復(fù)發(fā)性子宮苗勒腺肉瘤伴肉瘤過度生長1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

阮珞珊，高利昆，李新*

子宮苗勒腺肉瘤(Mullerian adenosarcoma，MA)屬于上皮-間葉混合性腫瘤類別，WHO將此種腫瘤分為腺纖維瘤、腺肌瘤、非典型性息肉樣腺肌瘤、腺肉瘤和惡性苗勒混合瘤(癌肉瘤)五大類[1]。腺肉瘤的發(fā)病率占子宮肉瘤的5%～10%[2]，是一種低度惡性潛能的混合型腫瘤，由良性的腺上皮和低級別肉瘤混合而成，肉瘤常為子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分，其惡性程度與低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤相似[3]。當(dāng)腺肉瘤中無上皮的純?nèi)饬龀煞炙急壤?25%時，即診斷為苗勒腺肉瘤伴肉瘤過度生長(Mullerian adenosarcoma with sarcomatous overgrowth，MASO)[4]，MASO易侵入深肌層并局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[5]，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[4]，影響生存，且無特異性治療方法[6]。本文報道武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦Ⅱ科收治的1例復(fù)發(fā)性子宮MASO的患者，旨在復(fù)習(xí)MASO的臨床表現(xiàn)、診斷要點、病理特點、治療方法及預(yù)后，為該病的診治提供臨床依據(jù)。

1 病例摘要

患者張XX,女，64歲，因下腹脹痛15 d，超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔巨大囊實性包塊，于2019年11月6日入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，17歲初潮，5/30天，月經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，已絕經(jīng)15年，G1P1，足月順產(chǎn)1次，無特殊病史及治療。絕經(jīng)7年后于2011年11月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因“子宮肌瘤”行腹腔鏡全子宮切除+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病檢結(jié)果為子宮惡性潛能未定的平滑肌瘤，盆腔淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，子宮內(nèi)膜萎縮改變，雙附件未見異常。術(shù)后未治療隨訪。本次入院后查患者一般情況可，腹軟，下腹稍膨隆，輕壓痛，無反跳痛，無肌緊張。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，殘端愈合可，三合診盆腔捫及囊實性包塊，約兒頭大小，活動欠佳，輕壓痛，與周圍組織邊界欠清晰。泌尿系超聲提示：左腎結(jié)石伴左腎積水，集合系統(tǒng)分離2.0 cm。全腹部+盆腔MRI平掃及增強(qiáng)結(jié)果提示：1.上中腹部未見異常改變。2.盆腔內(nèi)見團(tuán)塊狀混雜T1、T2信號，邊界欠清晰，范圍大小約10 cm×11.2 cm×9.1 cm，其內(nèi)可見囊狀長T1長T2信號，增強(qiáng)掃描實性部分明顯強(qiáng)化，囊性部分未見強(qiáng)化，膀胱充盈欠佳，呈受壓改變，膀胱壁不厚，腔內(nèi)未見異常信號，盆腔未見腫大淋巴結(jié)，直腸未見異常強(qiáng)化信號，骨質(zhì)部分信號未見異常(見下頁圖1、圖2)。血分析，生化指標(biāo)，肺部CT未見異常。腫瘤標(biāo)記物：AFP 11.30 ng/mL，輕度增高，CA125、CA199、HE4、CEA結(jié)果均正常。我院病理科會診2011年子宮切除病理玻片結(jié)果：1.子宮腺肉瘤，子宮內(nèi)膜囊性萎縮，子宮內(nèi)膜息肉，宮頸管漿膜平滑肌瘤，慢性宮頸炎伴納氏囊腫；2.左右盆腔淋巴結(jié)未見腫瘤；3.免疫組化SMA(+，散在少許)，desmin(+，大部分)，CD10(+，少部分)，ER(+，5%)，PR(+，5%)，CD117(-)，DOG1(-)，vimentin(+)，Ki67(+，熱點區(qū)約40%)。

