先天二葉式主動脈瓣畸形臨床及超聲心動圖特征分析

汪詠蒔， 劉宏宇， 孔德紅， 董麗莉， 潘翠珍， 舒先紅*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟超聲診斷科，上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院，上海 200032

先天二葉式主動脈瓣畸形(BAV)是最常見的成人先天性心臟病，系主動脈瓣發(fā)育異常導(dǎo)致相鄰2個(gè)半月瓣完全融合形成融合瓣所致?；颊吲R床表現(xiàn)種類多樣，以主動脈瓣病變和大血管病變最常見，前者可導(dǎo)致左心室重構(gòu)和心功能不全，后者表現(xiàn)為主動脈瘤甚至急性主動脈夾層，嚴(yán)重威脅患者的生命[1-3]。然而，目前對其主動脈瓣和大血管病變的認(rèn)識主要基于歐美流行病學(xué)數(shù)據(jù)。中國BAV患者存在不同于歐美人群的形態(tài)學(xué)特征，進(jìn)一步闡明其差異對于中國患者的治療和隨訪方案的制訂可發(fā)揮指導(dǎo)作用[4-6]。為此，本研究對復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2012年1月至2015年12月經(jīng)超聲心動圖確診為BAV患者的臨床和影像學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2015年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)超聲心動圖檢查明確診斷為BAV的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動圖明確診斷的BAV患者；(2)年齡15歲以上；(3)性別不限；(4)均有心血管疾病相關(guān)表現(xiàn)；(5)接受心臟瓣膜病、先天性心臟病、冠心病、心律失常、高血壓心臟病、心功能衰竭、心肌病、心臟占位、主動脈疾病、肺動脈高壓和心包疾病常規(guī)檢查；(6)非心臟手術(shù)術(shù)前評估；(7)抗腫瘤藥物心臟毒性監(jiān)測。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲心動圖無法明確診斷且未經(jīng)心臟外科手術(shù)證實(shí)的BAV疑似患者；(2)已行主動脈瓣置換手術(shù)，但缺少術(shù)前超聲心動圖診斷報(bào)告的患者。

1.2 觀察項(xiàng)目 對BAV患者的超聲心動圖資料進(jìn)行橫斷面研究。主要分析項(xiàng)目：(1)患者不同類型主動脈瓣功能異常、主動脈竇部及升主動脈擴(kuò)張程度隨年齡變化的趨勢；(2)不同類型主動脈瓣功能異常與主動脈竇部、升主動脈擴(kuò)張以及心臟重構(gòu)等定量參數(shù)的相關(guān)性；(3)患者主動脈竇部及升主動脈擴(kuò)張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1 患者總體情況 連續(xù)納入BAV患者2 781例，占2012年1月至2015年12月于我院行超聲心動圖檢查總?cè)藬?shù)的1.1%。其中，70.2%為男性，53.8%的患者主動脈瓣呈左右冠瓣融合型。60.4%的患者伴有中-重度主動脈瓣功能異常，其中以單純主動脈瓣狹窄最常見，占27.6%；其次為單純主動脈瓣反流，占24.5%；同時(shí)存在主動脈瓣狹窄和反流的混合性雙病變患者占8.3%。54.2%的患者合并升主動脈擴(kuò)張，19.7%合并主動脈竇部擴(kuò)張。A型主動脈夾層21例，平均年齡48歲，71.4%為男性，左右冠瓣融合型占66.7%；主動脈縮窄17例，平均年齡42歲，70.6%為男性，左右冠瓣融合型占88.2%。此外，6.3%的患者合并中-重度二尖瓣反流，3.1%發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。

2.2 不同類型主動脈瓣功能異常及合并癥的檢出率 結(jié)果(表1)顯示，隨著年齡增長，BAV患者單純主動脈瓣狹窄和混合性病變的檢出率逐步升高，而單純主動脈瓣反流檢出率遞減(P<0.000 1)。合并升主動脈擴(kuò)張和二尖瓣反流的檢出率亦隨年齡增長而升高(P<0.000 1)，而合并主動脈竇部擴(kuò)張的檢出率在各年齡組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.193)。

表1 各年齡組間先天二葉式主動脈瓣畸形(BAV)患者超聲心動圖特點(diǎn)比較 n(%)

結(jié)果(表2)顯示：BAV患者發(fā)生主動脈瓣功能異常的類型與患者的性別及主動脈瓣形態(tài)密切相關(guān)(P<0.000 1)。與無主動脈瓣功能異常的患者比較，存在主動脈瓣功能異常的BAV患者合并中-重度二尖瓣反流的檢出率明顯增高(P<0.01)；感染性心內(nèi)膜炎更多見于合并單純主動脈瓣反流和主動脈瓣混合性雙病變的BAV患者中(P<0.01)。

表2 先天二葉式主動脈瓣畸形患者主動脈瓣功能異常相關(guān)合并癥比較

2.3 危險(xiǎn)因素分析 主動脈瓣病變類型與主動脈竇部及升主動脈擴(kuò)張的程度存在相關(guān)性(表2)。logistic回歸分析(表3)表明：男性、左右冠瓣融合型、單純主動脈瓣反流為主動脈竇部擴(kuò)張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)，年齡、非左右冠瓣融合型、單純主動脈瓣狹窄和主動脈瓣混合性雙病變?yōu)樯鲃用}擴(kuò)張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。

