多層螺旋CT在胃癌術(shù)前分期中的應(yīng)用進展

馬江磊，陳華亮，楊德君，蔡清萍

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 胃腸外科，上海 200003)

目前，胃癌仍然是人類生命健康的重要威脅，是世界范圍內(nèi)的第五常見癌癥和第三大癌癥致死原因[1]。根據(jù)腫瘤侵犯的程度(T)、有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)及遠處轉(zhuǎn)移(M)可對胃癌進行TNM分期。TNM分期被認(rèn)為是判斷各種腫瘤預(yù)后的主要參考指標(biāo)[2]。與其他腫瘤類似，TNM分期系統(tǒng)是胃癌分期的金標(biāo)準(zhǔn)。對胃癌的治療采用分期治療的原則，病灶較小且局限于黏膜下的早期胃癌可以通過內(nèi)鏡治療，即內(nèi)鏡下黏膜切除或內(nèi)鏡黏膜下剝脫；對于進展期可切除/潛在可切除胃癌，首選治療方式依然是根治性切除手術(shù)，結(jié)合圍手術(shù)期化療和術(shù)后輔助化療；對于不可切除的晚期轉(zhuǎn)移性胃癌而言，考慮進行轉(zhuǎn)化化療后行根治性手術(shù)或姑息性治療，部分出現(xiàn)并發(fā)癥的晚期胃癌患者還考慮姑息性手術(shù)治療。因此，準(zhǔn)確的胃癌術(shù)前分期對擬定治療方案和評估預(yù)后等具有重要的意義[3]。目前對胃癌的術(shù)前分期診斷以內(nèi)鏡和影像學(xué)手段為主，而影像學(xué)檢查中又以多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)應(yīng)用最為廣泛。近年來，隨著MSCT掃描技術(shù)的進步以及各種后處理功能軟件的開發(fā)，其在胃癌術(shù)前分期中發(fā)揮的作用越來越重要。本文主要針對胃癌TNM分期的演變和MSCT對胃癌TNM分期評估的進展進行綜述，以期為胃癌術(shù)前分期的評估方式的選擇與應(yīng)用提供借鑒。

1 胃癌TNM分期系統(tǒng)的沿革與現(xiàn)狀

近幾十年來，業(yè)界提出了多種胃癌分期方法，其中大多數(shù)方法經(jīng)臨床實踐驗證發(fā)現(xiàn)存在明顯不足而被淘汰。目前，國際上有三家胃癌分期的權(quán)威機構(gòu)，即美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)、國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control，UICC)和日本腫瘤協(xié)會(Japanese Gastric Cancer Association，JGCA)。由AJCC/UICC頒布的TNM分期系統(tǒng)已經(jīng)得到全球公認(rèn)。

腫瘤TNM分期的概念首先由Pierre Denoix提出，之后UICC成立臨床腫瘤分期委員會對TNM分期系統(tǒng)進行完善，并在1966年首次制定出胃癌TNM分期法(未參照手術(shù)和病理檢查結(jié)果)。1969年，AJCC組建胃癌特別工作組，明確指出分期需按照手術(shù)和病理檢查結(jié)果制定。上世紀(jì)70年代末，JGCA對胃癌進行了分期，將胃周淋巴結(jié)分為3站16組。

1975年，為統(tǒng)一胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)，三家代表召開了聯(lián)合會議，但最終因各執(zhí)己見而未探討出統(tǒng)一結(jié)果。1984年，三方代表召開第二次聯(lián)合會議，經(jīng)過商議，最終誕生了一個統(tǒng)一的分期系統(tǒng)。在1985年的日內(nèi)瓦國際會議上，UICC正式頒布了胃癌TNM分期法(第4版)[4-5]。

但是，在臨床應(yīng)用中，研究發(fā)現(xiàn)此分期方法存在很多缺點，例如淋巴結(jié)的位置只能在手術(shù)中由外科醫(yī)生來判斷，病理科醫(yī)生很難在標(biāo)本經(jīng)福爾馬林固定后進行診斷[6]。因此，UICC于1997年出版了第5版TNM分期，第5版胃癌TNM分期的主要改進之處在于N分期，其不再以轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的解剖部位與腫瘤邊緣的距離是否>3 cm為判斷標(biāo)準(zhǔn)，而是以轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目作為N分期的標(biāo)準(zhǔn)[7]。

