流行性乙型腦炎臨床特點(diǎn)及其早期干預(yù)措施對(duì)預(yù)后的影響

高祿化，何文昌，王臨旭，黃長(zhǎng)形

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院傳染病科/全軍感染病診療中心，陜西 西安 710038)

流行性乙型腦炎(乙腦)是由流行性乙腦病毒所致的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的急性傳染病，除了具有腦炎的癥狀外，還有高熱、呼吸衰竭及其他系統(tǒng)明顯受累等表現(xiàn)[1]。近年來(lái)，由于氣候、土地利用模式改變(特別是土地耕種減少和城市化擴(kuò)大)，人們對(duì)豬肉需求提高，促進(jìn)養(yǎng)豬業(yè)擴(kuò)大及傳播媒介多樣性等，使得乙腦的流行病學(xué)模式發(fā)生了變化，導(dǎo)致乙腦正在向更廣泛地區(qū)蔓延[2]。當(dāng)前針對(duì)乙腦治療手段雖然多樣，但仍然缺乏對(duì)該病的特效治療方案，使得危重患者的死亡率較高，且會(huì)引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。做到早期診斷、及時(shí)有效治療能降低乙腦致殘率及致死率。現(xiàn)將本院收治的56例乙腦患者進(jìn)行回顧性分析、總結(jié)，探究流行性乙腦患者的臨床救治策略，為更好地開(kāi)展重型乙腦臨床診治提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取本院2015年7月至2017年10月收治的所有流行性乙腦患者，共56例，全部病例的臨床診斷及分型均符合人民衛(wèi)生出版社出版的第8版《傳染病學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。診斷要點(diǎn)：(1)發(fā)生于乙腦流行季節(jié)；(2)臨床出現(xiàn)腦炎癥狀，符合流行性乙腦特點(diǎn)；(3)腦脊液呈非化膿性改變；(4)血清或腦脊液中特異性IgM抗體陽(yáng)性。呼吸衰竭針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)[4]：氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，即考慮急性呼吸衰竭。將56例患者分為治療組(24例)和對(duì)照組(32例)。治療組患者中男14例，女10例；年齡15～77歲，平均(46.7±10.6)歲；病程1～20 d，平均(10.25±2.18)d；入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分(GCS評(píng)分)(4.52±0.52)分。對(duì)照組患者中男17例，女15例；年齡16～78歲，平均(47.5±11.3)歲；病程1～19 d，平均(10.06±2.13)d；入院時(shí)GCS評(píng)分(4.62±0.56)分。2組患者年齡、性別、病程、GCS評(píng)分等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2流行病學(xué)資料收集 采集患者來(lái)源、乙腦疫苗接種史、蚊蟲(chóng)叮咬史及發(fā)病前1周旅行史。

1.1.3入院情況 56例患者均以無(wú)明顯誘因的發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫波動(dòng)于38.0～42.0 ℃，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間多在10 d以內(nèi)，其中持續(xù)20 d以上5例。所有病例均有頭痛，其中10例伴嘔吐，45例伴嗜睡，41例伴抽搐，48例有不同程度意識(shí)障礙，并發(fā)呼吸衰竭32例，41例伴腦膜刺激征，其中39例病理征陽(yáng)性，深淺反射消失8例。所有病例胸部平片均顯示有不同程度的肺部感染。動(dòng)脈血?dú)夥治觯孩裥秃粑ソ?0例[pH 7.25～7.31，PaO250～59 mm Hg，二氧化碳分壓(PaCO2) 38～45 mm Hg]，Ⅱ型呼吸衰竭12例[pH 7.26～7.33，PaO254～59 mm Hg，PaCO256～65 mm Hg]。臨床分型：輕型5例，普通型23例，重型18例，極重型10例。56例流行性乙腦患者臨床體征見(jiàn)表1。

表1 56例流行性乙腦患者臨床體征

1.2方法

1.2.1基礎(chǔ)治療 所有患者明確診斷后均給予減輕腦水腫、抗驚厥，保持呼吸道通暢、管理呼吸道、消化道、泌尿道，維持電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。抗病毒藥物選用阿昔洛韋250 mg，每8小時(shí)1次，靜脈內(nèi)注射，14 d為1個(gè)療程?？股剡x擇根據(jù)本科耐藥情況、患者感染部位、發(fā)病情況、既往抗生素用藥史、全面了解病史并進(jìn)行體格檢查和臨床進(jìn)一步評(píng)估等推測(cè)可能的病原體，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，多采用“降階梯”的策略。病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇窄譜抗生素。

