健脾補腎、益氣祛濁法治療糖尿病腎?、笃诘寞熜в^察及對免疫功能的影響*

王震宇 ，高超 ，邢秀玲 ，康花民 ，袁玲

（1.唐山市中醫(yī)醫(yī)院急診科，唐山 063000；2.開灤總醫(yī)院趙各莊醫(yī)院外科，唐山 063000；3.唐山市婦幼保健院中醫(yī)科，唐山 063000；4.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，唐山 063000；5.唐山市工人醫(yī)院內(nèi)分泌科，唐山 063000）

糖尿病腎病是糖尿病常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，其主要的病理改變是腎小球硬化，糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展與氧化應(yīng)激、微炎癥狀態(tài)、微循環(huán)改變、血流動力學(xué)改變等有重大關(guān)聯(lián)[1]。目前西醫(yī)治療以基礎(chǔ)治療為主，包括控制血糖、血脂、血壓、低蛋白飲食，病情嚴重時給予代替治療[2]。中醫(yī)治療以辨證給予中草藥、中成藥及單味中藥治療。中醫(yī)認為糖尿病腎?、笃诘牟C為脾腎氣虛，濕濁內(nèi)阻導(dǎo)致人體水液代謝失常，進而致使本病發(fā)生和發(fā)展[3]。治療糖尿病腎病Ⅲ期的方法為健脾補腎、益氣祛濁法，方藥由升陽祛濕防風(fēng)湯加黃芪、升麻、炙甘草組成，升陽祛濕防風(fēng)湯出自《脾胃論》，具有健脾補腎、益氣祛濁功效，主治脾腎氣虛、濕濁內(nèi)阻證。本研究通過觀察糖尿病腎病Ⅲ期患者中醫(yī)癥狀評分、空腹血糖（FBG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、膽固醇（TC）、尿白蛋白排泄率（UAER）、β2微球蛋白（β2-MG）、血肌酐（SCr）等生化指標及免疫功能指標的變化來評價健脾補腎、益氣祛濁法治療方案的臨床療效，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2018年3月—2019年3月在唐山市中醫(yī)醫(yī)院住院的脾腎氣虛、濕濁內(nèi)阻證糖尿病腎?、笃诨颊撸?0例。按照隨機數(shù)字表法分為2組，每組35例，按就診先后次序予以編號01—70，運用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件生成70個隨機數(shù)字，分別對應(yīng)70個編號，然后將隨機生成的70個隨機數(shù)字從小到大排列，前35位作為對照組，后35位作為治療組。共納入患者70例，研究期間治療組2例未按時復(fù)査，1例未按要求服藥，對照組3例未復(fù)査，最終完成試驗64例，其中治療組32例，對照組32例。治療前兩組患者在性別、年齡、病程、體重指數(shù)（BMI）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核通過（編號：TSZYLL003）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 2型糖尿病診斷參照《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》[4]。糖尿病腎?、笃趨⒖糓ogensen診斷分期標準中的MogensenⅢ期[5]。糖尿病腎?、笃冢?型糖尿病病史；半年內(nèi)2次或2次以上檢測尿微量白蛋白在 20～200 μg/min，或24 h尿蛋白定量在30～300 mg/d，血肌酐和腎小球濾過率均屬于正常范圍。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定脾腎氣虛、濕濁內(nèi)阻證的診斷標準[6]。主癥：腰膝酸軟，小便頻數(shù)或少尿，肢體水腫，或渾濁如脂膏，納呆，疲乏，脘腹脹滿。次癥：面色無華，惡心嘔吐，便溏泄瀉。舌脈：舌淡胖、苔薄白，脈細帶滑。

1.3 納入標準 1）符合西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準。2）年齡在30～65歲之間。3）近兩周內(nèi)未使用其他中草藥及中成藥。4）患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）發(fā)熱、酮癥酸中毒、劇烈運動引起的尿蛋白増加者。2）充血性心力衰竭、明顯高血壓病、泌尿道感染、急性或慢性腎小球腎炎及近期應(yīng)用腎毒性藥物引起的尿蛋白増加者。3）妊娠、哺乳婦女。4）合并心功能不全、呼吸衰竭、肝功能衰竭者。

1.5 剔除標準 1）未按照療程服藥者。2）治療結(jié)束后失訪者。3）治療過程中出現(xiàn)嚴重不良事件者。

1.6 治療方法 兩組均接受基礎(chǔ)治療及護理。低鹽低脂飲食，糖尿病飲食，積極治療原發(fā)病。降糖治療：積極降糖治療，通過口服降糖藥或皮下注射胰島素治療使患者血糖基本達標。