為進一步完善胃癌TNM分期系統(tǒng)，UICC于2002年制訂了第6版TNM分期，該版將T2期又細分為T2a和T2b。Yoo等[8]的研究結(jié)果表明，第6版分期中的各亞期與預(yù)后結(jié)果的匹配度比第5版好。但是第6版TNM分期法依然存在不足，比如清掃送檢的淋巴結(jié)數(shù)目如果<15枚，無論其范圍都認(rèn)為是Nx，即無法評估淋巴結(jié)分期，難以對這類患者的預(yù)后進行客觀評價。

隨后，第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)于2009年出版并于2010年實施。第7版TNM分期將舊版的N1期(1～6個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)拆分為N1(1～2個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)和N2(3～6個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，將舊版的N2(7～15個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)重新定義為N3a，舊版的N3(>15個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)定義為N3b，但是最終卻未將N3a和N3b納入任何階段組[9]。見表1。在臨床應(yīng)用過程中，其不足之處逐漸顯現(xiàn)，使得該分期系統(tǒng)已經(jīng)不能滿足臨床診療需要。在此之后，國際胃癌協(xié)會(International Gastric Cancer Association，IGCA)提出了一種新的胃癌分期系統(tǒng)，該系統(tǒng)與第7版分期系統(tǒng)共享相同的TNM分期，但在最終分期中引入N3a和N3b。Shu等[10]的研究表明，IGCA分期系統(tǒng)比第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)對Ⅲ期胃癌患者的生存分層更為準(zhǔn)確。

因此，在AJCC、UICC和IGCA的共同努力下，通過胃癌大數(shù)據(jù)分析，于2016年底出版了第8版胃癌TNM分期系統(tǒng)。最新版的胃癌TNM分期系統(tǒng)將N3期細分成N3a期和N3b期，并將其歸入TNM分期系統(tǒng)，使得分期更加精確，更能反映胃癌患者真實的預(yù)后情況。見表2。另外，第8版胃癌TNM分期系統(tǒng)還新增了胃癌臨床TNM(cTNM)分期標(biāo)準(zhǔn)和新輔助治療后TNM(ypTNM)分期標(biāo)準(zhǔn)[11]。

表1 第7版胃癌TNM分期

2 胃癌TNM分期的優(yōu)勢與不足

TNM分期作為胃癌分期的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前進行準(zhǔn)確的分期判定可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生擬定更合理的治療方案以及對治療方案的療效進行更科學(xué)的評估，還有助于準(zhǔn)確地評估患者預(yù)后。第8版TNM分期將N分期的N3a和N3b兩個亞組納入了最終的分期中，使其更能反映患者的真實預(yù)后[11]。但最近國外有文獻報道，與第7版TNM分期系統(tǒng)相比，第8版TNM分期系統(tǒng)并沒有帶來顯著的預(yù)后改善。在臨床分期患者中，第7版和第8版的ⅢC期和Ⅳ期之間存在顯著重疊。當(dāng)然，此結(jié)果還需以后在臨床實踐中進一步驗證[12]。另外，新的TNM分期系統(tǒng)增加的cTNM分期和ypTNM分期，對于為不同患者提供更準(zhǔn)確的分期從而進行治療前評價和初始治療的決策具有重要意義[13]。

但是，新版胃癌TNM分期也有不足，建立系統(tǒng)時的數(shù)據(jù)84.8%來自日本和韓國，由于地域、人種等方面的差異，使得不少學(xué)者對于新版胃癌TNM分期系統(tǒng)是否在全球范圍內(nèi)適用產(chǎn)生了質(zhì)疑。針對此問題，有研究使用美國癌癥數(shù)據(jù)庫對主要使用亞洲數(shù)據(jù)創(chuàng)建的分期系統(tǒng)是否適用于美國人群進行了評估，結(jié)果顯示第8版胃癌TNM系統(tǒng)對美國人群仍然適用[14]。