1.2.2超早期嚴(yán)格控制體溫 治療組所有患者均采用超早期嚴(yán)格控制體溫，即入院時(shí)測(cè)腋溫在36 ℃以上即使用水循環(huán)式控溫毯降溫，將其置于床單下層，頭毯部分戴于頭部，控制體溫在35～36 ℃，注意保護(hù)耳郭等局部皮膚，使用控溫毯期間每2小時(shí)翻身1次，按摩局部受壓部位，防止凍傷和壓瘡的發(fā)生，如腋溫降至35 ℃以下時(shí)暫停使用，可撤機(jī)。對(duì)照組中患者腋溫在38.5 ℃以上才使用水循環(huán)式控溫毯降溫，設(shè)置并控制溫度在36.5～36.5 ℃，直至體溫正常，停用控溫毯，但合并肺部感染等患者使用控溫毯指征可適當(dāng)放寬。

1.2.3及早有創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療 對(duì)照組均在診斷為呼吸衰竭后使用機(jī)械通氣。治療組均選擇呼吸功能不全[脈搏血氧飽和度(SpO2)<90%，呼吸頻率大于28次/分或低于14次/分]時(shí)早期行機(jī)械通氣。全部病例均進(jìn)行動(dòng)態(tài)血?dú)夥治?、SpO2、呼吸頻率及神經(jīng)系統(tǒng)等常規(guī)檢測(cè)。對(duì)照組呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率低于10次/分或大于35次/分，動(dòng)脈血PaO2<8 kPa，和(或)PaCO2>6.65 kPa，氧合指數(shù)即PaO2/FiO2<300。治療組患者在呼吸功能不全時(shí)即刻給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。全部患者采用壓力控制通氣(A/C)或同步間歇指令通氣模式(SIMV)，潮氣量為10～12 mL/kg，呼吸頻率14～20次/分，呼吸比1∶1.5，F(xiàn)iO235%～45%，呼氣末正壓設(shè)為3 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)以上，呼吸道濕化采用常規(guī)蒸餾水濕化液，溫度35～37 ℃，適時(shí)根據(jù)臨床理化指標(biāo)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

1.2.4及早意識(shí)障礙康復(fù)訓(xùn)練 治療組患者均增加語(yǔ)音呼喚促醒。用親情呼喚和音樂(lè)呼吸促醒法，耳機(jī)播放各種樂(lè)器聲及患者發(fā)病前最喜愛(ài)的音樂(lè)或相聲、小品等廣播節(jié)目等，讓患者的親人呼喊其名字，或給患者講述家中有趣的事或患者最關(guān)心的事，并經(jīng)常鼓勵(lì)患者。同時(shí)采用“耳穴療法”，實(shí)施點(diǎn)、按、揉按摩手法，每次每穴位持續(xù)1 min，以改善腦缺血、缺氧狀態(tài)。依據(jù)GCS評(píng)估項(xiàng)目包括語(yǔ)音、睜眼及肢體運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面，以判定患者意識(shí)障礙恢復(fù)程度，最高分15分，評(píng)分越低則意識(shí)障礙越重。對(duì)照組患者早期未開(kāi)展意識(shí)障礙康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

2.1流行病學(xué)特征分析

2.1.1季節(jié)分布 56例患者發(fā)病時(shí)間主要集中在7—10月，其中7月5例，占全部病例的8.93%；8月37例，占全部病例的66.07%；9月13例，占全部病例的23.21%；10月1例，占全部病例的1.79%；11月乙腦流行終止。

2.1.2年齡變化 56例患者發(fā)病年齡為15～78歲，平均(42.51±4.58)歲。其中10～20歲4例，>20～30歲4例，>30～40歲15例，>40～50歲11例，>50～60歲12例，>60～70歲6例，>70～80歲4例。

2.1.3職業(yè)分布 56例乙腦患者中，按職業(yè)分布主要集中為農(nóng)民、工人(包括裝修工人、自來(lái)水廠工人、貨車司機(jī)等)，其中2例為學(xué)生，農(nóng)民占53.6%，工人占8.9%，考慮與工作環(huán)境靠近郊區(qū)有關(guān)，可見(jiàn)乙腦的發(fā)病人群目前主要集中在農(nóng)村。

2.22組臨床療效比較

2.2.12組患者生命體征變化比較 2組患者體溫、心率、呼吸頻率等生命體征變化比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者生命體征變化比較

2.2.22組PaO2和SpO2比較 對(duì)照組患者PaO2、SpO2與治療組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組PaO2和SpO2比較

2.2.32組患者治療前后GCS評(píng)分比較 2組患者治療后GCS評(píng)分較治療前均升高，且治療組治療后高于對(duì)照組治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后GCS評(píng)分比較分)

3 討 論

流行性乙腦于1870年首次發(fā)生于日本，是人畜共患的自然疫源性疾病，為國(guó)家法定的乙類傳染病，病死率在10%～20%，20%～30%的患者留有永久性神經(jīng)功能障礙，是威脅人類健康的主要傳染病之一[5]。

