口令式腹壓配合訓練在初產婦會陰無保護分娩中的應用

黃旭燕

陰道分娩是已獲公認的母嬰傷害度最小、安全系數最大的分娩方式[1-2]，會陰無保護分娩作為一類回歸自然的分娩方式而存在[3-4],具備會陰低創(chuàng)傷與產后低疼痛等積極效應[5]，且保母嬰安全系數較高[6]，符合分娩之自然健康生理過程的屬性要求[7]，在廣大產科醫(yī)師、助產士及產婦中深受認可[8]。在產婦分娩產程中第二產程越久則母體繼發(fā)性宮縮乏力、產后出血、胎兒胎位異常、新生兒窒息的發(fā)生率越高，如第二產程>2.5 h，則轉為各類不良分娩結局(會陰側切、產鉗助產、剖宮產等)的比例將出現(xiàn)顯著增長[9]。分娩發(fā)動是復雜的多因素(產力與產道、精神因素、胎兒等)參與過程[10]，產力為第一產程時長之主要影響因子，腹壓則為產婦產力之重要組成部分[11]?，F(xiàn)代分娩學提倡產婦有效自主用力[12]，在提高產婦對腹壓的正確有效使用度，推動第二產程前期進程與減慢后期胎兒娩出速度，是母嬰產傷的重要預防策略。本研究將口令式腹壓配合訓練護理應用于初產婦會陰無保護分娩中，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2019年3月于我院分娩的90例初產婦為研究對象，年齡(27.21±2.35)歲；孕周(38.93±1.10)周。納入標準：初產婦，已臨產，同意選擇自然分娩且充滿信心；處于最佳生育年齡25～30歲，孕周38～40周；完成常規(guī)產前檢查，在孕婦學校接受過自然分娩相關宣教；無妊娠合并癥并發(fā)癥，健康單胎、枕前位， 經雙重檢測(B超、宮高腹圍測量)預估胎兒體重2 500～3 500 g；知情同意。排除標準：不能遵規(guī)范完成腹壓培訓，擬接受硬膜外鎮(zhèn)痛干預。剔除標準：分娩時出現(xiàn)影響產程之并發(fā)癥或者中轉為剖宮產。按照隨機數字表法將初產婦分為觀察組、對照組各45例，兩組初產婦年齡、孕周等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實施方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)腹壓應用護理。①第一產程：提供Valsava式用力指導，即于宮縮時使聲門處于閉塞狀態(tài)屏息10 s以上，每次宮縮時行3次或4次屏息，于宮縮間隙放松。②第二產程：引導產婦按照第一產程所習得的Valsava式用力方式使用腹壓，宮縮時屏息、宮縮間歇期放松，反復循環(huán)直至胎兒娩出。

1.2.2 觀察組 給予口令式腹壓配合訓練干預。

1.2.2.1 第一產程訓練 助產士于待產室對產婦行專項溝通，科普化解析腹壓訓練的價值，包括：有利于分娩期體力消耗的減輕，推動第二產程進展，增進護患間助產措施配合度，降低會陰損傷風險。借助于現(xiàn)場化演示、視頻播放伴同步講解等方式進行訓練指導，每次連續(xù)練習至少5個間隙期，以產婦掌握度為據，于第一產程期安排完成3～5次訓練。訓練目標：①使產婦掌握正確的腹壓使用要點，即于宮縮間隙期在單純收縮腹肌的同時對膈肌加以放松，以保持呼吸動作訓練；②使產婦能配合助產士口令完成有效腹肌收縮動作，即當宮縮間隙期助產士以手輕壓于產婦腹部并發(fā)出單字口令“走”時產婦可隨之做出收縮腹肌動作，助產士掌心觸感自軟腹感轉為稍有阻力感，而產婦仍可保持自主呼吸，則視為訓練效果達成。