于2019年11月11日行經(jīng)腹探查，術(shù)中見盆腔內(nèi)一大小約12 cm×10 cm×11 cm實質(zhì)性腫瘤，呈分葉狀，占滿整個盆腔，質(zhì)中、活動度差，腫瘤侵犯乙狀結(jié)腸及直腸上段漿肌層、膀胱底部漿肌層，左側(cè)輸尿管盆壁入口處瘢痕狹窄，該段輸尿管折疊成角，腸管與側(cè)腹壁粘連，余盆腹腔未見轉(zhuǎn)移病灶，未捫及腫大淋巴結(jié)。聯(lián)合胃腸外科以“卷地毯法”自周邊將腫瘤整體切除，包括乙狀結(jié)腸及直腸上段，并行斷端腸吻合。切除膀胱底部病灶，切除輸尿管梗阻狹窄段并行雙J管植入術(shù)，行滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)達(dá)R0。術(shù)后病檢：1.盆腔腫物：子宮腺肉瘤伴肉瘤過度生長，肉瘤成分為高級別梭形細(xì)胞肉瘤(圖3)；2.直腸及部分乙狀結(jié)腸：腸管切除標(biāo)本，腸管內(nèi)壁未見肉瘤；膀胱底部病灶為腺肉瘤伴肉瘤過度生長；3.免疫組化CD10(+，部分)，SMA(+，灶性)，desmin(-)，H-caldesmon(+，小部分)，ER(+5%)，PR(-)，Ki67(+，約70%)，MDM2(-)，CDK4(-)，Myogenin(-)，TLE-1(+，大部分強(qiáng))(圖4～圖6)。4.SS18基因FISH檢查提示：陰性，基因未發(fā)生斷裂。術(shù)后患者恢復(fù)好。術(shù)后診斷復(fù)發(fā)性子宮腺肉瘤伴肉瘤過度生長，膀胱直腸累及(FIGO 2015子宮腺肉瘤分期IV期)。術(shù)后9 d出院，一月后返我院腫瘤科行綜合放化療，為最大程度控制復(fù)發(fā)，先行盆腔外照射(40～50 Gy/25～28次)，后續(xù)給予AIM方案6療程：多柔比星(75 mg/m2，第1天)/異環(huán)磷酰胺(2.5 mg/m2·d，第1～3天)，美司鈉靜脈注射(異環(huán)磷酰胺量20%)，在異環(huán)磷酰胺給藥前15 min，給藥后4 h和8 h給藥，靜脈三周療方案，化療期間出現(xiàn)重度骨髓抑制，給予對癥處理后緩解，目前患者病情穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)征象。

圖1 全腹部+盆腔MRI平掃圖

圖2 全腹部+盆腔MRI增強(qiáng)圖

圖3 盆腔腫物：腫瘤組織見部分區(qū)域呈肉瘤過度生長，腫瘤細(xì)胞呈梭形，細(xì)胞異型，伴大片壞死，肉瘤成分為高級別梭形細(xì)胞肉瘤(HE染色,×40)

圖4 IHC示 H-caldesmon陽性(×100)

圖5 IHC示 ER陰性(×100)

圖6 IHC示Ki-67指數(shù)約70%(×200)

2 討論

2.1 概況

子宮MA的發(fā)生率占子宮惡性腫瘤的0.2%以下[7]，Carroll A等[8]報道的100例子宮腺肉瘤患者平均年齡為54歲(15～84歲)，而Goh C等[9]報道100例患者發(fā)病平均年齡為48歲(21～87歲)。一般認(rèn)為其多發(fā)于絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期女性，年輕女性發(fā)病率低。但有學(xué)者認(rèn)為種族和基因差異可能導(dǎo)致該病發(fā)病率和發(fā)病年齡有所不同。腺肉瘤伴肉瘤過度生長的發(fā)生率文獻(xiàn)報道不一，從8%到65%不等[8]。已明確的是肉瘤過度生長會隨著腺肉瘤疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)次數(shù)和分期增加而增大[10]。有學(xué)者提出子宮腺肉瘤可能與子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病關(guān)系密切[4]，Nannini M等[10]發(fā)現(xiàn)其發(fā)生常和卵巢外的子宮內(nèi)膜異位癥同時存在，雖然二者的直接因果關(guān)系尚待證實，但子宮內(nèi)膜異位癥出血誘發(fā)持續(xù)性氧化應(yīng)激及DNA損傷，被認(rèn)為是潛在的發(fā)病原因之一。另有報道認(rèn)為他莫昔芬的使用[11]、高雌激素血癥、盆腔照射史、肥胖及糖尿病[4]也是腺肉瘤發(fā)病的高危因素。多篇文獻(xiàn)中提及MA患者既往有長期口服避孕藥史，提示外源性雌激素的使用也是一個值得關(guān)注的誘因[4, 10, 12]。

