神經(jīng)內(nèi)鏡幕下小腦上入路松果體區(qū)解剖學(xué)研究

朱劍棟，續(xù)嶺，謝明祥，肖順武

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義563000

幕下小腦上（supracerebellar infratentorial，SCIT）手術(shù)入路用于暴露小腦幕切跡后部的空間。自1911年Krause[1]首次報道采用SCIT入路成功切除松果體區(qū)腫瘤以來，眾多學(xué)者對該區(qū)域病變展開了深入的研究[2～4]。近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，國內(nèi)外學(xué)者相繼驗證了單純運用神經(jīng)內(nèi)鏡通過SCIT可治療松果體區(qū)及第三腦室后部各種病變[5～8]。神經(jīng)內(nèi)鏡從既往作為輔助工具，已發(fā)展成為處理該區(qū)域病變的必要手段[9]。但是對于SCIT入路的神經(jīng)內(nèi)鏡下解剖學(xué)研究較少。本研究利用灌注尸頭標(biāo)本分別模擬神經(jīng)內(nèi)鏡下兩種SCIT入路，觀察兩種入路術(shù)野顯露情況，為臨床選擇合理的手術(shù)入路提供解剖基礎(chǔ)。

1 材料和方法

1.1 材料

4具經(jīng)紅藍乳膠灌注血管并經(jīng)甲醛保存固定的尸頭標(biāo)本及1具新鮮冰凍尸頭標(biāo)本，未分男女，均由遵義醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室提供，肉眼觀察各標(biāo)本外觀無異常，均未發(fā)現(xiàn)顱腦病變或畸形。內(nèi)鏡冷光源及成像系統(tǒng)（KARL STORZ，德國），常規(guī)開顱手術(shù)器械及內(nèi)鏡手術(shù)器械，頭顱固定裝置等。

1.2 研究方法

1.2.1 骨窗 模擬俯臥位，選擇乳突尖和外耳道口上緣為體表標(biāo)志，據(jù)此定位星點，同時結(jié)合上項線、枕外隆突等解剖結(jié)構(gòu)畫出乙狀竇后緣和橫竇下緣。制作相應(yīng)入路骨窗。經(jīng)正中幕下小腦上入路以中線與竇匯下緣交點為中心作一長約7.0 cm直線形切口，1/3位于竇匯上方，2/3位于竇匯下方，以枕外隆突為中心去除大小約3.0 cm×3.5 cm骨瓣即為正中入路骨窗。經(jīng)旁正中幕下小腦上入路以中線與竇匯下緣交點旁開3.0 cm處為中心，同樣作一長約7.0 cm直線形切口，以枕外隆突旁開3.0 cm為中心去除大小約3.0 cm×3.5 cm骨瓣即為旁正中入路骨窗。

1.2.2 解剖方法 制作骨窗后，經(jīng)正中幕下小腦上入路以竇匯下緣為基底“馬蹄形”剪開硬腦膜并向上懸吊，將神經(jīng)內(nèi)鏡置入幕下間隙進行觀察，于四疊體池后方仔細分離蛛網(wǎng)膜，顯露相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)，內(nèi)鏡下觀察胼胝體壓部、松果體、上下丘的顯露情況及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，使用內(nèi)鏡系統(tǒng)拍照，測量相關(guān)結(jié)構(gòu)間距。測量內(nèi)容包括：骨窗的長和寬，雙側(cè)小腦幕間距，小腦中央前靜脈（又稱小腦中腦裂靜脈）至硬腦膜緣的距離以及內(nèi)鏡可顯露的最大左右徑和上下徑。經(jīng)旁正中幕下小腦上入路則以同側(cè)橫竇下緣為基底“馬蹄形”剪開硬腦膜，觀察方法及內(nèi)容同上。

1.3 數(shù)據(jù)測量及統(tǒng)計學(xué)方法

測量采用毫米軟尺，測量3次取平均值。所得數(shù)據(jù)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，并對兩組樣本進行t檢驗，統(tǒng)計結(jié)果用（±s）表示，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正中幕下小腦上入路術(shù)野

