剪切波彈性成像對膽道閉鎖患兒術(shù)后早期膽管炎的診斷價(jià)值

何 歡 張 展 李 敏 衛(wèi)晶麗 劉百靈

膽道閉鎖是一種以肝內(nèi)外膽管進(jìn)行性炎癥、閉塞等為病理特點(diǎn)的肝膽疾病，若不及時(shí)診治，則會(huì)導(dǎo)致肝硬化甚至肝衰竭而死亡［1］。該病臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的黃疸、大便顏色變淺甚至呈陶土色等膽道梗阻的癥狀。目前膽道閉鎖首選的治療方法為肝門空腸吻合術(shù)（Kasai術(shù)）。膽管炎是Kasai手術(shù)后最常見的早期并發(fā)癥，也是影響預(yù)后的重要因素［2］。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）技術(shù)可用于評(píng)價(jià)膽道閉鎖患兒術(shù)后肝纖維化的程度。本研究應(yīng)用SWE技術(shù)檢測膽道閉鎖患兒術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月肝臟楊氏模量值，旨在探討SWE技術(shù)在膽道閉鎖患兒術(shù)后早期膽管炎的篩檢及預(yù)后中的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年2月至2020年2月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的膽道閉鎖患兒59例，男26例，女33例，年齡7～124 d，平均（53.3±25.7）d。根據(jù)患兒術(shù)后早期是否出現(xiàn)膽管炎分為膽管炎組23例和非膽管炎組36例。所有納入研究者均于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月行SWE檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他影響肝臟纖維化的疾病者，如先天性門體靜脈分流、布加氏綜合征、門靜脈畸形等；②資料不全者；③彈性圖像不符合要求者；④術(shù)后失訪者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均知情同意。

早期膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：患兒排除其他典型呼吸道、消化道等感染源后，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)下列癥狀：①大便顏色變淺或呈陶土色改變；②皮膚黃染退而復(fù)現(xiàn)或突然加重；③血清直接膽紅素及總膽紅素明顯升高；④炎癥指標(biāo)明顯升高，血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等明顯升高，血培養(yǎng)陽性。

圖1膽管炎組同一膽道閉鎖患兒術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月SWE圖

二、儀器與方法

使用法國聲科Supersonic Imagine Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，SL15-4線陣探頭，頻率4～15 MHz?；純嚎崭? h，于安靜狀態(tài)下，取平臥位，先行常規(guī)超聲檢查，使聲束垂直于患兒被檢部位，常規(guī)觀察肝臟大小是否正常、回聲是否均勻、實(shí)質(zhì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲有無增多、肝內(nèi)膽管能否清晰可見、管壁回聲是否增強(qiáng)、肝門部有無纖維塊結(jié)構(gòu)、門靜脈主干內(nèi)徑是否增寬，以及膽囊大小與形態(tài)是否異常等；然后將探頭置于肝右葉包膜下1 cm的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，避開膽囊及血管，切換至SWE模式，將彈性成像取樣框置于肝右葉實(shí)質(zhì)內(nèi)，選取深度13～20 mm，Q-box直徑為4 mm的區(qū)域置于肝臟同一部位檢測楊氏模量平均值（Emean），重復(fù)測量5次取其均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月肝Emean值比較

膽管炎組與非膽管炎組術(shù)前肝Emean值分別為（14.62±5.98）kPa、（16.12±7.11）kPa，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1個(gè)月肝Emean值分別為（18.42±7.74）kPa、（12.68±4.99）kPa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.477，P=0.001）；膽管炎組和非膽管炎組術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月肝Emean值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.030、5.834，P=0.001、0.000）。見圖1，2。

二、Pearson直線相關(guān)分析

相關(guān)性分析顯示，所有患兒年齡與術(shù)前肝Emean值呈弱正相關(guān)（r=0.258，P=0.000），與術(shù)后1個(gè)月肝Emean值無相關(guān)性（r=0.251，P=0.055）。見圖3。