2.2 診斷

子宮腺肉瘤最常見的臨床表現(xiàn)是陰道出血，伴下腹疼痛，陰道流液，以及因子宮增大導(dǎo)致的壓迫癥狀[10]，但上述癥狀均不具有臨床特異性，術(shù)前易誤診或漏診。多表現(xiàn)為盆腔腫物(37%)、子宮息肉(22%)和增大的子宮(22%)等形式[12]。多呈廣基息肉樣腫物發(fā)生于子宮內(nèi)膜層[13](包擴(kuò)子宮下段)，少數(shù)發(fā)生于宮頸管內(nèi)膜(5%～10%)以及子宮外部位，約1/4可侵入子宮肌層[5]。但復(fù)發(fā)可發(fā)生于宮頸、卵巢、輸卵管、陰道或盆底腹膜等所有部位甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[5]。腺肉瘤外觀為息肉樣腫瘤占據(jù)宮腔致宮腔膨大，最大徑線約5～6 cm(1～20 cm不等)[14]。伴肉瘤過度生長時體積可能更大，外觀為魚肉狀，出血，切面有壞死灶，更易侵犯肌層。發(fā)生于宮體外的腫瘤多見于青少年和年輕女性[13]。大部分子宮腺肉瘤在超聲下的表現(xiàn)為實性或囊性、或混合囊實性，呈現(xiàn)為低、中回聲圖像，而在宮體外的腺肉瘤常為囊性高回聲。此外，3D超聲的敏感性和特異性均優(yōu)于2D超聲[4]。與超聲相比，MRI提供的術(shù)前診斷和臨床分期更為準(zhǔn)確，宮體腺肉瘤在MRI下常表現(xiàn)為子宮增大和子宮正常肌層變薄，巨大的息肉狀腫物突向?qū)m腔，腫物信號強(qiáng)度混雜，因此易與妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病相混淆。在T2權(quán)重圖像中，高信號強(qiáng)度的小病灶散布于腫塊中，指向腺上皮或腫瘤壞死灶。在應(yīng)用釓增強(qiáng)MRI之后，實性成分信號強(qiáng)度增強(qiáng)至接近于子宮肌層。MASO可能會伴有深肌層侵犯和局灶出血壞死，在擴(kuò)散加權(quán)成像的b值往往表現(xiàn)出低信號強(qiáng)度表現(xiàn)[15]。不過，腺肉瘤的確診必須依靠術(shù)后病理檢查，并且要盡可能全面地對標(biāo)本進(jìn)行取材，來確定肉瘤成分的位置及與其他上皮-間葉腫瘤鑒別[12]。

2.3 病理特征

病理形態(tài)上，MA由良性上皮成分和惡性間質(zhì)成分組成，是一種雙相性腫瘤[16]。腺體良性或異型，間質(zhì)細(xì)胞豐富，有異型性和腺體周圍密集性。與腺纖維瘤的鑒別主要是，腺肉瘤腺體周圍的“袖套樣”富細(xì)胞性間質(zhì)結(jié)構(gòu)。其間質(zhì)成分的同源性形態(tài)變化包括子宮內(nèi)膜間質(zhì)樣(核分裂大于2/10 HPFs)、纖維肉瘤樣、平滑肌(梭形或上皮樣)、性索樣分化，常可見泡沫細(xì)胞、破骨樣巨細(xì)胞。在10%～15%的病例中可發(fā)現(xiàn)異源性間葉成分，異源性分化常包括橫紋肌(最多見)、脂肪、軟骨[5]。此外，鏡下可存在水腫、出血、炎癥和黏液樣改變的病灶[12]。腺肉瘤伴肉瘤過度生長時，其肉瘤成分發(fā)生細(xì)胞異型性和核分裂更明顯，約1/4伴有異源性成分[5]，肉瘤過度生長和異源性分化是 MA的重要不良預(yù)后因素[1]。任何高級別成分在腺肉瘤中的存在都應(yīng)該被關(guān)注，因其與預(yù)后密切相關(guān)。

免疫組化中，ER、PR染色常位于上皮成分，CD10染色多位于間質(zhì)成分。高級別肉瘤成分中，ER、PR和CD10的陽性表達(dá)率較低級別肉瘤低，Ki67陽性細(xì)胞明顯多于低級別肉瘤[17]。與常見腺肉瘤相比，在伴隨肉瘤過度生長的腺肉瘤會表達(dá)更強(qiáng)的細(xì)胞增殖相關(guān)標(biāo)志物，如Ki67和p53，ER、PR、CD10可能都為陰性[18]。而細(xì)胞分化相關(guān)標(biāo)志物如CD10和PR則在常見腺肉瘤中表達(dá)更高。故腫瘤成分中ER、PR陽性染色率越低，存在肉瘤過度生長的可能性越大[10]。有研究提示同為I期的患者中，Ki67≥30%的預(yù)后比Ki67<20%的預(yù)后要差[4]。