本實驗5例標(biāo)本中，雙側(cè)均出現(xiàn)小腦幕靜脈竇（tentorial sinus，TS），兩側(cè)分布不對稱，大小及形態(tài)差異較大，靠近中線區(qū)域的橋靜脈比較粗大，引流來自下蚓靜脈的血液，并匯入小腦幕竇。（筆者注：TS是走行于小腦幕雙層硬膜之間的變異靜脈，扁平粗大。）

小腦上蚓部與小腦幕切跡之間存在大量蛛網(wǎng)膜纖維，沿小腦幕切跡仔細分離蛛網(wǎng)膜后進入四疊體池后壁，隨后，打開后壁的蛛網(wǎng)膜，可見包括小腦中腦裂靜脈在內(nèi)的大的靜脈復(fù)合體匯入大腦大靜脈（又稱Galen靜脈）。進一步向下牽拉小腦，可見左右對稱的上丘，同時牽開小腦中腦裂靜脈，見松果體位于其后方。觀察胼胝體壓部必須經(jīng)過Galen靜脈叢，暴露程度并不理想。視野中，上丘位于Galen靜脈叢和松果體下方。在松果體前方可以觀察到第三腦室的后壁。在這個視野下，還可以觀察到Galen靜脈以及匯入Galen靜脈的大腦內(nèi)靜脈、基底靜脈、枕內(nèi)靜脈和小腦中腦裂靜脈。此區(qū)域主要的動脈是位于視野中部兩側(cè)的大腦后動脈P3段及位于小腦中腦裂底部的小腦上動脈分支。由于小腦山頂對視野的阻擋，限制了四疊體板下半部分的暴露，改變內(nèi)鏡的角度，將視野轉(zhuǎn)移至更向下的方向，仍然不能很好地觀察到下丘。

在兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈之間分離吸除或向外側(cè)牽開松果體，即見第三腦室頂部，側(cè)壁為丘腦，之間由丘腦間粘合連接。沿此間隙置入神經(jīng)內(nèi)鏡即見雙側(cè)室間孔及中腦導(dǎo)水管等結(jié)構(gòu)。

2.2 旁正中幕下小腦上入路術(shù)野

從小腦旁正中幕下間隙置入神經(jīng)內(nèi)鏡，小腦幕面可見散在分布的粗細不等、多干引流的橋靜脈匯入TS。見小腦蚓部及位于其外側(cè)的四疊體池蛛網(wǎng)膜后壁，仔細分離四疊體池蛛網(wǎng)膜，打開四疊體池，見枕內(nèi)靜脈及小腦中腦裂靜脈匯合成Galen靜脈，并接受緊貼小腦幕緣的雙側(cè)基底靜脈回流，向上向后行走匯入直竇。把視野集中在小腦中腦裂靜脈后方，稍向?qū)?cè)牽拉，暴露松果體，但由于有小腦山頂?shù)淖钃?，有時需要對小腦山頂向中線方向牽拉才能取得較為滿意的暴露效果。進一步向下牽拉小腦，并調(diào)整內(nèi)鏡角度，可以觀察到同側(cè)上丘位于松果體下方，以及部分對側(cè)上丘。沿小腦中腦裂間隙繼續(xù)向下分離試圖暴露同側(cè)下丘，但是由于內(nèi)鏡操作空間受限，沒有成功。

在此入路下，筆者嘗試避開松果體，向?qū)?cè)牽開基底靜脈，并沿Galen靜脈復(fù)合體后方靜脈間隙進入第三腦室。如此操作不僅需仔細分離脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動脈的分支，操作空間亦較小。在未離斷血管的情況下進入第三腦室，手術(shù)器械活動均受到限制。

