新鮮標本的下脛腓聯(lián)合韌帶解剖特點及臨床意義

沈國棟 楊康勇 賴志斌 張 磊

（1 佛山市中醫(yī)院骨八科，佛山 528000；2 西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，瀘州 646600；3 南方醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，人體解剖學(xué)重點學(xué)科，廣州 510000）

脛腓下聯(lián)合是穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，通常由脛腓骨遠端和下脛腓聯(lián)合韌帶構(gòu)成。下脛腓聯(lián)合韌帶可分為下脛腓前韌帶（anterior inferior tibiofibular ligament，AITFL）、下 脛 腓 韌 帶（posterior inferior tibiofibular ligament，PITFL）、下脛腓橫韌帶（inferior transverse ligament，ITL）和骨間韌帶（interosseous ligament，IOL），通過脛腓骨下端的前、后方與脛腓骨相連接，加深踝穴的前方和后方，增強踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、傳遞負荷[1-3]。踝關(guān)節(jié)損傷對下脛腓聯(lián)合韌帶的穩(wěn)定性存在著重要影響，踝關(guān)節(jié)骨折AO 分型中B2型及C型，Lauge-Hansen 分型的旋前外旋型Ⅱ到Ⅳ度、旋前外展型Ⅱ到Ⅲ度和旋后外旋型Ⅰ到Ⅳ度的踝關(guān)節(jié)骨折中均會造成下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，且文獻報道[4]，踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位術(shù)后引發(fā)的下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良率高達52%，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性疼痛和功能恢復(fù)較差。因此通過手術(shù)治療使下脛腓聯(lián)合韌帶恢復(fù)其穩(wěn)定性，達到良好的準確復(fù)位是手術(shù)關(guān)鍵所在[5]。本研究通過對下脛腓聯(lián)合韌帶新鮮標本的精細解剖和測量，力圖接近正常人體情況，為診斷下脛腓聯(lián)合韌帶損傷提供解剖依據(jù)，并根據(jù)下脛腓聯(lián)合韌帶的解剖特點分析下脛腓聯(lián)合韌帶對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用及其對踝關(guān)節(jié)手術(shù)、韌帶修復(fù)重建的指導(dǎo)意義。

1 材料和方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：正常解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的下脛腓聯(lián)合標本。

排除標準：無踝關(guān)節(jié)骨折病史及手術(shù)史；無相關(guān)下脛腓聯(lián)合損傷病史；無踝關(guān)節(jié)明顯發(fā)育畸形。

1.2 一般資料

選取南方醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室48例新鮮下脛腓聯(lián)合標本（22例女性，26例男性），平均年齡（46.25±8.02）歲。

1.3 實驗器材

游標角度尺（量程320°，精度1°，昆山哈一工五金機電有限公司）、游標卡尺（精度0.02 mm，上海九量五金工具有限公司）、手術(shù)相關(guān)器械等。

1.4 實驗方法

標本于外踝尖上40 cm 截取，仔細解剖每具標本，依次去除皮膚及相關(guān)組織、淺深筋膜和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，暴露下脛腓聯(lián)合復(fù)合體，切斷肌腱去除小腿肌，剝離下脛腓聯(lián)合表面附著的組織膜，分離出下脛腓聯(lián)合前、后、橫韌帶，注意保留不影響下脛腓韌帶的組織，以防止對實驗結(jié)果產(chǎn)生影響，造成較大誤差。利用游標卡尺分別測量下脛腓聯(lián)合各韌帶的近端長度、遠端長度和寬度，并且用角度尺分別測量各韌帶與冠狀面和水平面的夾角度數(shù)，記錄數(shù)據(jù)，由2個調(diào)查員各自測量1次，記錄平均值。

1.5 解剖學(xué)定位

下脛腓前韌帶（AITFL）：連接遠端脛、腓骨前結(jié)節(jié)，由脛骨近端內(nèi)側(cè)走行向腓骨遠端外側(cè)，中間厚，四周薄，通常為3 束韌帶融合而成（圖1A）。

下脛腓后韌帶（PITFL）：連接遠端脛、腓骨后結(jié)節(jié)，由脛骨近端內(nèi)側(cè)走行向腓骨遠端外側(cè)（脛骨止點寬，腓骨止點窄），厚薄相對較均勻，而下緣增粗，相對于前韌帶結(jié)構(gòu)更緊湊和堅韌（圖1B）。