分子水平上，在72%伴隨肉瘤過度生長的病例中存在PIK3CA/AKT/PTEN通路改變，并且基因拷貝數(shù)的變異數(shù)量顯著增加，尤其以CDK4和MDM2基因擴(kuò)增的頻率最高[17]。CDK4和MDM2是參與細(xì)胞周期調(diào)控和進(jìn)展的癌基因，與許多癌癥相關(guān)。Lee J C等[19]利用二代測序平臺，檢測到在染色體12q13-15中，CDK4和MDM2兩個位點的同時增加是最常見的拷貝數(shù)變異，且二者的擴(kuò)增僅限于間質(zhì)成分，這與腺肉瘤中的腺體成分為非腫瘤性的定義是一致的。另外，據(jù)Hodgson A等[20]報道，在78%的高級別腺肉瘤病例的測序顯示，TP53通路存在頻繁異常，免疫組化表達(dá)P53與突變狀態(tài)高度相關(guān)，提示高級別腺肉瘤可能是分子遺傳學(xué)上一個獨(dú)特的子集,P53免疫組化可用于確認(rèn)高級別成分的存在。

2.4 治療

腺肉瘤的治療首選手術(shù)治療，一般行經(jīng)腹全子宮+雙附件切除(TAH+BSO)(FIGOⅠ期)和腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(FIGOⅡ～Ⅳ期)，不推薦行腹腔鏡手術(shù)，避免可能導(dǎo)致的腫瘤盆腹腔轉(zhuǎn)移[3]，建議完整取出子宮，避免碎粉組織導(dǎo)致播散轉(zhuǎn)移。然而，對于絕經(jīng)前的女性，行TAH+BSO會導(dǎo)致生育能力缺失、性功能下降、盆腔疼痛、抑郁焦慮等更年期癥狀[21]。有學(xué)者提出，對于年輕、有生育要求的女性患者，僅在IA期且無深肌層浸潤、肉瘤過度生長等危險因素，可僅行病灶切除術(shù)，但術(shù)后要密切隨訪，定期復(fù)查，當(dāng)完成生育要求后，再行全子宮及雙附件切除[16]。另外，也有學(xué)者提出可對絕經(jīng)前女性進(jìn)行保留卵巢的手術(shù)，因為腺肉瘤的卵巢轉(zhuǎn)移概率非常低[21]。目前不推薦對腺肉瘤患者進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，因為腺肉瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率僅為0～6.5%，僅在有證據(jù)表明存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時再進(jìn)行[22]。Carroll A等[8]研究顯示，淋巴結(jié)清掃術(shù)對患者的無進(jìn)展生存期和總生存期并沒有影響。

除了手術(shù)治療外，目前尚未確定系統(tǒng)性輔助治療方案，因此廣大學(xué)者對化療、放療以及激素治療等輔助治療的作用進(jìn)行了討論?！禙IGO 2018癌癥報告》子宮肉瘤診治指南提出，對于低度惡性潛能的腺肉瘤，不需要進(jìn)行輔助治療[23]。Tanner EJ等[22]于2013年提出，阿霉素和異環(huán)磷酰胺可能對腺肉瘤及腺肉瘤伴肉瘤過度生長的患者有效。Margherita Nannini等[10]在2018年的單中心實驗證實了MA及MASO對表阿霉素和異環(huán)磷酰胺的敏感性。放療對于腺肉瘤患者的治療價值同樣存在爭議。2017年，Tanner等[22]認(rèn)為，鑒于低級別腺肉瘤患者復(fù)發(fā)率不高(7%)，所以對于此類患者不推薦進(jìn)行盆腔外照射。NCCN專家組在《軟組織肉瘤臨床實踐指南》中提出對于腹膜后肉瘤的治療，強(qiáng)調(diào)可手術(shù)切除、可達(dá)到足夠陰性手術(shù)切緣的患者，不可用放療替代手術(shù)；不推薦常規(guī)對腹膜后和腹腔內(nèi)肉瘤術(shù)后補(bǔ)充外照射治療[24]。僅術(shù)前未接受放療者發(fā)生局部復(fù)發(fā)時，可考慮應(yīng)用外照射治療。激素治療的療效目前可以作為參考的資料較少。一方面，ER、PR受體陽性表達(dá)在伴隨肉瘤過度生長的腫瘤中較少，限制了激素治療的應(yīng)用；另一方面，目前的文獻(xiàn)中，接受激素治療的多為全身系統(tǒng)化療失敗的患者，因此激素治療的療效較差也有病例選擇的偏倚[22]。分子靶向治療藥物、PD-1等免疫治療藥物研究用于子宮肉瘤并未顯著獲益[25]。