以上觀察見（圖1）。

圖1 經(jīng)正中（A～D）和旁正中（E～F）幕下小腦上手術(shù)入路鏡下解剖結(jié)構(gòu)A：正中入路顯示小腦幕下橋靜脈B～C：松果體區(qū)動靜脈系統(tǒng)與周圍結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系D：第三腦室內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)E：旁正中入路顯示小腦幕下橋靜脈F：松果體區(qū)動靜脈系統(tǒng)G：沿Galen靜脈復(fù)合體后方靜脈間隙進入第三腦室H：進入第三腦室可見室間孔、中腦導(dǎo)水管開口等結(jié)構(gòu)1.小腦幕2.下蚓靜脈3.小腦4.橋靜脈5.小腦幕竇6.小腦中腦裂靜脈7.Galen靜脈8.上蚓靜脈9.大腦內(nèi)靜脈10.基底靜脈11.小腦上動脈12.脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動脈13.松果體14.上丘15.枕內(nèi)靜脈16.大腦后動脈17.室間孔18.中腦導(dǎo)水管口19.丘腦20.第三腦室 黃色箭頭指向松果體靜脈Fig.1 The anatomical structure of the midline(A-D)SCIT approach and paramedian(E-F)SCIT approach were revealed under neuroendoscopyA:The midline approach revealed the infratentorial pontine vein；B-C:Anatomical relationship between the arteriovenous system of the pineal region and surrounding structures；D:Anatomical structure of the third ventricle；E:The paramedian approach revealed the infratentorial pontine vein；F:Arteriovenous system in the pineal region；G:Entering the third ventricle along the venous space behind the Galen vein；H:The structure of interventricular foramen,aqueduct of sylvius were visible when entering the third ventricle 1,tentorium of cerebellum；2,the vein of lumbrukinase；3,cerebellum；4,bridge vein；5,tentoriuml cerebelli sinus；6,the fissure vein in cerebellum；7,Galen vein；8,superior vein of vermi；9,internal cerebral vein；10,basal vein；11,superior cerebellar artery；12,medical posterior choroidal artery；13,pineal gland；14,superior colliculu；15,internal occipital vein；16,posterior cerebral artery；17,foramen of Monro；18,aqueduct of sylvius；19,thalamus；20,the third ventricle；pineal vein was marked by the yellow arrow

2.3 相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)測量及計算結(jié)果

神經(jīng)內(nèi)鏡下正中和旁正中SCIT手術(shù)入路硬腦膜至小腦中腦裂靜脈的距離分別為（58.14±1.62）mm、（76.51±2.25）mm，相對手術(shù)自由度分別為（0.09±0.01）、（0.05±0.01），松果體的相對手術(shù)自由度分別為（0.47±0.01）、（0.35±0.09），上丘的相對手術(shù)自由度分別為（0.26±0.05）、（0.40±0.07），松果體左右可操作角度分別為（14.85±0.35）°、（17.86±1.03）°，其前后可操作角度分別為（21.40±1.41）°、（15.00±3.06）°，胼胝體壓部左右可操作角度分別為（14.55±0.07）°、（17.04±1.57）°，其前后可操作角度分別為（14.60±0.71）°、（18.76±2.83）°，同側(cè)上丘左右可操作角度分別為（15.63±5.08）°、（21.62±2.19）°，其前后可操作角度分別為（11.18±4.72）°、（18.94±4.08）°，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩種手術(shù)入路下，小腦幕間距分別為（15.11±4.83）mm、（18.14±4.81）mm，胼胝體壓部的相對手術(shù)自由度分別為（0.37±0.07）、（0.36±0.06），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

松果體區(qū)由于位置深在，毗鄰重要血管、神經(jīng)，病變性質(zhì)以腫瘤為主（有松果體細胞瘤、生殖細胞瘤等），病死率較高，手術(shù)難度較大[10]。隨著麻醉學(xué)、影像學(xué)和顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，該區(qū)病變的治療逐漸發(fā)展為直接手術(shù)切除。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡對顱內(nèi)病變的治療顯出獨特的優(yōu)勢，而精細的神經(jīng)外科手術(shù)操作及最佳手術(shù)入路的選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵[11]。手術(shù)入路的適宜主要體現(xiàn)在術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的顯露及操作自由度；胼胝體壓部、松果體、上丘等是松果體區(qū)重要的解剖結(jié)構(gòu)與標(biāo)志，這些結(jié)構(gòu)線顯露情況能大致反映術(shù)中的手術(shù)自由度（圖2）。

