臨床藥學(xué)專業(yè)臨床藥物治療學(xué)實驗教學(xué)的探討 *

白麗娟，孫文娟，鄭 航，蔣文高，袁擁華

(重慶醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，重慶 400016)

臨床藥物治療學(xué)是幫助學(xué)生了解如何合理用藥，為其將來進(jìn)行臨床藥學(xué)服務(wù)打下堅實基礎(chǔ)的實踐性學(xué)科。然而隨著醫(yī)患關(guān)系的緊張和患者維權(quán)意識的提高，藥學(xué)實踐資源相對匱乏，學(xué)生與患者在交流過程中稍有不慎就可能引起醫(yī)患矛盾，這限制了臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床實踐的開展[1]。

模擬教育和標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)是近年來醫(yī)學(xué)教育和臨床實踐的研究熱點，兩者結(jié)合可以培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維，提高他們解決臨床實際問題的能力[2-3]。我們嘗試將模擬教育和SP引入臨床藥物治療學(xué)的授課中，教學(xué)中采用SP進(jìn)行情景模擬訓(xùn)練，對學(xué)生進(jìn)行溝通技能和臨床藥物治療學(xué)實踐操作技能培訓(xùn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 將本校120名臨床藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生隨機(jī)分為2組，每組60名。單數(shù)組采用模擬教育結(jié)合SP教學(xué)法進(jìn)行授課，偶數(shù)組采用傳統(tǒng)的理論教學(xué)法授課。

1．2方法

1.2.1參與人員及課前準(zhǔn)備 課程中記錄學(xué)生的出勤情況。授課教師為具備5年以上工作及教學(xué)經(jīng)驗的臨床藥師或臨床專家。SP來自本校醫(yī)學(xué)生志愿者，應(yīng)選擇守時、忠實于模擬案例的志愿者。由本校資深臨床教師及臨床專家設(shè)計本課程所需的案例，對SP進(jìn)行正規(guī)的專業(yè)化培訓(xùn)，確保SP的質(zhì)量。案例應(yīng)具備針對性，符合臨床藥物治療學(xué)教學(xué)大綱，難易適中、治療過程適宜(8～15 d)、藥品使用數(shù)量適宜(4～10種)。上課前1周，授課教師提前給學(xué)生發(fā)放講義讓其查閱相關(guān)資料進(jìn)行自學(xué)。由學(xué)生扮演藥師進(jìn)行一系列模擬情景訓(xùn)練。

