骨水泥封閉經(jīng)皮克氏針外固定支架治療第5掌骨頸骨折療效

范輝，陳代全，張勤，吳啟龍，施建興，高飛，包其能，伍維昌

貴州盤江投資控股（集團）有限公司總醫(yī)院骨四科，貴州 盤州 553500

第5掌骨頸骨折臨床較為多見，常因縱向暴力直接作用于掌骨頭引起，也稱為拳擊手骨折（boxer's fracture）[1]。既往臨床報道的大部分是A型頭下型骨折（AO分型[2]），采用的固定方法大多為克氏針?biāo)鑳?nèi)固定技術(shù)、外固定支架固定、鋼板螺釘內(nèi)固定等，優(yōu)缺點各異[3～5]。對于骨折分型為B型及C型的臨床報道較少，一般采用的是鋼板內(nèi)固定或微型外固定架，費用較高。2017年6月～2019年1月，我科采用骨水泥封閉經(jīng)皮克氏針外固定支架治療第5掌骨頸骨折患者13例，效果滿意。報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組男11例，女2例；年齡20～43歲，平均32.6歲。左手4例，右手9例。致傷原因：重物砸傷4例，摔傷4例，握拳錘擊外物5例。受傷至手術(shù)時間3 h～5 d，平均9.8 h。根據(jù)骨折AO分型[2]，5例為B1型，4例為B2型，3例為B3型，1例為C1型。均為閉合性骨折。本研究經(jīng)貴州盤江投資控股（集團）有限公司總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)（盤江總醫(yī)院倫審第170606001號）。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在局部浸潤麻醉下進行。首先在C臂X光機透視下定位第5掌骨頸骨折端，在距離骨折端近端約0.8 cm及1.8 cm的骨干上鉆入1 mm克氏針2枚，兩針的水平面投影夾角控制在45°～60°；同樣在第5掌骨頭避開關(guān)節(jié)面及小指伸肌腱的位置在同一水平面上鉆入2枚克氏針，兩針的夾角控制在45°～60°。骨外固定針經(jīng)皮置入完成后，在C臂機透視下利用這4枚克氏針作手法牽引復(fù)位，針對游離骨塊用1～2枚克氏針經(jīng)皮刺入做頂壓復(fù)位，骨折復(fù)位滿意后，對大的游離骨塊再用1枚1 mm克氏針經(jīng)皮垂直骨折線鉆入固定骨折端，此時骨折端經(jīng)手法維持及克氏針固定相對穩(wěn)定。將以上克氏針在距離皮膚約1.5 cm左右折彎（無需剪斷），使之相互交錯編織成長方體網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，再次透視見骨折端對位良好。調(diào)制骨水泥，在骨水泥不粘手套的時候，將骨水泥包裹克氏針網(wǎng)架，立體網(wǎng)架無外露且骨水泥距離皮膚約5 mm即可，粘合克氏針外架后盡量清除多余骨水泥、減小骨水泥體積，塑形，生理鹽水沖洗使骨水泥降溫固定。此時骨外固定克氏針已通過骨水泥封閉為一體達到骨外固定骨折的目的，活動手指及各掌指關(guān)節(jié)再次透視證實骨折端無移位后包扎針眼，無需石膏外固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)口服抗生素2～3 d，術(shù)后當(dāng)天即可活動手指關(guān)節(jié)；術(shù)后第2 d復(fù)查X線片，隔日行針道護理消毒克氏針。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估掌指關(guān)節(jié)疼痛情況，VAS評分高于4分者給予口服止痛藥物。術(shù)后2、4、8、10、12周及6個月定期隨訪，復(fù)查X線片，骨折愈合后拆除克氏針。

2 結(jié)果

13例患者骨折均獲骨性愈合，愈合時間為9～13周，平均11.2周，骨折愈合后予以拆除外固定支架。其中1例患者術(shù)后10周意外再次受傷致外固定松動，骨折愈合良好，予以拆除克氏針。所有患者隨訪6～14個月，平均8.4個月。末次隨訪時，均骨折愈合良好，手功能恢復(fù)滿意，掌指關(guān)節(jié)活動度與健側(cè)掌指關(guān)節(jié)活動度對比無明顯差異。第5掌骨頭無塌陷畸形、小指無旋轉(zhuǎn)畸形。

典型病例

患者，男，21歲，右手第5掌骨頸B1型骨折，采用骨水泥封閉經(jīng)皮克氏針外固定支架技術(shù)治療，術(shù)后11周拆除克氏針，骨折愈合良好，13周隨訪，手功能恢復(fù)滿意（圖1）。

圖1 典型病例 患者，男，21歲，右手第5掌骨頸骨折（AO分型：B1型）a：術(shù)前右手正斜位X線片b：術(shù)后第2 d右手正斜位X線片c：術(shù)后11周拆除克氏針右手正斜位X線片d：術(shù)中克氏針內(nèi)固定及編織外固定架e：術(shù)畢骨水泥固定f、g：術(shù)后13周雙手伸、屈功能對比Fig.1 Atypical case,male,21-year-old,the fifth metacarpal neck fracture of the right hand(AO classification:B1 type)a:preoperative anteroposterior and oblique X-ray film of right hand；b:the anteroposterior and oblique X-ray film of right hand at the second day after operation；c:the anteroposterior and oblique X-ray film of right hand after removal of the Kirschner wires11 weeks after operation；d:intraoperative Kirschner wires internal fixation and braid external fixation frame；e:intraoperative cement fixation immediately；f and g:comparison of extension and flexion function between both hands13 weeks after operation

