作為研究對象，旨在探討術(shù)中保留腸系膜上神經(jīng)叢治療方式的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年3月至2020年3月在上蔡縣人民醫(yī)院行腹腔鏡下右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)治療的56例右半結(jié)腸癌患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中有無切除腸系膜上神經(jīng)叢分為兩組，將其中保留腸系膜上神經(jīng)叢的30例患者為研究組，切除腸系膜上神經(jīng)叢的26例患者為對照組。研究組男18例，女12例；年齡45～72歲，平均(58.77±6.58)歲；病變部位：盲腸13例，升結(jié)腸11例，結(jié)腸肝曲6例。對照組男16例，女10例；年齡46～73歲，平均(59.54±6.39)歲；病變部位：盲腸12例，升結(jié)腸10例，結(jié)腸肝曲4例。兩組性別、年齡、病變部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①經(jīng)內(nèi)鏡、組織病理學(xué)檢查等確診；②順利完成腹腔鏡下右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)治療。(2)排除標準：①急診手術(shù)；②存在腫瘤轉(zhuǎn)移；③合并其他部位原發(fā)腫瘤；④心肝腎等重要器官功能障礙；⑤存在神經(jīng)系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)疾??；⑥合并其他消化系統(tǒng)疾病；⑦既往腹部手術(shù)史；⑧既往放化療史；⑨臨床資料不完整。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 行術(shù)中切除部分腸系膜上神經(jīng)叢腹腔鏡下右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)治療：取頭低腳高位，行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)建立人工氣腹，于臍下做弧形切口作觀察孔，置入腹腔鏡探查情況，并于臍孔下方約5 cm處做切口作主操作孔；上移小腸至上腹部，是右結(jié)腸系膜充分暴露，切開膜橋至盲腸內(nèi)側(cè)，采用銳性、鈍性分離相結(jié)合方式對右結(jié)腸系膜后間隙進行拓展；沿腎前筋膜向內(nèi)、頭側(cè)拓展，進入胰十二指腸前間隙，顯露胰腺及SMV遠心端，向外側(cè)繼續(xù)分離至結(jié)腸內(nèi)側(cè)或側(cè)腹膜處，并向頭側(cè)分離至橫結(jié)腸肝曲下緣；經(jīng)外側(cè)間隙向上方擴展十二指腸前間隙，內(nèi)達SMV右側(cè)，顯露胃結(jié)腸干，有效解剖胃結(jié)腸干及其分支；于胰頭前方置入小紗塊隔離并標志；打開腹主動脈、下腔靜脈間結(jié)締組織，暴露腹主動脈旁中間的淋巴結(jié)，進一步清掃，清除全部淋巴結(jié)結(jié)締組織。

1.3.2研究組 行術(shù)中保留腸系膜上神經(jīng)叢腹腔鏡下右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)治療：體位、麻醉、腹腔鏡置入、右結(jié)腸系膜游離同對照組，于平滑肌中線前方分層切開腸系膜脂肪、淋巴組織，顯露SMA血管鞘，于血管鞘外間隙采用銳性、鈍性相結(jié)合方式清掃SMA中線右側(cè)淋巴脂肪組織，于SMA血管鞘、SMV交界處進入SMV血管鞘，鞘內(nèi)裸化SMV，在保留自主神經(jīng)基礎(chǔ)上整塊清掃第3站淋巴結(jié)。

1.4 觀察指標(1)圍手術(shù)期情況：手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間。(2)術(shù)前、術(shù)后7 d血清腫瘤標志物水平：采集患者晨起空腹肘外周靜脈血約5 mL，常規(guī)離心分離血清，采用全自動生化分析儀(邁瑞，BS-380型)以酶聯(lián)免疫吸附法測定結(jié)腸癌特異性抗原-2(colon cancer specific antigen-2，CCSA2)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況研究組手術(shù)時間短于對照組(P<0.05)；兩組術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較

2.2 血清腫瘤標志物水平術(shù)前兩組血清CCSA2、VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d兩組血清CCSA2、VEGF水平均降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血清腫瘤標志物水平比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥研究組出現(xiàn)腹瀉1例，腹痛1例，對照組出現(xiàn)腹瀉4例，腹痛3例，乳糜漏1例，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(2/30)，低于對照組的30.77%(8/26)(χ2=3.996，P=0.046)。

3 討論

腹腔鏡下右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)可通過腹腔鏡置入獲取清晰術(shù)野，有利于快速確定病變部位，且手術(shù)操作期間避免組織器官大范圍長時間暴露，不易對機體正常生理功能造成嚴重影響，有助于實現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)[5]。

既往臨床實施右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)時多以SMA為導(dǎo)向，將手術(shù)切除范圍確定為SMV向左擴展直至SMA中線，可明顯增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目，但后續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)，打開SMA血管鞘實施鞘內(nèi)清掃等操作易增加患者術(shù)后陣發(fā)性腹痛、腹瀉等并發(fā)癥風險，進而對術(shù)后康復(fù)造成不良影響[6]。有研究在探索保留植物神經(jīng)手術(shù)操作方式過程中發(fā)現(xiàn)，既往腹腔鏡下右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)中切除的SMA血管鞘主要成分為神經(jīng)纖維，部分切除后可對腸系膜上神經(jīng)叢正常功能造成一定損傷，因而引起術(shù)后胃腸功能紊亂；SMA血管鞘表面包裹有一層筋膜，其表面散布有微細營養(yǎng)血管，可與腸系膜淋巴脂肪組織間形成潛在間隙，即鞘外間隙，在此間隙處實施分離即可有效保留腸系膜上神經(jīng)叢，又可實現(xiàn)規(guī)范化淋巴清掃[7-8]。本研究將上述操作方式應(yīng)用于腹腔鏡下右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)中，結(jié)果顯示，與既往切除部分腸系膜上神經(jīng)叢、血管鞘內(nèi)清掃相比，術(shù)中保留腸系膜上神經(jīng)叢、鞘外清掃可縮短手術(shù)時間，同時有效降低術(shù)后腹瀉、腹脹等并發(fā)癥風險。血清腫瘤標志物檢查結(jié)果顯示，術(shù)后7 d兩組血清CCSA2、VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見與既往切除部分腸系膜上神經(jīng)叢、血管鞘內(nèi)清掃相比，術(shù)中保留腸系膜上神經(jīng)叢、鞘外清掃亦具有良好腫瘤清除效果。此外，血管鞘中毛細淋巴管于鞘外淋巴管無直接溝通，實施血管鞘切除，鞘內(nèi)淋巴管損傷不會增加術(shù)后乳糜漏風險，但對照組存在1例，其原因可能在于，實施鞘內(nèi)清掃易損傷胰腺下緣SMA、SMV間粗大淋巴管，進而引發(fā)乳糜漏，臨床操作時應(yīng)予以注意。

綜上，術(shù)中保留腸系膜上神經(jīng)叢腹腔鏡下右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)治療右半結(jié)腸癌患者的效果顯著，可一定程度縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后腹瀉、腹脹等并發(fā)癥風險，具有較高的安全性，臨床應(yīng)用價值較高。