中文版重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具在心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室患兒護(hù)理中的應(yīng)用

王宏琴，范家莉，李志敏，余 蕓，王 瓊，王國琴安徽省兒童醫(yī)院，安徽230051

疼痛是一種不愉快的、有壓力的感受和經(jīng)歷[1]，其作為第五生命體征[2]，引起醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注，減輕疼痛是兒科護(hù)理工作的內(nèi)容之一[3]。疼痛評估是疼痛管理的基石，準(zhǔn)確、及時地評估是疼痛護(hù)理管理的第一步。因此，疼痛評估工具的選擇將直接影響評估的科學(xué)性和準(zhǔn)確性[2,4]。心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室(cardiac intensive care unit，CICU)主要收治先天性心臟病手術(shù)后患兒，術(shù)后均行機(jī)械通氣，由于患兒使用氣管插管，處于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)及年齡小等原因，不能用語言表達(dá)疼痛，重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical Care Pain Observation Tool，CPOT)廣泛用于非語言交流的成人疼痛評估[5-7]，其評估準(zhǔn)確性高，但鮮有兒童疼痛評估應(yīng)用的報道。有研究顯示，8 歲以上的兒童可以使用成人疼痛評估量表[8-9]。本研究主要探討中文版CPOT 在CICU≤8 歲患兒（除外新生兒）疼痛評估中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇某三級甲等兒童醫(yī)院2019 年4 月—2019 年9 月診斷為先天性心臟病行手術(shù)后入住CICU 的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤8 歲；機(jī)械通氣，拔管前及拔管后進(jìn)行吸痰操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒。共有186 例患兒入選，4 例拔管后未進(jìn)行吸痰、資料不完整被排除，實際納入研究182 例，其中男85 例，女97 例；年齡19.00（9.45，39.25）個月；體重10.50（7.50，14.50）kg。患兒術(shù)畢帶氣管插管回監(jiān)護(hù)室行呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸機(jī)應(yīng)用時間為5.00（4.00，19.63）h，CICU 入住時間為22.00（19.00，47.00）h。

1.2 方法

1.2.1 疼痛評估工具

1.2.1.1 FLACC 疼痛評估量表 該量表對患兒面部表情（face，F(xiàn))、腿部活動（leg，L)、軀體活動度(activity，A)、哭鬧（cry，C）、是否安慰（consolation，C）5 項進(jìn)行評分，將觀察患兒情況與量表內(nèi)容對照，對各個項目進(jìn)行打分，分?jǐn)?shù)相加即為總分。每個項目得分0～2 分；總分0～3 分為無痛或輕度疼痛，4～7 分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛，最高分10 分[10-11]。

1.2.1.2 CPOT 該工具廣泛用于成人疼痛評估，是一個用于危重癥、有或無氣管插管病人有效的疼痛評估工具，使用疼痛相關(guān)的行為指標(biāo)（面部表情、身體活動、肌肉緊張度和機(jī)械通氣順應(yīng)性或發(fā)聲）進(jìn)行評估。其中，機(jī)械通氣順應(yīng)性和發(fā)聲分別用于氣管插管病人和非氣管插管病人。本研究根據(jù)是否帶氣管插管按照機(jī)械通氣順應(yīng)性和發(fā)聲兩種狀態(tài)分兩個階段進(jìn)行資料收集。每個條目有3 種描述，根據(jù)病人行為的反應(yīng)強烈程度分別用0～2 分表示，總分0～8 分。疼痛強度：0～2分為無疼痛或輕度疼痛，3～5分為中度疼痛，6～8分為嚴(yán)重疼痛[12]。目前，國內(nèi)學(xué)者將其翻譯為中文版[6-7]，并對成人疼痛進(jìn)行評估，但鮮有對小兒病人實施疼痛評估的報道。本研究選用陶然[7]漢化的CPOT，該量表的Cronbach′s α 為0.84。

1.2.2 資料收集 本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。正式收集資料前，先對CICU 護(hù)士進(jìn)行2 次數(shù)據(jù)收集方法培訓(xùn)，每次1 h[3,5]，然后進(jìn)行預(yù)實驗。選取2019 年4 月—2019 年9 月行先天性心臟病手術(shù)后入住CICU的182 例患兒，分別應(yīng)用中文版CPOT 評估表和FLACC 疼痛評估表進(jìn)行疼痛評估，分為兩個評估階段，第1 階段為患兒機(jī)械通氣準(zhǔn)備拔管最后1 次吸痰前（T1）及吸痰過程中（T2），第2 階段為患兒拔管后第1 次吸痰前（T3）及吸痰過程中（T4），每個階段包括2 個評估點(吸痰前1 min 和吸痰過程中)，共4 個評估點(T1、T2、T3、T4)，T1、T3是非疼痛刺激操作評估點，T2、T4是疼痛刺激操作評估點。每個評估點持續(xù)觀察1 min；同時監(jiān)測患兒心率變化。記錄患兒T1、T2、T3、T4的CPOT、FLACC 得分及心率值。具體評估方法：評估者以最佳的位置觀察患兒的臉和全身，輕輕觸摸手臂或腿部確定肌肉張力[13]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 原始數(shù)據(jù)采用Excel 錄入，使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析。對符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)描述。組間差異采用配對樣本t 檢驗和秩和檢驗比較。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吸痰前后患兒CPOT、FLACC 評分和心率變化 兩個階段中，疼痛刺激操作評估點T2、T4的CPOT 總分、FLACC 總分、心率得分均高于非疼痛刺激操作評估點T1、T3的得分(P＜0.01)。見表1。

