腹腔鏡下直腸全系膜切除術(shù)盆底腹膜關(guān)閉與否的近期療效對比研究

牛維民，吳德望，朱小龍，朱成章，杜斌斌△

(1.康樂縣人民醫(yī)院外一科，甘肅 臨夏州 731500；2.甘肅省人民醫(yī)院肛腸科，甘肅 蘭州 730000)

直腸癌為消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一[1]，臨床表現(xiàn)以血便、大便次數(shù)增多伴里急后重、肛門墜脹為主。與其他腫瘤相似，以外科手術(shù)為主，輔以化療、放療的綜合治療是直腸癌的首選診療方法。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)水平的提高，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)己基本趨于規(guī)范，其安全性及可行性得到了眾多學者的研究證實。行腹腔鏡下直腸系膜切除術(shù)時盆腔形成巨大空隙,易造成盆腔感染蔓延至腹腔,繼而引發(fā)切口感染、腹腔膿腫、吻合口瘺和腸梗阻等并發(fā)癥。但由于腹腔鏡手術(shù)操作進行縫合打結(jié)較為費時費力，因此，目前部分醫(yī)師行腹腔鏡下直腸全系膜切除術(shù)選擇不關(guān)閉盆底腹膜，因此，對于盆底腹膜關(guān)閉與否引起了較多爭議[2-8]。甘肅省人民醫(yī)院對近年來收治的49例行腹腔鏡下直腸全系膜切除術(shù)的直腸癌患者，根據(jù)盆底腹膜關(guān)閉與否進行分組比較，旨在探討盆底腹膜關(guān)閉與否對腹腔鏡下直腸全系膜切除的近期療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月至2019年10月甘肅省人民醫(yī)院49例完成腹腔鏡下直腸全系膜切除術(shù)的患者,經(jīng)臨床表現(xiàn)、物理檢查、病理檢驗確診為直腸癌，以及近、遠端和遠處器官未見明顯轉(zhuǎn)移者。將49例患者按照隨機原則分為觀察組(26例)和對照組(23例)。2組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、腫瘤下緣距肛緣距離比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 在全身麻醉下，手術(shù)時患者取足高、右傾斜、頭低位。觀察孔：臍上1 cm置入10 mm套管，保持腹壓穩(wěn)定探查腹腔情況，如有無腹膜、肝臟、網(wǎng)膜等位置轉(zhuǎn)移，探查腫瘤位置；主操作孔：右鎖骨中線與兩髂前上棘連線交點穿刺置入12 mm套管；輔助操作孔：右鎖骨中線平臍處穿刺置入5 mm套管；助手操作孔：左鎖骨中線與臍交點處和反麥氏點均置入5 mm套管。牽起乙狀結(jié)腸并切開其系膜，向下游離至骶前間隙，向上游離至腸系膜下動脈根部結(jié)扎并切斷，分離腸系膜下靜脈并結(jié)扎、切斷，游離Toldt′s間隙，避免損傷生殖血管及輸尿管，自上向下分離至骶骨直腸韌帶，而后切開并進入骶前間隙分離至肛提肌平面。分別游離左、右側(cè)盆壁與直腸間隙及前側(cè)與直腸間隙，注意防止前側(cè)前列腺或陰道壁的損傷，裸化至距腫瘤邊緣至少2 cm切斷直腸。與右側(cè)操作孔行5 cm切口進入腹腔，放置保護套，將腹腔內(nèi)腸系膜及斷端直腸提拉至腹腔外，后距腫瘤上緣10 cm處切斷乙狀結(jié)腸，將釘砧頭放置在乙狀結(jié)腸殘端，在切口保護套固定6.5號外科手套保持腹腔壓力，經(jīng)肛門緩慢進入吻合器使其與釘砧頭銜接，確認腸管未發(fā)生扭轉(zhuǎn)后行吻合操作，吻合無誤后沖洗盆腔，置入引流管并加以固定縫合。觀察組患者沖洗盆腔后，在腹腔鏡下關(guān)閉盆底腹膜，采用3-0不可吸收線自盆底側(cè)開始向近端連續(xù)縫合盆底腹膜，縫合針距以1.0 cm、邊距以0.5 cm較好,否則易導致腹膜關(guān)閉不全形成小腸嵌頓及導致腹膜張力過大或撕裂，注意避讓重要神經(jīng)、血管及雙側(cè)輸尿管，切勿因視野不全將盆腔引流管縫合至盆底腹膜，縫合線兩端用Hemolok夾關(guān)閉，檢查腹腔無異后置入腹腔引流管，拔除套管縫合戳口，術(shù)畢[9-10]。

