擴張器皮瓣在面部大面積美學修復中的應用

劉冰，董琪，姜南，徐揚陽，郝媛媛，王月，張瑜，呂鑫，王廷金

(1.鄭州大學第五附屬醫(yī)院 整形科，河南 鄭州 450000；2.鄭州人民醫(yī)院 整形科，河南 鄭州 450000)

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，人們對面部美容需求提高，不管是面部的大面積胎記、黑毛痣，還是燒傷后瘢痕攣縮等疾病，都對整形外科醫(yī)生的修復水平提出更高要求。這些疾病可以通過病變切除后游離皮膚移植、拉攏縫合等相對便捷方式修復，但同時也容易遺留口眼歪斜、瘢痕攣縮、皮膚顏色質(zhì)地異常等問題，依然影響術后面部形態(tài)或功能，與美學修復要求相差甚遠。皮膚軟組織擴張術通過擴張缺損周圍質(zhì)地相近皮膚組織修復缺損，能達到相對理想效果，其應用也較為普及和廣泛，但面部缺損的擴張皮瓣修復依然存在皮瓣攣縮、利用不充分、擴張量不足、切口過大等不理想結(jié)果，不能兼顧面部美學亞單元的修復，美學效果有待進一步提高。本文旨在探討通過兼顧面部美學亞單元，采用擴張器皮瓣進行顏面部大面積美學修復的方法及優(yōu)勢。本研究團隊自2019年1月至2020年1月依照美學理念對11例面部大面積皮膚缺損患者采用擴張器皮瓣進行修復，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2020年1月鄭州大學第五附屬醫(yī)院整形科收治的9例、鄭州人民醫(yī)院整形科收治的2例面部大面積皮膚缺損患者作為研究對象，11例患者其中男7例，女4例，年齡17～36歲，平均(26.6±5.6)歲，有6例瘢痕攣縮，3例面部胎記，2例眼瞼分裂痣，缺損面積4 cm×6 cm～12 cm×16 cm。本研究經(jīng)過鄭州大學第五附屬醫(yī)院和鄭州人民醫(yī)院倫理委員會審查和批準，在充分告知患者本研究相關內(nèi)容、風險及注意事項后，由患者簽署知情同意書和肖像權使用協(xié)議書。

1.2 手術方法手術分兩期進行，采用全身麻醉或局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜麻醉。Ⅰ期根據(jù)病變位置及范圍，將合適容積的擴張器埋置在臨近部位正常皮膚，額部于淺筋膜層、面部于SMAS筋膜淺層分離，頸部在頸闊肌淺層或頸闊肌深層分離。切口設計原則為優(yōu)先選擇發(fā)際線、下頜內(nèi)側(cè)緣等隱蔽部位，瘢痕及胎記沿病變組織邊緣設計，眼瞼分裂痣距離痣邊緣1 mm處設計，剝離范圍多出擴張器大小1 cm左右，剝離腔隙充分止血，術前檢查擴張器完整，術中即可注入擴張器容量10%的生理鹽水，向病變部位剝離注射壺竇道，將注射壺內(nèi)置或外置，放置引流管，術后適當加壓包扎，3～7 d拔出引流管，7～14 d拆線。切口完全愈合后開始注水，間隔3～7 d，每次注水量為擴張器總量的10%～15%，達到預定注水量后停止注水并維持擴張4周左右。Ⅱ期術前設計擴張皮瓣轉(zhuǎn)移方式及切口，一般采取全身麻醉，沿埋置擴張器切口切開皮膚，采用滑行推進及旋轉(zhuǎn)皮瓣方式覆蓋缺損，滑行推進方式保留適當寬度皮瓣蒂部，在蒂部兩端設計“Z”改型切口，使皮瓣充分伸展利用，旋轉(zhuǎn)皮瓣蒂部，根據(jù)所需修復區(qū)域大小及距離，設計局部或血管蒂皮瓣，根據(jù)所切取皮瓣覆蓋范圍切除病變區(qū)域；于皮瓣內(nèi)側(cè)囊壁上手術刀淺劃“井”刀口適當松解，然后低位放置引流條，覆蓋創(chuàng)面并減張縫合切口，適度加壓包扎，嚴密觀察皮瓣血運及靜脈回流情況，視引流量3 d左右拔出引流條，7～10 d拆線。若有存在跨正常皮膚修復的血管蒂皮瓣需擇期行皮瓣斷蒂術。

2 結(jié)果

11例患者中，每例放置1～3個腎形皮膚擴張器，容量70～120 mL，共放置19個擴張器，注水間隔3～7 d，擴張時間為3～4個月。1例擴張器囊腔積血后并發(fā)感染，經(jīng)手術切開引流，給予囊腔充分抗生素沖洗，并將注水壺外置，切口逐漸愈合且后期擴張順利。Ⅱ期手術有3例擴張器皮瓣遠端出現(xiàn)水皰或表皮層皮膚壞死，通過后期換藥均逐漸愈合，未影響最終修復效果；1例患者擴張皮瓣不足，部分創(chuàng)面使用全厚皮修復。最終11例患者皮瓣均成活，隨訪6～12個月，無“貓耳”畸形、眼瞼外翻、嚴重唇鼻歪斜及切口瘢痕攣縮，皮瓣無明顯回縮，修復后形態(tài)、色澤、質(zhì)地、高度與周圍皮膚一致，對切口采用溫哥華瘢痕量表評估，評分<3分，符合面部美學修復理念，達到良好的美學修復效果，患者滿意度均良好。

3 典型病例

男性患者，35歲，于2019年5月因“面部深紅色胎記35 a”為主訴入院，診斷為面部胎記。分別于額中部及右側(cè)下頜部埋置100 mL及150 mL腎形擴張器(圖1A、1B)。術中即刻注水10 mL及15 mL，術后7 d拆線后繼續(xù)注水擴張，間隔3～7 d，每次注水量視皮瓣皮膚情況分別為10 mL及15 mL左右，擴張3個月，分別擴張至150 mL及220 mL后停止注水并持續(xù)擴張1個月(圖1C、1D)，Ⅱ期在全身麻醉下行擴張器取出，右側(cè)下頜部皮瓣直接推進覆蓋右側(cè)顴部、頰部、人中區(qū)域，邊緣避免直線切口，根據(jù)皮瓣覆蓋范圍使用亞甲藍注射液標記切除范圍及切口；額部皮瓣于右眉上方預留覆蓋額部擴張部位組織量，右側(cè)與下頜部擴張皮瓣共同覆蓋右側(cè)顳部缺損，長度與下頜部擴張皮瓣相連，并按長寬比2∶1在右側(cè)發(fā)際線設計蒂部，左側(cè)與下頜部擴張皮瓣共同覆蓋右側(cè)頰部缺損，以左側(cè)滑車動脈為蒂部，距右側(cè)頰部切口距離為長度設計滑車動脈蒂皮瓣，并按設計分割額部皮瓣，并根據(jù)皮瓣覆蓋范圍沿深筋膜及SMAS筋膜以淺切除胎記，拉攏皮瓣縫合(圖1E、1F)；術后3周行斷蒂手術并利用皮瓣蒂部修復鼻背部胎記，同時行右側(cè)鼻面溝、鼻唇溝成形，左側(cè)眉頭“Z”改型，利用腹股溝全厚皮修復剩余胎記創(chuàng)面，術后2個月隨訪效果滿意(圖1G、1H)。

A為術前正位；B為術前側(cè)位；C為擴張后正位；D為擴張后側(cè)位；E為Ⅱ期術后正位；F為Ⅱ期術后側(cè)位；G為術后2個月正位；H為術后2個月側(cè)位