3 MSCT對于胃癌T分期的診斷

在TNM分期系統(tǒng)中，T分期表示腫瘤浸潤胃壁的深度，胃癌是否出現(xiàn)漿膜侵犯作為MSCT的診斷重點，將直接影響到胃癌切除手術(shù)成功率和術(shù)后5年生存率，準(zhǔn)確的T分期可為手術(shù)治療提供十分重要的依據(jù)。有研究表明，MSCT對胃癌術(shù)前T分期的總診斷準(zhǔn)確率為91%[15]。但是經(jīng)大量研究表明，MSCT判定胃癌T2、T3、T4期的準(zhǔn)確率較高，而對于臨床上意義重大的T1期，即早期胃癌，MSCT判定的準(zhǔn)確率卻不盡如人意。Feng等[16]的研究顯示，MSCT判定胃癌T1、T2、T3和T4期的準(zhǔn)確率分別為20.8%、36.4%、89.5%和86.7%。曾廣正等[17]和Marta等[18]的研究結(jié)果也與上述相符合。究其原因，MSCT判定胃癌T1分期準(zhǔn)確性較低的原因可能是早期胃癌表現(xiàn)多樣，有隆起型、表淺型和潰瘍型等，同時由于胃的蠕動，導(dǎo)致MSCT對于一些微小病灶容易漏診，尤其當(dāng)早期胃癌呈表淺型和潰瘍型時更易遺漏。目前針對MSCT判定胃癌T1分期準(zhǔn)確率不高的問題，有文獻報道，采用MSCT與胃鏡相結(jié)合，可提高對T1期的診斷準(zhǔn)確率。因為胃鏡是直視下檢查，對于微小的黏膜中斷破壞也能十分清晰地觀察到，不易遺漏微小病變。另外，胃鏡還可對病變局部進行組織活檢，明確病變性質(zhì)。這些都是胃鏡相對于MSCT的優(yōu)勢。但是胃鏡無法觀察到黏膜下以及漿膜外的病變，亦無法觀察病變與相鄰器官的關(guān)系，而這些恰好是MSCT的優(yōu)勢，所以MSCT與胃鏡結(jié)合可以大大提高胃癌T分期的診斷準(zhǔn)確率。Kristina等[19]通過比較不同MSCT掃描方法對胃癌T1期診斷準(zhǔn)確率的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用20 g·L-1的泛影葡胺水溶液作為胃對比劑，MSCT對于T1的診斷準(zhǔn)確率為90.1%，而使用水作為胃對比影劑，診斷準(zhǔn)確率僅為83.8%。最近有文獻報道，使用飛利浦64排增強CT掃描對于胃癌T1分期的準(zhǔn)確率達到了97.11%，相比之前文獻報道的數(shù)據(jù)有了顯著提高。有研究建議使用飛利浦64排螺旋CT術(shù)前進行胃癌T分期時，應(yīng)該密切觀察病變范圍的強化深度、胃周脂肪間隙的改變、漿膜面的光整程度等[20]。

此外，有研究通過探索MSCT的胃黏膜成像技術(shù)并研究其在早期胃癌診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)已獲得了一定的成果。吳惠強等[21]研究表明，MSCT掃描效果較好的胃黏膜成像技術(shù)方案為：進行上腹部CT增強掃描患者，掃描前10 min常規(guī)山莨菪堿10 mg注射并進行清水充胃，用80 mL的350 g·L-1碘海醇以3 mL·s-1的注藥速度注射后應(yīng)用MSCT掃描，掃描方案：動脈期中期(25 s)、對比劑劑量80 mL、對比劑注射速度3 mL·s-1掃描。此方案與胃鏡檢查組的結(jié)果相比較，相符病例數(shù)和準(zhǔn)確率均比胃鏡有統(tǒng)計學(xué)優(yōu)勢。此項研究成果提高了MSCT對早期胃癌診斷的準(zhǔn)確率，預(yù)期在早期胃癌診斷方面將具有重要的臨床應(yīng)用價值。