表1 患兒不同時間CPOT、FLACC 評分和心率變化

2.2 CPOT 總分與FLACC 總分相關(guān)性分析 對CPOT 總分與FLACC 疼痛評分進(jìn)行Spearman 相關(guān)性分析，結(jié)果見表2。

表2 CPOT 總分與FLACC 總分相關(guān)性分析

3 討論

3.1 中文版CPOT 能準(zhǔn)確評估患兒的疼痛水平 有研究顯示，患兒經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷和各種有創(chuàng)操作，疼痛是常見的癥狀，疼痛對患兒近期的影響是心率增快、血糖不穩(wěn)定，同時可能引發(fā)慢性疼痛綜合征、學(xué)習(xí)困難等遠(yuǎn)期影響，并可能對未來的生活質(zhì)量帶來影響[10,13-14]。本研究結(jié)果顯示，患兒未吸痰前處于非疼痛性刺激狀態(tài)下，其CPOT 總分低于吸痰過程中，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，表明CPOT 可以評估患兒的疼痛狀態(tài)。效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度反映的是研究工具與此領(lǐng)域中的其他測量標(biāo)準(zhǔn)間的相關(guān)性，自我報告是評估疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但是本組患兒由于年齡和機(jī)械通氣等因素不能獲得。國內(nèi)FLACC 主要用于7 歲以下患兒的疼痛評估[11,15-16]。國外也有用于7 歲以上病人[14]。Bai 等[13]研究認(rèn)為，F(xiàn)LACC 是中國7 歲以下兒童心臟手術(shù)后疼痛評估的有效工具，具有較好的敏感性和特異性。因此，本研究選用FLACC 得分作為標(biāo)準(zhǔn)值，患兒在吸痰前和吸痰過程中的疼痛評估值與標(biāo)準(zhǔn)值的相關(guān)系數(shù)分別為0.846，0.837 和0.718，0.762，表明PTCO 在臨床使用中能較為真實地反映8 歲及以下年齡的CICU 氣管插管帶管及拔管狀態(tài)下患兒的疼痛程度。此外，生理指標(biāo)心率是疼痛的敏感指標(biāo)之一，在監(jiān)護(hù)室容易觀測。因此，選擇心率的變化來進(jìn)一步反映疼痛刺激前后的數(shù)值變化。本研究結(jié)果顯示，吸痰中患兒心率高于吸痰前。中文版CPOT 有4 個條目，與常用的FLACC 疼痛評分相比條目簡潔；其中第4 個條目分為機(jī)械通氣順應(yīng)性或發(fā)聲，分別用于氣管插管患兒或非氣管插管患兒，針對性強，易為ICU 護(hù)士接受[6]。在使用過程中，能夠快捷、準(zhǔn)確地評估患兒的疼痛水平，最終幫助護(hù)士落實正確的鎮(zhèn)痛方案，減輕患兒痛苦，防止疼痛造成的近期和遠(yuǎn)期不良影響，提高危重癥患兒的疼痛管理效果。

3.2 CPOT 適用于CICU 內(nèi)各年齡段（新生兒除外）患兒疼痛程度的評估 目前，尚沒有一個行為評估量表、主觀評估或客觀評估法可以適用于所有年齡段或所有情境下患兒疼痛評估[1]，尤其是ICU 患兒的疼痛評估。自我報告被認(rèn)為是衡量疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)，Wong-Baker面部表情量表適用于3～18 歲的病人，以上評估量表適用于有言語表達(dá)能力的3～18 歲病人疼痛評估[1,14]，但是不適用于嬰幼兒及不能用語言表達(dá)的患兒，尤其是在ICU，當(dāng)患兒帶氣管插管或鎮(zhèn)靜、意識不清時則無法使用。FLACC 主要用于7 歲以下兒童。護(hù)士需要根據(jù)患兒年齡差異使用不同疼痛評估量表，從而加重護(hù)士臨床工作量以及文書書寫工作量。因此，確認(rèn)一種適合多年齡階段ICU 患兒使用的評估工具，對于提升患兒照護(hù)水平具有十分重要的臨床意義。CPOT 廣泛應(yīng)用于成人，中文版CPOT 具有良好的信效度，適用于無主訴能力的機(jī)械通氣病人的疼痛評估[7]。8 歲以上的兒童可以使用成人的疼痛評估量表CPOT。本研究結(jié)果表明，中文版CPOT 適用于CICU 8 歲以下的兒童。新生兒作為一個特殊的群體，需要有專用的疼痛評估工具和方法。綜上所述，CPOT 適用于CICU 除新生兒以外的患兒疼痛評估，對于提升患兒照護(hù)水平具有十分重要的臨床意義。

3.3 不足之處 本研究主要關(guān)注CPOT 在CICU 患兒疼痛評估中的應(yīng)用，下一步將關(guān)注其在兒童重癥監(jiān)護(hù)病房其他患兒疼痛評估中應(yīng)用的可行性。

4 小結(jié)

疼痛管理是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要內(nèi)容之一，免于疼痛是病人的權(quán)力，也是家屬極為關(guān)心的事項之一。準(zhǔn)確、及時地評估是疼痛護(hù)理管理的第一步，疼痛評估工具的選擇直接影響評估的科學(xué)性和準(zhǔn)確性[17]。CPOT 在ICU 非語言交流病人的疼痛評估中被廣泛使用[18-20]，本研究中文版CPOT 用于8 歲及以下先天性心臟病術(shù)后患兒疼痛評估，效果良好，能夠客觀地反映患兒的疼痛程度，疼痛評估的準(zhǔn)確度高。