1.6.1 對照組 給予纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20040217），80 mg/片，每日1次，療程8周。

1.6.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上給予中藥湯劑口服，方藥組成：黃芪20 g，升麻10 g，炒蒼術(shù)15 g，防風(fēng) 10 g，茯苓 15 g，炒白芍 10 g，炒白術(shù) 15 g，炙甘草5 g。每日1劑，中藥飲片購自中國康美藥業(yè)，經(jīng)唐山市中醫(yī)醫(yī)院中藥房鑒定后均符合《中華人民共和國藥典》（2015版）標準。由唐山市中醫(yī)醫(yī)院煎藥室煎制，每劑煎至300 mL，分裝2袋，每袋150 mL。每次1袋，每日2次，分早、晚飯前30 min溫服，療程8周。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫(yī)癥狀評分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中醫(yī)癥狀分級量化表制定。中醫(yī)癥狀包括腰膝酸痛、脘腹脹滿、疲乏、納呆、水腫，根據(jù)癥狀無、輕、中、重的輕重程度，分別計為 0、2、4、6 分。

1.7.2 生化指標 測定兩組患者治療前后SBP及DPB，采用HF-180全自動生化分析儀測定FBG、TC、β2-MG、UAER、SCr。

1.7.3 細胞免疫指標 采用ELITE流式細胞分析儀測定 T 細胞亞群指標 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平變化。

1.8 療效判定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》療效判定標準制定[6]。療效指數(shù)=（治療前癥狀積分-治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分×100%。痊愈：療效指數(shù)≥90%，顯效：療效指數(shù)為60%～89%，有效：療效指數(shù)為30%～59%，無效：療效指數(shù)＜30%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分、FBG、TC、血壓比較 治療前兩組患者中醫(yī)癥狀評分、FBG、TC、血壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療前后自身比較，各項指標差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組治療前后比較，SBP及DBP差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后治療組中醫(yī)癥狀評分、FBG、TC低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組SBP及DBP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分、FBG、TC、血壓比較（±s）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分、FBG、TC、血壓比較（±s）

注：1 mm Hg≈0.133 kPa；與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 中醫(yī)癥狀評分（分） FBG（mmol/L） TC（mmol/L） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg）對照組 32 治療前 24.01±4.40 6.51±0.77 6.24±0.80 131.95±11.65 83.59±8.95治療后 18.15±2.77 6.31±0.72 5.93±0.76 118.88±10.99* 72.95±7.53*治療組 32 治療前 23.98±4.33 6.48±0.75 6.26±0.83 132.31±11.85 83.55±8.89治療后 8.32±1.25*# 5.29±0.69*# 4.45±0.75*# 117.25±10.85* 72.56±7.93*

2.2 兩組患者治療前后腎臟損害指標比較 治療前兩組患者UAER、SCr、β2-MG比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者 UAER、SCr、β2-MG較本組治療前降低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療后治療組低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后腎臟損害指標比較（±s）

表3 兩組患者治療前后腎臟損害指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點UAER（μg/min）SCr（μmol/L）β2-MG（μg/mL）對照組 32 治療前 111.09±21.83 96.49±11.80 0.55±0.06治療后 88.28±14.79* 86.24±10.87* 0.45±0.05*治療組 32 治療前 110.98±23.57 96.95±12.19 0.57±0.07治療后 57.78±10.90*#72.98±9.80*# 0.33±0.06*#

2.3 兩組患者治療前后免疫功能比較 治療前兩組患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯高于治療前，CD8+水平明顯低于治療前，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后治療組患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯高于對照組，CD8+水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后免疫功能比較（±s）

表4 兩組治療前后免疫功能比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別例數(shù)時間節(jié)點CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+對照組 32 治療前 53.10±8.04 26.68±6.75 33.25±7.84 1.01±0.44治療后 59.78±8.70* 32.90±6.39* 30.73±6.25* 1.35±0.53*治療組 32 治療前 52.53±8.12 27.60±6.36 32.47±8.17 1.05±0.50治療后 68.16±9.05*# 39.40±7.16*# 25.05±8.03*# 1.86±0.49*#

2.4 兩組患者療效比較 治療結(jié)束后治療組、對照組總有效率分別為93.75%、62.50%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組臨床療效比較 例