4 MSCT對于胃癌N分期的診斷

N分期表示區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌主要的轉(zhuǎn)移途徑，胃癌的術(shù)前評估、治療方案的確定以及預(yù)后評估均需要準(zhǔn)確的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況作為參考依據(jù)[22]。以往關(guān)于N分期有兩種不同的分期方法，一種是JGCA的胃癌日本分期法，該分期系統(tǒng)根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置進行分期；另一種是AJCC/UICC頒布的TNM分期系統(tǒng)，該分期系統(tǒng)強調(diào)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目而不考慮轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所處的解剖位置。AJCC/UICC分期系統(tǒng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況可以較好地評價預(yù)后，日本分期法因其淋巴結(jié)分類復(fù)雜且淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象存在而不能很好地評價預(yù)后。目前新的日本胃癌N分期已經(jīng)不再以轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所處的部位進行分期，而是以轉(zhuǎn)移數(shù)目進行分期，日本分期已與國際分期全面接軌[23]。

因此，準(zhǔn)確地判定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目尤為重要。以往MSCT通常根據(jù)淋巴結(jié)的直徑來判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故而存在一定局限性。有文獻報道，在經(jīng)手術(shù)切除的結(jié)節(jié)中，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)直徑<5 mm的占5.1%，5～9 mm的占21.7%，10～14 mm的占23%，≥14 mm的占82.6%，隨著淋巴結(jié)直徑的增大，發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性越大，但較小直徑的淋巴結(jié)并不能排除轉(zhuǎn)移可能。因此，僅依靠淋巴結(jié)的直徑來判斷轉(zhuǎn)移情況是不夠準(zhǔn)確的[24]。針對此問題，目前大多數(shù)研究采用淋巴結(jié)的直徑結(jié)合增強掃描時的強化程度(相對高密度或周圍高密度中心低密度)來進行綜合判斷，以提高診斷準(zhǔn)確率。Jiang等[25]研究表明，應(yīng)用這些綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前MSCT對胃癌患者N分期的診斷在準(zhǔn)確性方面上具有良好的效果。其結(jié)果表明，總N分期的準(zhǔn)確率為86.3%，N0、N1、N2、N3分期的準(zhǔn)確率分別為83.5%、89.0%、83.5%和89.0%。與以往的研究相比，該研究顯示MSCT對N分期的診斷準(zhǔn)確率有所提高。目前對于判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且上述研究的病例數(shù)較少，所以研究結(jié)果還需要以后的多中心隨機對照研究加以證實。

此外，影響診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性的因素還包括淋巴結(jié)的形態(tài)、位置以及胃周脂肪含量的高低。由于炎癥反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)經(jīng)MSCT掃描易被誤判為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；MSCT對于所處空間較小、位于胃癌病灶或在肝十二指腸韌帶周圍的淋巴結(jié)檢出率較低；當(dāng)胃周圍脂肪含量減少使得胃與周圍器官的間隙減小甚至消失也可影響MSCT對淋巴結(jié)的觀察。對于這些問題，Bai等[26]研究表明，血清腫瘤標(biāo)志物CA-724和CA199可以作為MSCT掃描的輔助手段，并在胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的聯(lián)合診斷中顯示出良好的敏感性(89.3%)。這可為臨床醫(yī)生判定胃癌患者術(shù)前的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況提供一條重要思路。另外，這些問題還有望通過PET/MRI來解決，Liu等[27]研究表明，淋巴結(jié)可以通過彌散加權(quán)成像和T2飽和脂肪序列來識別，因此PET/MRI可以檢出更多的淋巴結(jié)，也可以從中檢出更多的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。此外，PET/CT顯像可從分子代謝水平上顯示腫瘤原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，故有可能準(zhǔn)確地檢測出這些微轉(zhuǎn)移灶，從而對N分期進行準(zhǔn)確的判定。雖然MSCT對于胃癌N分期的判定存在上述的不足，但是大量研究結(jié)果表明，MSCT對于胃癌N分期判定的準(zhǔn)確率在71.59%～89.60%[17,22,28-32]，說明MSCT檢查對于評估胃癌的術(shù)前N分期具有較高的價值。