1.2.2.2 第二產程訓練 助產士于宮口全開后的20～30 min的第二產程早期對產婦實施宮縮期的全身放松訓練。訓練方式：產婦宮縮期助產士以手輕覆于產婦腹部，指導產婦跟隨自己所發(fā)出的單字口令“松”，沿頸-肩-脊柱-腹肌-膈肌完成順序性放松，產婦受宮縮影響而處于肌肉緊張狀態(tài)時助產士反復以清晰明確簡短的口令如“松頸”“松肩”等，引導產婦放松，以此來盡可能延遲產婦腹壓的使用。如此直至產婦的分娩反射進入無法忽略時期、產婦已不自主地開始收縮腹肌時則指導產婦開始全力對腹壓加以使用，助產士輕壓于產婦腹部的手于宮縮期接收到強烈阻力信號時指導產婦行有效腹肌收縮。同時以短促屏氣的方式進行胸式深呼吸，對具體的腹壓用力頻次及時間均不做要求，注意避免產婦處于長時間憋氣狀態(tài)，囑其有體力不支感時即放松全身適當休息。胎頭著冠后助產士清晰明確地發(fā)出“松”或“走”等單字口令，引導產婦隨口令完成前期訓練所習得的放松腹部與腹壓使用動作，口令的發(fā)出與產婦的宮縮不存在相關性，以此提升產婦依從度。以完成3組口令為1次訓練，持續(xù)訓練3～5次。訓練目標：產婦于宮縮時不表現(xiàn)出慌亂，且可隨助產士口令完成相應動作。

1.2.3 會陰無保護分娩接產時 助產士以胎頭具體下降速度為據，靈活適宜地對產婦做出“松”或“走”口令，引導產婦完成腹壓的合理應用，有效保持先露處于合適下降速度，規(guī)避過慢/過快，如此反復實施直至產婦分娩結束。

1.3 評價方法 ①統(tǒng)計比較兩組初產婦第二產程時間，自宮口開全10 cm時開始計時，至胎兒完全娩出終止計時。 ②統(tǒng)計比較兩組初產婦的腹壓實際使用時間，以秒表工具自助產人員開始指導產婦應用腹壓計時至胎兒完全娩出時。③以一次性無菌漏斗單為兩組初產婦產時出血測量工具，比較兩組初產婦產時出血量。④產后1 h產婦的會陰疼痛度，以疼痛視覺模擬評分法(VAS)為工具進行評定(0～10分)，分值越高提示該產婦疼痛度越高[13]。⑤比較兩組新生兒窒息率。⑥比較兩組初產婦會陰Ⅱ度及以上裂傷率。⑦以李倩等[14]研制的分娩體驗量表為工具，于分娩后由兩組初產婦就分娩體驗做出評價，包括分娩緊張度、分娩慌亂度、分娩自信心、分娩困難度、分娩照顧度，均為1～3分，總分計5～15分，分值越高提示分娩體驗越佳。⑧以疲倦視覺類比量表[12]為工具對兩組初產婦行產后疲倦度評定，包括13個疲勞方面的評定項與5個精力方面的評定項，每項以0～10分計分，總分0～180分，分值越高提示產婦疲倦感越高。