傳統(tǒng)顯微鏡SCIT入路的骨窗要求其上端能夠充分顯露橫竇及竇匯的上緣。術(shù)前根據(jù)對術(shù)后腦腫脹情況進行預(yù)估，其下界可從枕骨大孔到頸3椎體水平不等[12]。本實驗5例標(biāo)本均采用小骨窗（約3.0 cm×3.5 cm）入顱，2例采取正中入路，骨窗上緣均跨過竇匯達到枕葉；3例5側(cè)采取旁正中入路，其中2例同側(cè)骨窗上緣跨過橫竇達到枕葉，余3側(cè)達橫竇及竇匯下緣。解剖過程中發(fā)現(xiàn)，骨窗上界是否跨竇，一定程度影響術(shù)區(qū)的暴露，因神經(jīng)內(nèi)鏡需進入深部空間進行觀察和操作，若骨窗上緣位置過低，不僅影響內(nèi)鏡入顱的角度，還使內(nèi)鏡在顱內(nèi)的運動受限。因此認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)鏡下SCIT入路與傳統(tǒng)顯微鏡入路一樣，需充分顯露橫竇和竇匯的上緣，必要時需向上牽拉竇匯和橫竇來增加手術(shù)的暴露空間。此外，術(shù)中為減少對靜脈竇的損傷，對于正中和旁正中入路均可處理的病變，宜首選旁正中入路，以避免對竇匯的顯露，減少手術(shù)風(fēng)險。

圖2 解剖目標(biāo)（松果體）手術(shù)自由度和可操作角度示意圖α.松果體左右可操作角度b、c.松果體左右最大可操作范圍下至骨緣距離Fig.2 Schematic diagram of anatomical target(pineal gland)operation freedom angle and operable angleα,the left and right operable angles of the pineal gland；b、c,the distance from the bone edge at the left and right operable maximum range when operating the pineal gland

正中幕下小腦上入路解剖結(jié)構(gòu)的顯露：術(shù)中切開硬膜至分離小腦中腦裂靜脈的路徑較旁正中入路短，僅（58.14±1.62）mm，沿小腦幕切跡將蛛網(wǎng)膜仔細分離，便可顯露小腦中腦裂靜脈，該靜脈引流中腦背側(cè)、小腦中腦裂各壁至Galen靜脈。有研究指出，術(shù)中切斷小腦中腦裂靜脈以增加松果體區(qū)顯露不會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[13]。輕壓山頂，松解四疊體池后壁蛛網(wǎng)膜，可觀察到深靜脈系統(tǒng)及松果體。向下牽拉小腦，在術(shù)野的前方即可顯露四疊體板，特別是上丘，由于受小腦山頂?shù)淖钃?，?nèi)鏡下對于上丘以下部分的顯露沒有達到良好的效果。所以該入路對于處理生長在上丘以上區(qū)域的病變較為理想，而對于切除上丘以下部分的病變較為困難。本實驗?zāi)M正中入路時為充分顯露術(shù)野，離斷了正中區(qū)域橋靜脈，故手術(shù)區(qū)域相對手術(shù)自由度和松果體的解剖自由度，以及松果體的前后操作角度均明顯高于旁正中入路。

旁正中幕下小腦上入路解剖結(jié)構(gòu)的顯露：由小腦后切跡外側(cè)進入四疊體，小腦幕相對平坦，是對正中入路的擴展和改進，避免了正中入路的缺點，能有效顯露同側(cè)上丘，增加了外側(cè)及走行的動靜脈結(jié)構(gòu)的顯露，開闊了手術(shù)視野，能夠更好地全切偏向一側(cè)的病變。通過對實驗結(jié)果的對比發(fā)現(xiàn)，旁正中入路各解剖結(jié)構(gòu)中以同側(cè)上丘為解剖目標(biāo)的左右和前后可操作角度均為最大，其可能的原因是：同側(cè)上丘位于術(shù)區(qū)切口內(nèi)下側(cè)，由于小腦幕的自然傾斜率使內(nèi)鏡在操作過程中更向內(nèi)下側(cè)傾斜，并且當(dāng)輕拉小腦蚓部時上丘即可率先顯露，這與實驗中上丘的手術(shù)相對自由度結(jié)果相符。