1．2.2課程設(shè)置 設(shè)計了9次課程，每次課程3個學(xué)時。課程內(nèi)容涉及溝通技巧、用藥咨詢和用藥教育、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價、不良反應(yīng)評價及處理、特殊人群用藥選擇、慢性病管理(高血壓、糖尿病)、非理性患者及家屬溝通、不合理處方處理等問題。教學(xué)中采用SP進(jìn)行情景模擬訓(xùn)練，對臨床藥學(xué)本科生進(jìn)行溝通技能和臨床藥物治療學(xué)實踐操作技能培訓(xùn)。(1)課程一：門診藥房窗口咨詢。確定SP的基本信息(包括性別、年齡、病史、過敏史、診斷和處方)和模擬病種，對SP進(jìn)行培訓(xùn)確定臺詞，準(zhǔn)備門診病歷。SP攜帶門診病歷和藥品到門診藥房進(jìn)行咨詢，藥師當(dāng)場回答SP的問題，對其進(jìn)行用藥教育。SP及教師根據(jù)咨詢情況進(jìn)行評分和點評。(2)課程二：不合理處方的修改。確定SP的基本信息(包括性別、年齡、病史、過敏史、診斷、與診斷相關(guān)的主要陽性體征、實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果、體格檢查結(jié)果)和模擬病種，對SP進(jìn)行培訓(xùn)確定臺詞，準(zhǔn)備處方。SP攜帶醫(yī)囑到門診藥房取藥，藥師發(fā)現(xiàn)處方存在不合理的地方，告知患者不能發(fā)藥，并與醫(yī)生溝通對處方進(jìn)行修改。SP、醫(yī)生及教師根據(jù)咨詢情況進(jìn)行評分和點評。(3)課程三：困難患者藥品選擇。確定SP的基本信息(包括性別、年齡、病史、過敏史、診斷、與診斷相關(guān)的主要陽性體征、實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果、體格檢查結(jié)果)和模擬病種，由SP扮演家庭困難患者。藥師根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和患者情況，與醫(yī)生及患者溝通，選擇安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療藥品。SP、醫(yī)生及教師根據(jù)咨詢情況進(jìn)行評分和點評。(4)課程四：不良反應(yīng)評價及處理。確定SP的基本信息(包括性別、年齡、病史、過敏史、診斷、與診斷相關(guān)的主要陽性體征、實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果、體格檢查結(jié)果)、模擬病種及使用藥品，對SP進(jìn)行培訓(xùn)確定臺詞。藥師觀察患者癥狀體征、詢問患者用藥情況，根據(jù)說明書和循證藥學(xué)等證據(jù)確定患者是否發(fā)生不良反應(yīng)并判斷是由何種藥物引起，同時對不良反應(yīng)進(jìn)行處理。SP及教師根據(jù)咨詢情況進(jìn)行評分和點評。(5)課程五：特殊人群用藥選擇。確定SP的基本信息(包括性別、年齡、病史、過敏史、診斷、與診斷相關(guān)的主要陽性體征、實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果、體格檢查結(jié)果)和模擬病種。由SP扮演肝功能不全、腎功能不全、妊娠婦女及老年患者。藥師通過判斷SP的肝功能和腎功能損害的嚴(yán)重程度、妊娠分期和老年患者的身體狀況等，根據(jù)說明書、循證藥學(xué)等證據(jù)選擇合理的藥品。SP及教師根據(jù)咨詢情況進(jìn)行評分和點評。(6)課程六：慢性病管理(高血壓、糖尿病)。確定SP的基本信息(包括性別、年齡、病史、過敏史、診斷、與診斷相關(guān)的主要陽性體征、實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果、體格檢查結(jié)果)和模擬病種。由SP扮演高血壓和糖尿病患者。SP詢問藥師高血壓和糖尿病的生活干預(yù)方式及用藥注意事項，藥師根據(jù)患者的血壓和血糖狀況，現(xiàn)場回答相關(guān)問題，建立檔案對患者進(jìn)行慢性病管理及用藥教育。SP及教師根據(jù)咨詢情況進(jìn)行評分和點評。(7)課程七：非理性患者及家屬溝通。確定SP的基本信息(包括性別、年齡、病史、過敏史、診斷和用藥情況)和模擬病種，由不同SP扮演非理性患者及家屬。藥師與患者及家屬進(jìn)行溝通考察本科生的醫(yī)患溝通能力。SP及教師根據(jù)咨詢情況進(jìn)行評分和點評。(8)課程八、九：感染性疾病的抗菌藥物選擇。確定SP的基本信息(包括性別、年齡、病史、過敏史、診斷、與診斷相關(guān)的主要陽性體征、實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果)和模擬病種。由SP扮演社區(qū)獲得性及醫(yī)院獲得性肺炎患者，采用模擬技術(shù)模擬患者生理參數(shù)。藥師根據(jù)患者癥狀體征及病史，選擇抗菌藥物，采用模擬技術(shù)模擬患者用藥后的生理病理狀況，藥師根據(jù)患者生理病理及癥狀體征的改變，考慮是否更換抗菌藥物等。SP及教師根據(jù)咨詢情況進(jìn)行評分和點評。

每次課程安排2～4名SP，教學(xué)過程采用自由討論、模擬診療、師生互評、課堂總結(jié)等形式。診療過程由學(xué)生自行掌握進(jìn)度，必要時可暫停，讓教師予以一定指導(dǎo)。課程結(jié)束后，由教師和心理學(xué)專家進(jìn)行課程總結(jié)，糾正學(xué)生溝通行為及操作過程的不當(dāng)之處，總結(jié)不足。