表3 logistic回歸分析先天二葉式主動脈瓣畸形患者主動脈擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素

2.4 主動脈瓣功能異常與左心室重構(gòu)的關(guān)系 結(jié)果(表4)表明：左心室重構(gòu)的特征與主動脈瓣病變類型密切相關(guān)。單純主動脈瓣狹窄患者表現(xiàn)為左心室肥厚,左心室質(zhì)量大于無主動脈瓣功能異?；颊?P<0.01)，但左心室舒張末內(nèi)徑變化與無主動脈瓣功能異?；颊卟町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.07)；而單純主動脈瓣反流和混合性雙病變患者不僅存在左心室肥厚和擴(kuò)大(P<0.01)，且伴有左心室射血分?jǐn)?shù)降低(P<0.01)。

表4 先天二葉式主動脈瓣畸形患者主動脈瓣功能異常相關(guān)的心臟重構(gòu)參數(shù)比較?

3 討 論

本研究是一項(xiàng)單中心大樣本橫斷面研究，結(jié)果表明BAV作為最常見的成人先天性心臟病，在本中心檢出率高達(dá)1.1%，男女比例約為2∶1，這與歐美國家一項(xiàng)調(diào)查[1]相近。其中，超過50%的患者存在需手術(shù)干預(yù)的主動脈瓣功能異常或需密切隨訪的升主動脈擴(kuò)張，因此BAV已成為心胸外科重要的疾病負(fù)擔(dān)。

主動脈瓣是左心室通往主動脈的門戶，正常的主動脈瓣由3個(gè)半月瓣組成，當(dāng)相鄰2個(gè)半月瓣在發(fā)育過程中完全融合形成融合瓣且面積小于2個(gè)正常半月瓣的實(shí)際面積，即可診斷為BAV[7]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)[8-9]表明，BAV具有明確的遺傳傾向，其一級親屬的患病率為9%～15%。超聲心動圖是目前診斷BAV的首選方法，能清楚顯示主動脈瓣的形態(tài)，同時(shí)有助于對其常見合并癥如主動脈瓣功能異常、主動脈竇部及升主動脈擴(kuò)張、主動脈縮窄等進(jìn)行定量評估。

本研究顯示，BAV患者中單純主動脈瓣狹窄和同時(shí)存在主動脈瓣狹窄和反流的混合性雙病變的檢出率隨年齡增長有顯著增加趨勢，65歲以后超過40%的患者進(jìn)展為中度以上主動脈瓣狹窄。然而，目前針對主動脈瓣功能異常最主要的治療手段仍為開放性心臟外科手術(shù)。對于老年患者，手術(shù)治療方法存在創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后恢復(fù)期長、并發(fā)癥多等諸多問題，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(TAVR)有望成為替代方案。近年來，國內(nèi)多個(gè)TAVR中心指出，國內(nèi)適合TAVR治療的主動脈瓣狹窄患者中BAV占比遠(yuǎn)高于歐美國家，但針對BAV的TAVR技術(shù)難度也高于正常三葉式主動脈瓣[10-12]。在人口老齡化環(huán)境下，如何優(yōu)化此類主動脈瓣單純狹窄和混合性雙病變的手術(shù)治療方式成為今后亟待解決的臨床問題。此外，本研究中，單純主動脈瓣反流在BAV患者中的檢出率隨年齡增長遞減，73.2%的患者為左右冠瓣融合型且多伴有主動脈竇部擴(kuò)張，說明15歲以上各個(gè)年齡段BAV患者都可能發(fā)生主動脈瓣功能異常，需要定期隨訪各項(xiàng)超聲心動圖指標(biāo)，適時(shí)干預(yù)，以減少感染性心內(nèi)膜炎和左心室病理性重構(gòu)的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。

BAV患者主動脈病變的治療上存在爭議。薈萃分析[13]發(fā)現(xiàn)，單純置換病變的主動脈瓣對升主動脈再擴(kuò)張的預(yù)防效果具有異質(zhì)性，目前臨床上迫切需要一種統(tǒng)一的分型方法來判斷最佳的主動脈干預(yù)時(shí)機(jī)[14-16]。本研究中，BAV患者45歲以后升主動脈擴(kuò)張的檢出率超過50%，其危險(xiǎn)因素主要包括年齡增長、單純主動脈瓣狹窄和主動脈瓣混合性雙病變；而主動脈竇部擴(kuò)張?jiān)诟髂挲g組的檢出率始終約20%，男性、左右冠瓣融合型和單純主動脈瓣反流是主動脈竇部擴(kuò)張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這種主動脈病變表型上的顯著差異提示，遺傳因素和血流動力學(xué)因素之間可能存在復(fù)雜的相互作用，這也為深入研究BAV主動脈病變的發(fā)病機(jī)制和治療策略提供了重要的切入點(diǎn)[17]。

綜上所述，BAV是成人主動脈瓣疾病的常見病因，臨床表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性，青壯年患者中主動脈瓣反流和主動脈竇部擴(kuò)張相對較多，而中老年患者中主動脈瓣狹窄和升主動脈擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。超聲心動圖有助于對患者表型差異進(jìn)行評價(jià)，從而指導(dǎo)治療方案和新技術(shù)適應(yīng)證的選擇。