目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方法來控制復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。有學(xué)者認(rèn)為，由于無術(shù)后腫瘤殘留患者可隨訪，因此復(fù)發(fā)腺肉瘤按照低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤處理[14]。Manoharan M等[26]提出對免疫組化結(jié)果提示有高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者進(jìn)行異環(huán)磷酰胺+順鉑化療和盆腔外照射。Nathenson MJ等[27]提出，對于復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，除了進(jìn)行病灶切除外，阿霉素/異環(huán)磷酰胺和吉西他濱/多西他賽化療方案可能是最敏感的。

Carroll A等[8]回顧性研究認(rèn)為輔助治療對于FIGOⅠ期且伴有肉瘤過度生長的患者并不能夠延遲復(fù)發(fā)。Yuan Z等[28]報道了1例腺肉瘤伴肉瘤過度生長復(fù)發(fā)并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，放化療等輔助治療并沒有提高總體生存率，但他們也指出可能是由于入選的患者往往具有更多危險因素，從而預(yù)后更差。故放化療和激素治療對腺肉瘤的影響，還需要更多的研究。

2.5 預(yù)后

與腺肉瘤預(yù)后有關(guān)的因素包括：年齡、深肌層浸潤、肉瘤過度生長、淋巴血管間隙浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4]、異源性分化、臨床分期[16]、腫瘤壞死[29]。診斷的年齡每提高一歲，復(fù)發(fā)的風(fēng)險就上升2%[8]。深肌層浸潤和異源性分化是不能單獨(dú)評估預(yù)后的，因為它們常伴隨有肉瘤過度生長，不伴隨肉瘤過度生長的患者，兩年無進(jìn)展生存期和總生存期均為100%，而伴隨肉瘤過度生長的患者，則降至20%[22]。

通常認(rèn)為子宮腺肉瘤是一種惰性的腫瘤，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較低，但復(fù)發(fā)率高達(dá)26%～30%，即使分期較早，復(fù)發(fā)率也非常高[29]，因此需長期隨訪。20%～25%的患者會因腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致并發(fā)癥死亡[15]，伴有肉瘤過度生長的腺肉瘤，復(fù)發(fā)率常達(dá)70%，其中血運(yùn)轉(zhuǎn)移占40%，60%的患者會因腫瘤侵襲而死亡[30]。

2.6 病例分析

本文報道了1例復(fù)發(fā)性子宮腺肉瘤并伴肉瘤過度生長的病例，回顧分析如下：① 由于子宮腺肉瘤無特異性臨床癥狀和體征，無敏感腫瘤標(biāo)志物，影像學(xué)診斷特異性不高，術(shù)前難以診斷，故需重視絕經(jīng)后繼續(xù)增大及快速增大、影像學(xué)血供豐富的的宮體腫瘤，盡量采取經(jīng)腹手術(shù)，完整取出組織，術(shù)中剖視，避免碎粉導(dǎo)致播散種植。② 強(qiáng)調(diào)病理標(biāo)本的全面取材并病理科專家會診。肌層侵犯及肉瘤過度生長是腺肉瘤重要預(yù)后不良因素，應(yīng)術(shù)后嚴(yán)格隨訪。③ 經(jīng)腹子宮及雙附件切除術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)治療方案(FIGOⅠ期)，F(xiàn)IGOⅡ-Ⅳ期行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，不推薦行腹腔鏡手術(shù)，不推薦行淋巴結(jié)清掃。無腫瘤殘留者術(shù)后可觀察。④ 參照低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤處理。2020年NCCN《子宮腫瘤臨床實踐指南》對于子宮肉瘤復(fù)發(fā)的治療建議，認(rèn)為排除了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的陰道和盆腔局部復(fù)發(fā)、且既往未接受放療的患者的選擇有：① 手術(shù)探查+病灶切除±術(shù)中放療(3級證據(jù))及考慮術(shù)前外照射±全身治療；② 外照射放療±陰道近距離放療±全身治療[25]。本例患者腺肉瘤復(fù)發(fā)并肉瘤過度生長，侵犯膀胱及直腸，惡性腫瘤晚期并肌層侵犯，預(yù)后極差，故術(shù)后采用阿霉素和異環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療可能有臨床獲益。盆腔外照射放療也可能控制其復(fù)發(fā)，但考慮到ER、PR陽性率較低，故激素治療的療效可能有限。對此類患者，指南均推薦參考臨床實驗，并個體化治療。靶向藥物及免疫治療藥物的應(yīng)用參考分子診斷指標(biāo)，在必要時使用，以控制復(fù)發(fā)，提高生存率。