小腦幕下橋靜脈是走行于小腦幕下及小腦上表面之間的靜脈，常分為位于中線區(qū)域的上蚓靜脈組和非中線區(qū)域的半球上靜脈組。本實驗2例模擬正中入路標(biāo)本，均發(fā)現(xiàn)幕下上蚓靜脈組橋靜脈，橋靜脈不僅使手術(shù)區(qū)域暴露受限，還影響術(shù)者操作，故予以離斷，但其是否會導(dǎo)致不可逆性的腦損傷存在一定的爭議。另外，因小腦幕的范圍較大，橋靜脈分布密度相對較小，所以在行旁正中幕下小腦上入路時，保護半球上靜脈組橋靜脈顯得相對容易，并且小腦中腦裂靜脈大多于中線區(qū)域引流至Galen靜脈，故在處理松果體區(qū)域病變時，手術(shù)操作空間相對較大，小腦中腦裂靜脈往往也能夠得以保留。筆者認(rèn)為，在幕下小腦上入路必須離斷橋靜脈以達到最佳手術(shù)視野的情況下，可以選擇性離斷上蚓靜脈組部分橋靜脈；因旁正中入路下左右可操作空間相對較大，半球上靜脈組橋靜脈在不影響手術(shù)操作時應(yīng)盡可能保留；此外，當(dāng)病變侵犯正常靜脈匯流通路時，切斷橋靜脈可能引起術(shù)后嚴(yán)重靜脈回流障礙，造成小腦缺血及水腫，術(shù)前應(yīng)充分評估，對橋靜脈的取舍要慎重考慮。

本實驗在模擬SCIT入路過程中，大腦深靜脈系統(tǒng)均顯露滿意，大腦內(nèi)靜脈、枕內(nèi)靜脈、基底靜脈、小腦中腦裂靜脈及其諸多屬支匯合成Galen靜脈。大腦深靜脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中損傷其靜脈主干可能會導(dǎo)致具有神經(jīng)功能缺失的靜脈梗塞。此外，松果體區(qū)病變手術(shù)若損傷此深靜脈網(wǎng)絡(luò)，會導(dǎo)致間質(zhì)性腦水腫、精神癥狀、昏迷、高熱、心動過速、呼吸急促、瞳孔縮小、肢體強直和深部腱反射亢進等[13]。因此，術(shù)中需仔細操作，避免其損傷。然有承受結(jié)扎Galen靜脈、基底靜脈主干或其屬支的報道，其原因可能與大腦深部引流靜脈注入情況不同有關(guān)[14]。

脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動脈源自大腦后動脈，經(jīng)脈絡(luò)裂和室間孔進入側(cè)腦室脈絡(luò)叢，途中發(fā)出分支至松果體和上下丘，是松果體供血的主要來源。在松果體腫瘤中常被推向一側(cè)，術(shù)中切斷腫瘤血供時，需注意避免損傷該血管。特別值得一提的是在處理松果體區(qū)腫瘤時為避免損傷該動脈及其分支血管，可在雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈間隙處進行操作，避免從小腦幕緣及Galen靜脈后方分離，以減少血管損傷的風(fēng)險。

綜上所述，對松果體區(qū)顯露較好的入路為正中入路，該入路手術(shù)空間較大，但需切除部分幕下橋靜脈；旁正中入路為手術(shù)提供了更充足的操作空間，在保留小腦中腦裂靜脈和幕下橋靜脈的前提下亦能有效顯露松果體，臨床需根據(jù)病變的具體位置酌情選擇手術(shù)入路。本研究存在一定的局限性，實驗使用甲醛固定的標(biāo)本，與真實組織相比彈性較差，且無法通過改變體位及術(shù)前側(cè)腦室穿刺引流等措施增加手術(shù)可操作空間，測量結(jié)果可能小于真實數(shù)據(jù)。此外，標(biāo)本為正常解剖結(jié)構(gòu)而不具備可能改變解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系的腫塊，與臨床病例存在一定的差異，且標(biāo)本數(shù)量相對較少，故神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)正中及旁正中幕下小腦上入路處理松果體區(qū)病變的研究尚需進一步豐富和完善。