下脛腓橫韌帶（ITL）：起自腓骨下脛腓關(guān)節(jié)面最下緣，止于脛骨遠端背側(cè)邊緣，部分可達內(nèi)踝，走行較水平，位于下脛腓后韌帶前方，形態(tài)寬厚，近脛骨端與部分后距腓韌帶纖維聯(lián)合組成踝間后韌帶（圖1B）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

所有資料采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，并對下脛腓聯(lián)合間男性和女性的差別應(yīng)用單因素方差分析進行統(tǒng)計，用Kolmogorov-Smirnov 檢驗以確定正態(tài)分布。檢驗水準雙側(cè)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對左右、男女的下脛腓聯(lián)合前、后、橫韌帶的解剖學(xué)數(shù)據(jù)進行對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

3 討論

下脛腓聯(lián)合韌帶是由AITFL、PITFL、ITL 和IOL 連接而成的精細結(jié)構(gòu)[6]，不僅起到脛腓骨之間的聯(lián)合作用，也使得脛、腓骨與踝關(guān)節(jié)形成一種穩(wěn)定的運動關(guān)系，在中立位、背屈、足底屈、內(nèi)翻和外翻等5 種不同的踝關(guān)節(jié)位置中承載著軸向和旋轉(zhuǎn)的力[7-9]。在近年對下脛腓聯(lián)合的研究中，5%～10%的踝關(guān)節(jié)扭傷和11%～20%的需進行手術(shù)的踝關(guān)節(jié)骨折與下脛腓聯(lián)合損傷有關(guān)[10-11]。下脛腓聯(lián)合損傷后對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性影響極大，因此術(shù)中對其修復(fù)極其重要。有研究表明，當(dāng)下脛腓聯(lián)合損傷后，準確復(fù)位骨折部位以及相關(guān)韌帶，患者預(yù)后最佳[12]。當(dāng)畸形復(fù)位后，可能導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)之間關(guān)節(jié)面壓力增加，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，預(yù)后不佳[13-14]。在Sagi 等[15]的前瞻性研究表明，下脛腓聯(lián)合損傷后因?qū)ζ鋸?fù)位不良，導(dǎo)致術(shù)后預(yù)后較差。這提示了解下脛腓聯(lián)合解剖結(jié)構(gòu)的重要性。雖然螺釘固定術(shù)一直廣泛被認為是治療下脛腓聯(lián)合損傷后手術(shù)治療的金標準，近年來，隨著對下脛腓聯(lián)合的深入研究，認為彈性固定更符合下脛腓聯(lián)合韌帶的微動生理學(xué)特點，更能為下脛腓聯(lián)合損傷后愈合提供穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境[16]。因此掌握下脛腓聯(lián)合韌帶的空間相對位置，可深入研究其生物力學(xué)從而為術(shù)前制定方案提供參考。因此，本研究基于新鮮標本對下脛腓聯(lián)合的相關(guān)韌帶進行解剖并測量相關(guān)數(shù)據(jù)，以期對治療下脛腓聯(lián)合損傷的手術(shù)方案提供解剖學(xué)資料。