3 討論

目前認為糖尿病腎病的發(fā)生與遺傳因素、代謝機制紊亂、血流動力學(xué)改變、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等諸多因素有關(guān)[7]。病理改變包括腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化及腎血管病變。目前對糖尿病腎病的研究指標也多基于腎小球結(jié)構(gòu)和功能的改變。FBG、TC、血壓等因素是控制糖尿病腎病的關(guān)鍵[8]。腎功能指標是反映腎小球功能的指標，直接反映了腎小球功能水平[9]。免疫功能紊亂是糖尿病腎病患者體內(nèi)存在的對腎小球具有迫害性的因素，改善免疫功能有利于腎臟功能恢復(fù)[10]。本研究治療組臨床療效總有效率高于對照組，是因為益氣祛濁方可從整體改善患者失調(diào)狀態(tài)。健脾補腎、益氣祛濁法治療糖尿病腎病體現(xiàn)了整體觀念及辨證論治思想。

糖尿病腎病與中醫(yī)消渴病腎病相吻合，根據(jù)本病不同階段的病機變化及臨床表現(xiàn)，消渴病腎病Ⅲ期可歸納到“水腫”“尿濁”“腎勞”等病范疇[11]。中醫(yī)認為糖尿病腎?、笃诘闹饕C為脾腎氣虛、濕濁內(nèi)阻。多數(shù)學(xué)者比較贊同的觀點為糖尿病腎?、衿谥立蚱诓C為陰虛燥熱，糖尿病腎?、笃诓C為脾腎氣虛、濕濁內(nèi)阻，糖尿病腎病Ⅳ期至Ⅴ期病機為陰陽兩虛、痰瘀阻滯[12]。本研究針對基本病機采用健脾補腎、益氣祛濁法治療，對糖尿病腎?、笃诨颊叩哪I小球具有保護作用，更利于糖尿病腎病Ⅲ期患者康復(fù)。

健脾補腎、益氣祛濁法方藥由李杲升陽祛濕防風(fēng)湯加黃芪、升麻、炙甘草而成。升陽祛濕防風(fēng)出自《脾胃論》，具有升舉陽氣、升清降濁之功效，加黃芪、升麻、炙甘草共同達到健脾補腎、益氣祛濁功效。方中君藥為黃芪，具有補氣升陽功效，為補氣之要藥。《珍珠囊》云：“黃芪甘溫純陽，其用有五：補諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，內(nèi)托陰瘡，為瘡家圣藥，五也?！爆F(xiàn)代研究顯示大劑量黃芪可以明顯改善糖尿病腎病患者血液微循環(huán)、蛋白尿、低蛋白血癥，減輕氧化應(yīng)激與腎損傷[13]。臣藥為炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、茯苓、防風(fēng)，此4味藥輔助黃芪補氣，同時可以祛除因氣虛導(dǎo)致水液代謝障礙產(chǎn)生的濕邪。濕濁之邪是糖尿病腎病Ⅲ期發(fā)病之標，而脾腎氣虛是發(fā)病之本。只有標本同治，才有利于疾病的痊愈。炒白術(shù)具有補氣健脾、燥濕利水功效。炒蒼術(shù)具有燥濕健脾、祛濕濁功效?！墩渲槟摇吩疲骸澳芙∥赴财?，諸濕腫非此不能除?！爆F(xiàn)代研究顯示白術(shù)、蒼術(shù)可以增強特異性免疫和非特異性免疫作用，提高機體的免疫力[14]。茯苓具有健脾利水滲濕作用，防風(fēng)具有祛風(fēng)勝濕功效，兩藥合用使?jié)駶嶂皬男”?、玄府而解。現(xiàn)代研究顯示茯苓可以改善糖尿病患者的體質(zhì)量、BMI、腰圍，同時可以改善患者的胰島素抵抗，對腎小球具有保護作用[15]。炒白芍為佐制藥，白芍酸寒斂陰而和脾，可以制約燥濕、滲濕、勝濕過度導(dǎo)致的陰傷。升麻為佐助藥，具有升陽舉陷功效，恢復(fù)脾升胃降功能，使清陽上升，濁陰下降，張大寧教授重用升麻治療糖尿病腎病，可以明顯改善糖尿病腎病患者的蛋白尿[16]。炙甘草為使藥，具有調(diào)和諸藥作用。

本研究顯示健脾補腎、益氣祛濁法治療糖尿病腎?、笃诏熜э@著，可有效降低患者β2-MG、UAER、SCr水平，改善糖尿病腎病患者體內(nèi)免疫功能，有效保護糖尿病腎病Ⅲ期患者的腎小球，延緩糖尿病腎病進展。