2 結果

表1 兩組第二產程時間、實際使用腹壓時間、產時出血量、疼痛評分以及新生兒窒息情況比較

表2 兩組會陰Ⅱ度及以上裂傷情況、產時體驗及產后疲倦度評分比較

3 討論

Valsava式用力系傳統(tǒng)第二產程常用助產方式[15]，但該用力方式易致產婦長時間用力與屏氣行為，引發(fā)產婦心血管系統(tǒng)、子宮胎盤灌注系統(tǒng)之改變，進而改變胎兒酸堿平衡狀態(tài)，缺氧及酸中毒問題時有發(fā)生，還會導致產婦產后處于高度疲倦狀態(tài)，形成產后康復的不利影響[16]。除此之外，Valsava式用力模式下產婦力量不同，腹壓強度難獲監(jiān)督控制，強力腹壓狀態(tài)下胎頭會出現(xiàn)迅速下降進而引發(fā)產婦的會陰及泌尿道受損問題，產后出血問題的發(fā)生與出血量的增多也與產時腹壓應用不當具備內在相關性[17]。由此可見，產時腹壓應用的正確與否對于分娩結局的優(yōu)劣及母嬰健康度均密切相關。胡靜等[18]研究者指出，胎兒娩出過程中助產士的有效指導、產婦腹壓的良好使用有助于避免產傷，還會導致產婦產后處于高度疲倦狀態(tài)，形成產后康復的不利影響，以何種護理手段提升產婦產時腹壓正確適應用度成為迫切需要探討的產科護理研究命題。

本研究將口令式腹壓配合使用訓練護理應用于初產婦會陰無保護分娩中，分別于第一產程、第二產程早期進行不同內容的口令式腹壓配合使用訓練干預，通過清晰、明確、達意的口令對臨產產婦下達引導指示，使產婦深信自己可于產時得到專業(yè)化腹壓應用提示支持，增進分娩信心。以反復訓練與護理目標達成度評估確保產婦提前掌握產時正確腹壓運用技巧，讓產婦借助于持續(xù)屏息方式來實現(xiàn)腹壓的增加，不致對機體呼吸泵形成過多影響，使產婦有能力在正確的時段以正確有效的用力及正常呼吸方式合理運用腹壓，既可發(fā)揮腹壓的產程順利推進效應，也可規(guī)避常規(guī)助產護理模式下Valsava式用力或自主用力等所致的弊端，降低腹壓使用對母嬰的生理影響度，確保胎兒氧合處于連續(xù)狀態(tài)，既可有效縮短第二產程，又可于第二產程后期對先露下降速度做出良好控制，最終可成功減少產后出血、新生兒窒息等不良母嬰結局風險，轉移、分散、減弱宮縮痛感，降低無效腹壓使用時間。本研究結果顯示，觀察組初產婦干預后第二產程時間、實際使用腹壓時間短于對照組，產時出血量、疼痛評分以及新生兒窒息率低于對照組(P<0.05)

分娩對于產婦而言是一種強烈的應激反應源，易帶給產婦深遠影響[19]，產時負性體驗被公認為產后抑郁的重要起因[20]。本研究將口令式腹壓配合使用訓練護理應用于初產婦會陰無保護分娩中，注意通過有目的有預見性的科學訓練來增進助產士與產婦間合作意識。協(xié)助產婦于口令條件下獲得強力身心支持、做出高效適時配合行為，克服分娩恐懼心理，分散與改善分娩痛苦感受，有效應對與控制程度劇烈的身心分娩反射，避免因劇烈分娩反射而產生不自主強力腹壓運用行為。分娩過程是一個疼痛度強烈、身心體能消耗巨大的過程，在此特殊情境狀態(tài)下產婦很難對助產人員復雜且口音、音量、語速各異的指導語做出有效傾聽理解與執(zhí)行，護患雙方配合度受限，均易處于焦躁不良體驗中。本研究以步驟分解式口令預先實施腹壓訓練，口令簡短達意易為產婦聽懂，反復訓練與嚴格質量標準確保產婦與助產士間形成有效配合默契，產婦漸次對助產士口令建立起條件反射式行為依從模式，心理上對助產士產生高度信賴感，使其在需使用腹壓的真實護理情境與時機下高效正確執(zhí)行助產士指令，負面情緒可得以有效緩解，產時實際困難可得以有效解決，成功改善分娩體驗。降低無效、低效、錯誤腹壓運用行為所致體力、心神消耗，降低產后疲倦感。與此同時，會陰無保護分娩時助產士與產婦間的高度有效配合也可降低會陰損傷率與改善結局。本研究結果顯示，觀察組初產婦干預后會陰Ⅱ度及以上裂傷率及產后疲倦感評分低于對照組，分娩體驗評分高于對照組(P<0.05)。