5 MSCT對于胃癌M分期的診斷

M分期表示胃腫瘤細胞的遠處轉(zhuǎn)移，肝是胃癌轉(zhuǎn)移的最常見器官，其次為肺和腹膜腔。MSCT對于胃癌M分期的診斷有著不可替代的重要地位，因為傳統(tǒng)的胃鏡和消化道鋇餐造影檢查均無法觀察到胃腔外的侵犯情況及遠處器官有無轉(zhuǎn)移。林秉淞[28]研究表明，超聲內(nèi)鏡和MSCT判定胃癌M分期的準(zhǔn)確率分別為65.82%和79.75%，可以看出MSCT在判斷胃癌M分期中的準(zhǔn)確性較超聲內(nèi)鏡為高。大量研究結(jié)果顯示，MSCT診斷M分期的準(zhǔn)確率在81.00%～97.14%，相比于MSCT診斷N分期的準(zhǔn)確率而言，其對于M分期評估的準(zhǔn)確性較高[17,22,32,33,35]。有文獻報道，在美國，術(shù)前行MSCT掃描主要用于判定是否存在遠處器官的轉(zhuǎn)移，即M1期，而不是常規(guī)用于判定T和N分期[36]。以上結(jié)果均表明MSCT對于胃癌M分期的判定具有極高的價值。

但是，MSCT判斷胃癌M分期依然存在局限性，其難點在于對微小轉(zhuǎn)移灶和腹膜上的轉(zhuǎn)移灶的判斷，因為在CT圖像上難以準(zhǔn)確鑒別，需要增強掃描調(diào)整強化程度。此外，MSCT對于診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的M1期的準(zhǔn)確率較低，可能與網(wǎng)膜或腹膜轉(zhuǎn)移主要為小結(jié)節(jié)容易漏診有關(guān)。對于胃癌腹膜轉(zhuǎn)移灶較小難以診出的問題，魯福文等[37]建議對于確實未發(fā)現(xiàn)病灶，但出現(xiàn)中至大量頑固性腹水，排除門脈高壓等因素后應(yīng)考慮胃癌腹膜種植轉(zhuǎn)移的可能。

6 后處理在胃癌分期中的作用

MSCT對胃癌進行術(shù)前分期診斷所采用的后處理技術(shù)主要包括仿真內(nèi)鏡、多平面重建技術(shù)(multi-planar reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximal intensity projection，MIP)。其仿真內(nèi)鏡圖像可以清晰顯示出腫瘤在腔內(nèi)的大小、形態(tài)及表面情況，立體直觀地看到病灶及其與胃腔及周圍組織結(jié)構(gòu)的空間位置關(guān)系[38]。另外，仿真內(nèi)鏡在胃腔內(nèi)無“盲點”，可以提供比傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查更廣闊的視野[39]。MPR技術(shù)可獲得任意角度多層面清晰圖像，可進一步明確胃壁增厚程度、病灶胃腔內(nèi)隆起及胃周圍血管的狀況，顯示信息更為豐富。對于進展期胃癌根治術(shù)，清掃沿著胃周圍血管分布的第2站淋巴結(jié)，較D1清掃患者的預(yù)后更佳。王杰夫等[40]的研究表明，MPR可清晰地顯示胃周血管的解剖位置和變異情況，為胃癌根治術(shù)相關(guān)淋巴結(jié)的清掃提供指引，減少術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此外，MSCT結(jié)合MPR能較為準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的遠處轉(zhuǎn)移情況，包括肝轉(zhuǎn)移、腹腔種植轉(zhuǎn)移、網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移等，為晚期胃癌M分期的判定提供了可靠的依據(jù)[41]。MIP是通過容積組織或物體中每個象素的最大強度值進行投影，因為其反映的是組織密度間的差異，所以對比度很高，能夠顯示胃內(nèi)血管次級分支，可以比較清晰地顯示胃的腫瘤血供[42]。

綜上所述，MSCT已成為目前胃癌術(shù)前分期最為常用的診斷方法之一，可以觀察原發(fā)灶及周圍組織的情況，同時也可以準(zhǔn)確了解淋巴結(jié)及遠處組織器官的轉(zhuǎn)移情況，在胃癌TNM分期中具有較高的應(yīng)用價值。隨著MSCT和后處理技術(shù)的進一步發(fā)展，MSCT對胃癌的術(shù)前診斷將會更加準(zhǔn)確，對于合理治療方案的制定以及預(yù)后評估都具有重要的指導(dǎo)意義。