圖2非膽管炎組同一膽道閉鎖患兒術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月SWE圖

圖3所有患兒年齡與術(shù)前肝Emean值的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

討 論

膽道閉鎖是嬰幼兒時(shí)期較為嚴(yán)重的肝膽疾病，若不及時(shí)手術(shù)治療，病死率較高。Kasai術(shù)是目前比較公認(rèn)的治療膽道閉鎖的有效方式，可以有效解除膽道梗阻的癥狀，改善膽汁淤積并減緩肝纖維化的進(jìn)程。但并非所有患兒術(shù)后均能獲得長期自體肝生存，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響患兒自體肝功能及遠(yuǎn)期生存率。膽管炎是Kasai術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為60%～90%，多發(fā)生于術(shù)后早期［4］，發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者［5-7］認(rèn)為其是外在和自身因素包括腸道菌群上行感染、肝內(nèi)膽管自身發(fā)育缺陷、手術(shù)損傷、腸道內(nèi)容物反流等共同造成的一種疾病轉(zhuǎn)歸。研究［8］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期膽管炎發(fā)作不但影響術(shù)后患兒的生存率，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，加速肝臟纖維化，還可能影響患兒遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量。SWE是一種無創(chuàng)檢查技術(shù)，其檢測的肝臟楊氏模量值可反映肝臟纖維化的程度及肝臟硬度值改變。研究［9-10］表明，SWE技術(shù)常用于膽道閉鎖的診斷與鑒別診斷中，也可用來判斷膽道閉鎖術(shù)后肝臟病變的進(jìn)展程度。本研究非膽管炎組術(shù)后1個(gè)月肝Emean值較術(shù)前下降，而膽管炎組術(shù)后1個(gè)月肝Emean值較術(shù)前升高（均P＜0.05），分析原因?yàn)椋悍悄懝苎谆純盒g(shù)后膽道梗阻解除，肝臟各項(xiàng)生化指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，黃疸逐漸消退，肝Emean值隨之下降；而膽管炎患兒術(shù)后早期出現(xiàn)吻合口局部水腫、壞死、肉芽組織增生，阻塞細(xì)小膽管，使膽汁引流不暢，導(dǎo)致肝Emean值短暫升高［10］。本研究膽管炎組與非膽管炎組術(shù)前肝Emean值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的情況下，術(shù)后1個(gè)月膽管炎組肝Emean值明顯高于非膽管炎組（P＜0.05），提示術(shù)后早期膽管炎的發(fā)生可能對肝臟的損害較大，會(huì)短時(shí)間影響肝臟硬度的變化，使肝楊氏模量值有所升高，與郭鑫等［6］臨床預(yù)后研究結(jié)果一致，該研究認(rèn)為，術(shù)后早期膽管炎的發(fā)生會(huì)進(jìn)一步加速肝臟纖維化，嚴(yán)重影響自體肝生存率。

本研究應(yīng)用Pearson直線相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，肝Emean值與患兒年齡呈弱正相關(guān)（r=0.258，P=0.000），說明術(shù)前患兒年齡越大，其肝楊氏模量值越大，與段星星等［9］研究結(jié)果一致。但本研究中，年齡與術(shù)后1個(gè)月肝Emean值無相關(guān)性，推測原因可能為：①研究［10］表明，患兒術(shù)前膽道閉鎖不同的分型與患兒術(shù)后早期預(yù)后有很大關(guān)系，而患兒手術(shù)年齡與其早期預(yù)后不完全呈線性關(guān)系。Davenport等［7］研究發(fā)現(xiàn)僅發(fā)育型和囊腫型膽道閉鎖患兒術(shù)后早期的預(yù)后才與年齡相關(guān)，而單純膽道閉鎖患兒術(shù)后早期預(yù)后與患兒年齡無關(guān)。本研究未對患兒術(shù)前膽道閉鎖進(jìn)行分型，未進(jìn)行不同分型與術(shù)后肝楊氏模量值關(guān)系間的探索，結(jié)果可能出現(xiàn)偏差；②患兒術(shù)前肝臟病變程度不同也可導(dǎo)致術(shù)后早期預(yù)后不同，最近一項(xiàng)病理研究［10］將膽道閉鎖患兒肝門區(qū)纖維增生情況分為活動(dòng)型和靜止型，處于活動(dòng)期的患兒因其病變具有可逆性，預(yù)后往往較好，且部分年齡＜40 d的患兒肝門部病理已趨于靜止階段，預(yù)后可能較年齡＞40 d的患兒差。也有研究［11］認(rèn)為，早手術(shù)的預(yù)后優(yōu)勢在40 d內(nèi)的患兒中并未體現(xiàn)。因此手術(shù)后患兒的早期預(yù)后與年齡間的線性關(guān)系并非絕對；③納入的樣本量及研究對象的年齡也可能對結(jié)果造成影響。

本研究的局限性：①樣本量較小，結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生部分偏倚；②有臨床研究［6］認(rèn)為，術(shù)后早期膽管炎較晚期膽管炎對自體肝生存率有更大的影響。但本研究隨訪時(shí)間較短，未能對晚期膽管炎對自體肝纖維化的影響進(jìn)行探索，無法進(jìn)行術(shù)后早期及晚期膽管炎對患兒自體肝硬度值影響的對比，未來將繼續(xù)隨訪，可進(jìn)一步探究；③術(shù)前未對患兒肝臟病變程度進(jìn)行分級(jí)，也未對膽道閉鎖病理分型進(jìn)行研究，下一步可考慮擴(kuò)大樣本量，并對膽道閉鎖患兒進(jìn)行不同病變程度的分級(jí)及病理分型，分別從這兩個(gè)角度來繼續(xù)探索術(shù)后早期膽管炎發(fā)生后肝楊氏模量值的變化，探討不同病變程度、不同病理分型的早期膽管炎發(fā)生后自體肝的預(yù)后情況。

綜上所述，SWE技術(shù)在膽道閉鎖患兒術(shù)后早期膽管炎的篩檢中具有一定的臨床價(jià)值。