3 討論

第5掌骨骨折多發(fā)生于頸部，保守治療常導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、骨折畸形等，影響手的功能。一般認(rèn)為，掌骨短縮、骨折端移位、成角均應(yīng)行手術(shù)治療[6,7]。常用手術(shù)方式有切開復(fù)位微型鋼板螺釘內(nèi)固定、可吸收內(nèi)固定材料固定、克氏針?biāo)鑳?nèi)固定、微型外固定支架固定等。切開復(fù)位內(nèi)固定因其穩(wěn)定固定而獲得滿意的療效，但其術(shù)中需剝離骨膜、關(guān)節(jié)韌帶及周圍的肌腱止點，創(chuàng)傷較大且費用較高，二期需行內(nèi)固定切開取出術(shù)，在手背留有切口瘢痕影響外觀[8]。采用可吸收的生物降解材料固定，但其強度較低，部分患者存在排異反應(yīng)且費用較高[9]。國內(nèi)潘勇衛(wèi)等[10]率先報道了采用克氏針順行髓內(nèi)固定治療第5掌骨頸及頭下型骨折取得良好的效果。此方法雖然具有足夠抗拉強度以滿足早期活動的需要，但其旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較鋼板內(nèi)固定差。另外，此種方式主要還是針對的A型骨折[11,12]。對于B型和C型骨折，微型外固定支架雖然固定穩(wěn)定性好，但其松緊度不易控制，同時常需跨關(guān)節(jié)固定，影響掌指關(guān)節(jié)功能，且費用較高[13]。對于這類骨折，通常采用閉合復(fù)位雖難以解剖復(fù)位，但只要頸干角糾正并恢復(fù)原有軸線，其效果即優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定[14]?？耸厢槂r格低廉、操作簡單，臨床應(yīng)用較為廣泛，但其穩(wěn)定性較差，易發(fā)生松動甚至折斷，且具有針尾感染的風(fēng)險[15]。本研究利用克氏針的優(yōu)點，采用多根克氏針增強固定，并將體外的針尾部分相互交錯編織成立體網(wǎng)架結(jié)構(gòu)使之更加穩(wěn)定，使用骨水泥封閉使網(wǎng)架更加牢固。本組使用的中度粘度骨水泥（PALACOS?MV），價格低廉。

本術(shù)式的主要優(yōu)點包括：①固定穩(wěn)定牢靠，術(shù)后無需使用石膏固定；②允許早期進行功能鍛煉，掌指關(guān)節(jié)活動度好；③無需切開，保留了骨膜的完整，創(chuàng)傷小，骨折愈合快；④后期取出方便，無需切開，門診即可完成；⑤固定后小指無旋轉(zhuǎn)畸形，說明抗旋轉(zhuǎn)能力良好；⑥手術(shù)操作時間短，術(shù)中X線透視輻射量少；⑦手術(shù)操作簡單，手術(shù)費用低，局麻即可完成手術(shù)，效果滿意，便于基層醫(yī)院開展。其存在一定的不足：①針道較多，有針道感染的可能，但本組未發(fā)現(xiàn)有感染的發(fā)生；②術(shù)者需暴露于X線上以維持骨折復(fù)位；③拆除前對于手部的外形有一定的影響，對日常工作有輕微的影響。

手術(shù)注意事項：①不推薦用于A型骨折，A型骨折采用順行髓內(nèi)釘、聯(lián)合固定第4掌骨等更簡捷的方法即可達到滿意的固定；②進針后注意對皮下組織進行鈍性分離，以免損傷尺神經(jīng)手背支及伸肌腱；③皮膚與骨水泥垂直距離最好為0.5 cm左右，過長易發(fā)生松動，過短則易引起周圍組織激惹或掌指關(guān)節(jié)活動摩擦皮膚；④固定時兩骨折端近端克氏針距相應(yīng)骨折端越近越好，遠端克氏針距離骨折端越遠越好（但不可跨越關(guān)節(jié)），可獲得相對更牢靠穩(wěn)定的固定，不超過關(guān)節(jié)的牢靠固定是手術(shù)原則；⑤折彎克氏針時，注意維持折彎近端克氏針的穩(wěn)定，以免造成骨折移位；⑥盡量解剖復(fù)位骨折，不必刻意追求完全復(fù)位及固定，但必須糾正頸干角；⑦復(fù)位及維持復(fù)位是關(guān)鍵，利用克氏針作手法牽引復(fù)位，恢復(fù)骨干的長度、軸線、無旋轉(zhuǎn)并注意維持直至形成外固定支架。

綜上所述，應(yīng)用骨水泥封閉經(jīng)皮克氏針外固定支架治療第5掌骨頸骨折療效較為良好。但本研究僅為臨床觀察，且病例數(shù)較少，缺少本病不同治療方法的臨床數(shù)據(jù)比較。另外，本組隨訪時間較短，還需長期隨訪研究。