本研究中90%的病例集中在7—9月，其中8月居多。這可能與陜西省東南部地區(qū)的地形、氣溫、雨量、蚊蟲(chóng)攜帶病毒水平、居住環(huán)境、牲畜圈養(yǎng)方式、農(nóng)作物等栽培、野外工作環(huán)境等多因素相關(guān)[6-7]。陜西省東南部地區(qū)氣候?qū)賮啛釒蚺瘻貛н^(guò)渡區(qū)，每年4—9月該地區(qū)雨量與高氣溫基本吻合，此時(shí)氣溫和濕度符合蚊蟲(chóng)生長(zhǎng)及病毒轉(zhuǎn)移，從而增大了人群感染的機(jī)會(huì)和危險(xiǎn)。

從根本上講，乙腦被認(rèn)為是一種兒童疾病，近年來(lái)由于兒童及青少年廣泛接種乙腦疫苗，故發(fā)病率明顯下降，但所有年齡組在熱帶和亞熱帶地區(qū)都可能會(huì)被感染，人群普遍易感[8]。本研究中乙腦患者年齡15～78歲，平均46.5歲，也證實(shí)了發(fā)病人群有成人化和老齡化的趨勢(shì)。根據(jù)流行病學(xué)資料顯示，乙腦患者發(fā)病年齡的上升可能與人群乙腦抗體水平的變化有關(guān)[9]。隨著時(shí)間的推移，部分人群體內(nèi)抗體水平下降或消失，其在以后受到乙腦病毒侵襲時(shí)易發(fā)病，因而出現(xiàn)了發(fā)病年齡升高的現(xiàn)象。另外，老齡化患者多缺乏免疫力，不能產(chǎn)生主動(dòng)免疫，感染發(fā)病可能性大。乙腦患者人群分布對(duì)疫情控制工作帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，各省市疾控中心需重視做好成人、老年人乙腦疫苗接種。由于全球變暖，養(yǎng)豬業(yè)及旅游業(yè)迅猛發(fā)展和交通發(fā)達(dá)等因素可能促成了乙腦的疫區(qū)逐漸擴(kuò)散，鼓勵(lì)非疫區(qū)做好隔離防護(hù)工作，有效阻斷傳播途徑[10]。

針對(duì)乙腦的治療，目前主要是對(duì)癥處理，尚缺乏特異性的治療方法，重點(diǎn)是做好高熱、呼吸衰竭及意識(shí)障礙等危重癥的防治、搶救和護(hù)理工作[11]。高熱處理中通過(guò)本研究可見(jiàn)采取超早期控制高熱配合藥物降溫保持體溫在36 ℃左右為最佳，且監(jiān)護(hù)室環(huán)境溫度(室溫23 ℃左右)對(duì)控制乙腦患者體溫變化也有一定作用。超早期控制高熱可能會(huì)縮短病程，降低后遺癥的發(fā)生率及死亡率尚需大量的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究證實(shí)。

氣管插管下機(jī)械通氣是目前治療由多種因素誘發(fā)呼吸功能衰竭的最有效手段[12-13]。乙腦患者合并呼吸衰竭治療原則為改善通氣、及時(shí)正確給氧、防治肺部感染。本研究結(jié)果顯示，治療組早期使用呼吸機(jī)輔助通氣有助于盡早改善呼吸衰竭癥狀，促進(jìn)患者呼吸、心率、血氧飽和度及PaO2等的變化，療效均優(yōu)于對(duì)照組，有助于迅速改善臨床各指標(biāo)，減輕腦組織缺氧、腦水腫，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。另一方面，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，良好的ICU監(jiān)護(hù)條件，各種先進(jìn)監(jiān)護(hù)設(shè)備及呼吸機(jī)功能的不斷改進(jìn)和正確使用，及早正確使用呼吸機(jī)對(duì)乙腦患者的成功救治起重要作用。

乙腦患者意識(shí)障礙常見(jiàn)原因?yàn)楦邿?、腦水腫、腦實(shí)質(zhì)炎性損傷、腦組織缺氧等，故腦組織缺氧缺血會(huì)進(jìn)一步加重病情，隨著昏迷時(shí)間的延長(zhǎng)，患者預(yù)后將越來(lái)越差[14-15]。因此，早期促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)極為重要。本研究中治療組患者通過(guò)語(yǔ)音呼喚促醒、親情呼喚和音樂(lè)呼吸促醒法，并采用“耳穴療法”等多種措施，發(fā)現(xiàn)治療組患者GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示早期促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)具有重要臨床意義。臨床上可嘗試用多種方法促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)，但患者性格類型可能各異，其表達(dá)情感和行為的方式不同，故尋求一種更客觀、可量化的試驗(yàn)方法尚需進(jìn)一步努力。本研究屬于隊(duì)列研究，受限于研究樣本量、研究經(jīng)費(fèi)、病例來(lái)源，流行病學(xué)調(diào)查無(wú)法進(jìn)行多因素分析，下一步需加大樣本量，進(jìn)行多因素分析，以更客觀、真實(shí)地反映本院乙腦的流行病學(xué)特征。