4 討論

面部大面積美學修復多見于病損面積大的疾病，先天性因素主要包括血管畸形、神經(jīng)纖維瘤、色素痣、疣狀痣和太田痣等[1]，后天性因素主要為燒傷后大面積瘢痕攣縮畸形及文身，特點是修復復雜，涉及多個面部美學亞單位。經(jīng)典修復方法包括大張皮片移植[2]及游離皮瓣移植[3-4]，前者手術相對簡單，但術后容易并發(fā)植皮攣縮、皮膚顏色質(zhì)地，與周圍組織相差甚遠，表情僵硬，后者應用靈活多變，但技術要求高，難以推廣，且術后常伴有皮瓣臃腫、供區(qū)損傷。而面部美學修復包括良好的形態(tài)及功能恢復[5]，因此，兩者都難以達到理想的美學修復的要求。皮膚軟組織擴張器是整形美容外科修復大面積皮膚缺損的有效治療手段之一[6]，效果較確切，易被患者接受，擴張組織與周圍組織質(zhì)地顏色接近，容易取得更好修復效果，但若要取得更理想的美學修復效果，還需充分考慮面部的美學亞單元，做好術前設計。

本研究患者Ⅰ期手術即根據(jù)病變區(qū)域所在面部美容亞單位制定修復計劃。傳統(tǒng)的面部分區(qū)包括額部、顳區(qū)、眉(弓)區(qū)、眉間部、鼻部、上唇、下唇、頦部、顴頰部、頰部。根據(jù)所在亞單元內(nèi)的缺損形狀埋置擴張器，切口設計盡量隱蔽或使用Ⅱ期病變的手術切口，切口長軸與缺損的長軸平行，擴張皮瓣面積依據(jù)缺損面積，依照1 cm2注水3～5 mL生理鹽水比例，適當多出10%左右的擴張量，使Ⅱ期手術皮瓣的修復設計具有可選擇性，有效避免皮瓣組織量不足、攣縮等導致的眼、鼻、唇歪斜畸形。

Ⅱ期手術皮瓣設計應注意以下幾方面：(1)優(yōu)先直接滑行推進覆蓋創(chuàng)面，盡可能多覆蓋埋置擴張器時對應的面部亞單元；(2)擴張囊不必剝除，適當行“井”字形松解，必要時在其反折處進行切開松解，以獲得最大覆蓋面積；(3)皮瓣的常見設計有點線法和拓印法，在遵循傳統(tǒng)長寬比例、血流方向原則下設計以缺損邊緣為一邊的“Z”字皮瓣法，此設計辦法優(yōu)先保證供瓣區(qū)優(yōu)先修復，既能使皮瓣充分舒展，得到充分利用，又能避免供瓣區(qū)、缺損區(qū)的直線瘢痕；(4)面部的美學修復優(yōu)先保證形態(tài)及功能，因此，在供區(qū)覆蓋后再根據(jù)多余擴張皮瓣大小修復病變范圍，尤其針對大面積病變往往難以一次性修復，一旦先去除病變組織，創(chuàng)面裸露，皮瓣不足，必然打斷修復計劃，影響整體修復效果；(5)皮瓣遠端縫合后適當觀察血運，若出現(xiàn)蒼白則直接將此區(qū)域皮瓣修剪成全厚皮行局部移植并打包加壓，以期成活，充分利用組織。

盡管皮膚擴張器技術已推廣應用多年，各位前輩在預防感染及術中細節(jié)方面總結(jié)了豐富的經(jīng)驗，例如切開及剝離方式的注意、避免使用腎上腺素鹽水紗布覆蓋、避免擴張器成角、充分止血、擴張液采用抗生素溶液、注射壺放置位置等，但即便如此仍不能保證100%成功率。本研究患者有1例擴張器囊腔積血后并發(fā)感染，經(jīng)二次手術重新打開囊腔，止血、沖洗、引流后切口才終于愈合。因此，把握好擴張器應用的適應證，才能更容易取得良好的溝通效果，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

綜上，應用擴張器皮瓣修復面部大面積缺損，為達到更好的美學效果，應按照面部美學亞單元設計，Ⅰ期手術即合理設計擴張器埋置部位、大小、切口等，Ⅱ期合理設計皮瓣分割、轉(zhuǎn)移方式等，做到皮瓣充分利用，形態(tài)自然，皮膚色澤接近，切口隱蔽、無張力，面部亞單位形態(tài)及功能都得到更好恢復，此種應用方法臨床效果更好，患者更為滿意，符合美學修復理念，值得臨床推廣。