圖1 新鮮標本下脛腓聯(lián)合前面（A）、后面觀（B）

表1 下脛腓聯(lián)合前、后、橫韌帶的解剖學(xué)測量參數(shù)對比（±s）

表1 下脛腓聯(lián)合前、后、橫韌帶的解剖學(xué)測量參數(shù)對比（±s）

項目 近端長度（mm）遠端長度（mm）平均寬度（mm）與水平面成角（°）與冠狀面成角（°）下脛腓聯(lián)合前韌帶 左側(cè) 8.51±0.69 18.95±1.29 15.75±1.21 42.08±3.80 20.17±3.94右側(cè) 8.50±0.72 19.10±1.44 16.20±1.11 42.46±3.09 20.83±5.41男性 8.51±0.69 18.95±1.29 15.75±1.22 42.08±3.80 20.17±3.94女性 8.50±0.72 19.10±1.43 16.20±1.11 42.46±3.09 20.83±5.41合計 8.51±0.70 19.03±1.35 15.98±1.17 42.27±3.43 20.50±4.69下脛腓聯(lián)合后韌帶 左側(cè) 9.21±0.58 16.72±1.47 14.38±0.90 40.46±2.96 13.54±1.84右側(cè) 9.42±0.65 17.13±2.02 14.35±0.87 41.46±3.34 12.67±2.08男性 9.21±0.58 16.72±0.47 14.38±0.90 40.46±2.96 13.54±1.84女性 9.43±0.65 17.13±2.02 14.35±0.87 41.46±3.34 12.67±2.08合計 9.32±0.62 16.92±1.76 14.36±0.88 40.96±3.16 13.10±1.99下脛腓聯(lián)合后下橫韌帶 左側(cè) 17.82±2.31 21.89±2.35 4.58±0.17 32.75±3.65 13.21±1.64右側(cè) 19.10±2.53 21.85±2.74 4.54±0.18 32.46±3.73 13.75±1.54男性 17.82±2.31 21.89±2.35 4.58±0.17 32.75±3.65 13.21±1.64女性 19.10±2.53 21.85±2.74 4.54±0.18 32.46±0.73 13.75±1.54合計 18.46±2.48 21.87±2.52 4.56±0.17 30.60±3.65 13.48±1.60

本研究結(jié)果與Ebraheim[6]結(jié)果相關(guān)性較高，下脛腓聯(lián)合韌帶的解剖結(jié)構(gòu)參考價值較高。下脛腓聯(lián)合韌帶作用主要是抑制腓骨運動，而AITFL、PITFL、ITL 和IOL 對腓骨后移的整體抵抗力達90% 以上，是下脛腓聯(lián)合的主要韌帶結(jié)構(gòu)，并且在生物力學(xué)研究中，不同韌帶又對踝關(guān)節(jié)給予不同程度的穩(wěn)定性，AITFL 給予35%，PITFL 以及ITL 給予55%，IOL 給予22%的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[17-21]。Bartonice 等[22]研究表明，PITFL 寬 度 較AITFL寬，強度更強從而更有利于踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。在本研究中AITFL 與冠狀面成角（20.50±4.69）°，與水平面成角（42.27±3.43）°，因此當(dāng)踝關(guān)節(jié)外旋時，可能因其較大的傾斜角度使得踝關(guān)節(jié)有更大的空間，從而避免了踝關(guān)節(jié)以及下脛腓聯(lián)合的損傷。PITFL 和ITL 與冠狀面成角分別為（13.10±1.99）°、（13.48±1.60）°，因其所成角度較小，即傾斜角度較小，有限的空間可能使得踝關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定。本研究結(jié)果認為，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性可能是由于聯(lián)合各韌帶解剖結(jié)構(gòu)和空間相對位置的結(jié)合所給予的。有研究表明[10]，螺釘固定作為踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷后手術(shù)治療的金標準，其最佳固定裝置是沿著冠狀面30°固定。本研究結(jié)果表明，AITFL 與冠狀面成角（20.50±4.69）°，PITFL 與冠狀面成角（13.10±1.99）°，ITL 與冠狀面成角（13.48±1.60）°，當(dāng)要修復(fù)下脛腓聯(lián)合韌帶時，外科醫(yī)生可根據(jù)各韌帶的空間相對位置，制定更加具體的手術(shù)方案。若下脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)位不佳可能會導(dǎo)致預(yù)后不良以及慢性疼痛，因此了解下脛腓聯(lián)合韌帶的相關(guān)解剖學(xué)資料尤為重要，可幫助外科醫(yī)生更好地制定手術(shù)方案，改善手術(shù)預(yù)后。

在本次研究中，仍存在一些不足。本次研究缺乏大樣本的數(shù)據(jù)研究，存在局限性；不同年齡的標本可能存在生理性差異；游標角度尺及游標卡尺進行數(shù)據(jù)測量時可能存在一定誤差。

綜上所述，下脛腓聯(lián)合韌帶的損傷會造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，且基于生理結(jié)構(gòu)的特異性，不同結(jié)構(gòu)對于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性意義不同，所以，通過對新鮮標本下脛腓聯(lián)合韌帶解剖結(jié)構(gòu)的研究，了解下脛腓聯(lián)合韌帶各解剖結(jié)構(gòu)及其特點，有助于指導(dǎo)下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的修復(fù)和重建，幫助外科醫(yī)生制定手術(shù)方案，改善預(yù)后。