1.2.3課程考核 2組均采用采用筆試和結(jié)構(gòu)化考試來考核臨床藥物治療學(xué)的課程學(xué)習(xí)情況。筆試主要考察理論知識，結(jié)構(gòu)化考試主要考察案例分析能力。筆試由臨床藥學(xué)室教師出題進(jìn)行統(tǒng)一考核。結(jié)構(gòu)化考試由臨床藥物治療學(xué)課程負(fù)責(zé)人組織，考核流程包括案例匯報、專家提問、學(xué)生答辯和專家評分4個環(huán)節(jié)。案例匯報由SP和臨床藥學(xué)生一起完成?？己税咐少Y深臨床教師和臨床專家設(shè)計，確定SP的基本信息(包括性別、年齡、病史、過敏史、診斷、與診斷相關(guān)的主要陽性體征、實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果)和模擬病種，一共設(shè)計2個案例。由資深臨床教師和臨床專家對SP進(jìn)行培訓(xùn)，確?？己说馁|(zhì)量和同質(zhì)性。

考核前，考生隨機(jī)抽取一份案例，進(jìn)行準(zhǔn)備閱讀，一般為5～10 min，然后進(jìn)入考場，詢問SP基本信息及病史情況，詢問完成后向?qū)＜疫M(jìn)行案例匯報，包括患者主訴、患者基本情況、既往史、過敏史、實驗室及影像學(xué)檢查、入院診斷、初始治療方案，對主要的治療藥物進(jìn)行評價，提出初始用藥監(jiān)護(hù)計劃，患者的病程變化情況及藥物療效，對根據(jù)患者癥狀體征及輔助檢查結(jié)果調(diào)整的治療方案進(jìn)行評價，更新用藥監(jiān)護(hù)計劃，指出患者需關(guān)注的不良反應(yīng)及需要進(jìn)行的用藥教育，該環(huán)節(jié)20～30 min。案例匯報結(jié)束后，評審專家根據(jù)案例和學(xué)生匯報情況進(jìn)行提問，一般為10～15 min。提問結(jié)束后，專家對學(xué)生的匯報及回答情況進(jìn)行點評并評分。

2 結(jié) 果

與傳統(tǒng)的臨床藥物治療學(xué)教學(xué)方法相比，采用模擬教育結(jié)合SP教學(xué)法的臨床藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生具有更好的筆試成績和臨床技能考核成績，見表1。

表1 2組學(xué)生考核成績比較分)

3 討 論

臨床藥物治療學(xué)是臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的核心課程[4]。該課程在闡述疾病發(fā)生發(fā)展機(jī)制、藥物臨床療效和作用機(jī)制的同時，結(jié)合患者特定的生理病理、心理狀態(tài)及遺傳學(xué)特征，根據(jù)臨床藥理學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)知識，闡述如何給患者制定和實施最佳的個體化治療方案，以期獲得較好的治療效果，避免藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用的發(fā)生[5]。本校臨床藥物治療學(xué)的授課方式采用的是單純的理論課教學(xué)，理論學(xué)習(xí)固然重要，然而將理論學(xué)習(xí)與臨床實踐完全隔離開來的教學(xué)方式忽略了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主觀能動性，不能靈活地運用所學(xué)知識解決實際問題。

針對該課程進(jìn)行了一系列教育改革，互動式教學(xué)法[6]、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)結(jié)合多媒體教學(xué)法[7]、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法[8-9]、單病種案例教學(xué)法[10]均取得了較好的教學(xué)成果。SP也被稱為模擬病人[11]，可以恒定、逼真地復(fù)制真實的臨床情景[12-13]。模擬教育技術(shù)同步顯示SP的各項生理參數(shù)，直觀、準(zhǔn)確地體現(xiàn)治療過程患者的參數(shù)變化，可以讓學(xué)生參與治療的整個過程，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、臨床判斷能力和團(tuán)隊協(xié)作能力。在教學(xué)過程中，SP也可以充當(dāng)評估者，通過評價與學(xué)生交流過程中的感受，提出學(xué)生在問診和溝通中的不足之處。盡管模擬教育結(jié)合SP教學(xué)忽略了醫(yī)患之間實際的人際交流，但其為學(xué)生提供了恒定、安全的實踐環(huán)境，彌補(bǔ)了臨床藥學(xué)專業(yè)實踐教育資源的匱乏，明顯增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主觀能動性，提高了學(xué)生的臨床操作能力和人際溝通能力，大幅度提升了教學(xué)質(zhì)量。