1.2.2觀察指標 手術(shù)相關(guān)指標：失血量、手術(shù)時間、排氣時間、流質(zhì)飲食時間、引流管放置時間、引流量、住院時間。術(shù)后并發(fā)癥：腸梗阻、傷口感染、吻合口瘺、腹腔膿腫、吻合口出血[11-12]。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后近期療效比較 觀察組失血量、流質(zhì)飲食時間、術(shù)后引流量、住院時間、排氣時間與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組手術(shù)時間較對照組長，引流管放置時間較對照組短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后近期療效比較

2.22組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。2組均無死亡病例。

表3 2組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

隨著腹腔鏡手術(shù)逐漸在消化道腫瘤中的廣泛應用，其所具有的創(chuàng)傷小、術(shù)后患者腸道功能恢復快、免疫干擾輕、術(shù)后活動早、住院時間短及手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點被廣大臨床醫(yī)師所認識，尤其是腹腔鏡下直腸全系膜切除術(shù)，由于腹部創(chuàng)傷較開腹明顯減小，極大減輕了患者術(shù)后痛苦，同時較傳統(tǒng)開腹手術(shù)減少了術(shù)后并發(fā)癥和出血量，更體現(xiàn)了腹腔鏡下直腸全系膜切除術(shù)的優(yōu)越性。關(guān)閉盆底腹膜是腹腔鏡下直腸全系膜切除術(shù)的標準手術(shù)過程,但在長期臨床實踐中，對腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)中關(guān)閉盆底腹膜與否仍存在爭議。有臨床醫(yī)師認為，腹腔鏡下關(guān)閉盆底腹膜操作較困難，且延長了手術(shù)時間，若不能完全縫合，形成的小間隙更易引起小腸嵌頓造成腸粘連、腸梗阻及切口疝等并發(fā)癥,甚至導致腸穿孔，增加患者痛苦及延長住院時間。但也有部分醫(yī)師建議腹腔鏡下直腸全系膜切除術(shù)應關(guān)閉盆底腹膜，因術(shù)中盆腔腹膜缺損嚴重形成殘腔易形成積液，且無組織填塞而僅靠肉芽組織生長填充太慢,極易造成感染擴散至腹腔，不及時治療則更易引起相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，如盆腔感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫及傷口感染等[13-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)時間較對照組長，但術(shù)后引流管放置時間較對照組短。未見觀察組對術(shù)后流質(zhì)飲食時間、排氣時間及引流量有影響，也未見觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與對照組有差異。當然由于統(tǒng)計樣本量較小此結(jié)果可能存在一定偏差。

在實際操作中，并非所有的患者均能完成盆底腹膜的關(guān)閉，需結(jié)合患者個體情況綜合考慮，對于過度肥胖和腫瘤體積較大的患者，術(shù)中在解剖直腸系膜和切除腫瘤后易導致盆底腹膜缺損較大，無法直接縫合或由于張力過大而導致腹膜撕裂。如進行盆底腹膜關(guān)閉時術(shù)者通過一定的手術(shù)經(jīng)驗總結(jié)出以下幾個要點：(1)在保證直腸全系膜切除術(shù)的原則下,盡可能多保留腹膜；(2)縫合針距以1 cm、邊距以0.5 cm較好,否則易導致腹膜關(guān)閉不全形成小腸嵌頓，以及導致腹膜張力過大或撕裂；(3)術(shù)者進行縫合操作時助手應正確調(diào)整倒刺線的方向及掌握好縫線的適度張力；(4)注意避讓重要神經(jīng)、血管及雙側(cè)輸尿管，切勿因視野不全將盆腔引流管縫合至盆底腹膜。

綜上所述,是否關(guān)閉盆底腹膜對于腹腔鏡下直腸全系膜切除術(shù)的近期療效差異不大，但根據(jù)本科室長期臨床實踐，如果選擇關(guān)閉盆底腹膜時應切實縫合，以防術(shù)后縫合處形成小裂隙造成相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥。