DRG 支付方式改革下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理應(yīng)對(duì)措施

宋海民

摘 要：DRG 支付方式是當(dāng)前醫(yī)院主要的支付方式。過去醫(yī)院進(jìn)行支付是一種后付制，患者本身會(huì)面對(duì)較大的資金壓力。而改革之后，將費(fèi)用支付轉(zhuǎn)變成預(yù)付制，此時(shí)醫(yī)院承擔(dān)較大的運(yùn)營(yíng)壓力，給患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但對(duì)于醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理提出更高要求。對(duì)此，醫(yī)院需要明確 DRG 支付方式改革的內(nèi)涵，并了解其對(duì)于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響，最終從醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的角度探討如何應(yīng)對(duì)這些影響。

關(guān)鍵詞：DRG 支付方式改革;醫(yī)院;財(cái)務(wù)管理;影響;應(yīng)對(duì)

1引言

在醫(yī)院管理工作中，費(fèi)用控制是一項(xiàng)重點(diǎn)，特別是其中的醫(yī)保費(fèi)用控制，給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來新的挑戰(zhàn)。隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)院管理體制持續(xù)進(jìn)行革新，而很多患者對(duì)具體的收費(fèi)情況并不了解，所以在享受醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)一些問題。特別是醫(yī)院一直在尋求醫(yī)保支付方式改革的背景下，因?yàn)槭召M(fèi)問題，患者和醫(yī)院之間經(jīng)常出現(xiàn)糾紛。對(duì)此，我們以 DRG 支付方式為基礎(chǔ)針對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作變化和應(yīng)對(duì)進(jìn)行簡(jiǎn)單分析。

2 ?DRG 支付方式改革的內(nèi)涵

因?yàn)闀r(shí)代的進(jìn)步，醫(yī)療服務(wù)水平在提升的同時(shí)，也帶來醫(yī)療費(fèi)用支出的不斷增加。而對(duì)于很多參保的患者來說，醫(yī)保統(tǒng)籌是節(jié)省經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有效手段。而自從醫(yī)保制度建立以來，醫(yī)保支付方式就一直在不停的改革，支付方式出現(xiàn)過按人頭付費(fèi)、按平均定額付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)算制付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等方式，各有各的優(yōu)缺點(diǎn)。面對(duì)新的醫(yī)保服務(wù)形式，醫(yī)院需要有更先進(jìn)的醫(yī)保支付方式才能應(yīng)對(duì)日趨增長(zhǎng)的醫(yī)保費(fèi)用支付需求。

當(dāng)前， DRG 支付方式是很多醫(yī)院的主要支付方式， DRG 即疾病診斷相關(guān)分組，是對(duì)病例組合進(jìn)行分類的方案，將患者劃分成不同的診斷組進(jìn)行管理，并以此為依據(jù)進(jìn)行付費(fèi)，目前該種付費(fèi)方式應(yīng)用廣泛。 DRG 支付方式目前是各大醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用支付的試點(diǎn)方式之一，而其基礎(chǔ)是建立在對(duì)疾病的準(zhǔn)確診斷分組之上。按照醫(yī)保局要求，在該支付方式試點(diǎn)之前，先進(jìn)行醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組，該方式是預(yù)付費(fèi)用的方式，按照診斷、治療手段以及患者特征等方面的不同，各個(gè)病例會(huì)進(jìn)入不同的分組，此時(shí)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再按照患者的住院費(fèi)用（服務(wù)項(xiàng)目）進(jìn)行支付，而是按照各個(gè)診斷分組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。因?yàn)樵摲绞降睦碚撝伪容^復(fù)雜，所以很多患者對(duì)此并不理解，可能看到自己與同樣疾病的病友的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用不一致而產(chǎn)生矛盾和糾紛問題，對(duì)此需要醫(yī)院安排護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣傳，并不需要患者及家屬了解全面的該支付方式信息，只需要了解本次疾病的醫(yī)保支付信息，這樣可以解除患者及家屬對(duì)此的疑慮，從而放心看病，按規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用，并享受醫(yī)保制度。

3 ?DRG ?支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

3.1對(duì)預(yù)算管理的影響

醫(yī)院主要是負(fù)責(zé)為群眾提供醫(yī)療服務(wù)，收入來源包括財(cái)政補(bǔ)助和提供醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)所獲得的事業(yè)收入。但隨著經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的變化，減稅降費(fèi)規(guī)模進(jìn)一步擴(kuò)大，國(guó)家進(jìn)行財(cái)政增收的難度增加，支出壓力加大，所以為醫(yī)院提供的補(bǔ)助不會(huì)大幅增加。這意味著醫(yī)院需要關(guān)注事業(yè)收入的質(zhì)量和結(jié)構(gòu)。支付方式的改革對(duì)于醫(yī)院收入的結(jié)構(gòu)、方式、現(xiàn)金流等有直接影響，甚至?xí)绊懙浇Y(jié)余規(guī)模。所以醫(yī)院需要深化內(nèi)部預(yù)算管理制度，強(qiáng)化預(yù)算管理執(zhí)行力度，建立起與 DRG 支付相匹配的預(yù)算管理機(jī)制，推動(dòng)預(yù)算管理從科室向 DRG 病組的轉(zhuǎn)變。同時(shí)對(duì)于醫(yī)保的供應(yīng)，也建立起“結(jié)余留用、超支承擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，從數(shù)量付費(fèi)向質(zhì)量付費(fèi)轉(zhuǎn)變，這樣可以強(qiáng)化醫(yī)院預(yù)算管理的全過程控制，實(shí)現(xiàn)對(duì)預(yù)算管理的動(dòng)態(tài)監(jiān)管。

3.2對(duì)成本管控的影響

因?yàn)榈貐^(qū)上的疾病發(fā)生規(guī)律、人口、醫(yī)療費(fèi)用水平等因素相對(duì)穩(wěn)定，在沒有出現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的情況下，群眾醫(yī)療服務(wù)需求產(chǎn)生的衛(wèi)生總費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定。從這個(gè)層面進(jìn)行分析，考慮 DRG 支付方式的基本邏輯，收治特定的患者和治療方式，醫(yī)院得到的醫(yī)保收入也是一定的，所以要想增加盈余，需要做到精細(xì)化的成本管理，盡量降低成本。當(dāng)前醫(yī)院中對(duì)于 DRG 支付方式的占比逐漸升高，大部分收入的核算單元都將變更為 DRG ，也需要在同一口徑下進(jìn)行成本計(jì)算，這給成本核算工作提出新的要求，包括科室和項(xiàng)目方面。而實(shí)際工作中， DRG 成本持續(xù)較高的原因主要涉及兩個(gè)方面，一方面是疾病組成本測(cè)算及定價(jià)不科學(xué)，在制定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)時(shí)沒有考慮到不同醫(yī)院之間收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和運(yùn)行成本的差異性;另一方面是醫(yī)院運(yùn)行過程中，在開展 DRG 支付操作時(shí)的操作不規(guī)范，存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)或浪費(fèi)問題。

4 DRG 支付方式改革影響下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理應(yīng)對(duì)措施

4.1推進(jìn) DRG 支付制度與臨床路徑結(jié)合

DRG 支付方式是醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用控制的有效工具，而臨床路徑是醫(yī)院進(jìn)行臨床質(zhì)量管理的有效工具。將兩者結(jié)合到一起進(jìn)行管理，保證協(xié)調(diào)好費(fèi)用控制與質(zhì)量控制的動(dòng)態(tài)平衡，將是未來醫(yī)院管理的必然趨勢(shì)。在DRG 支付背景下，醫(yī)院進(jìn)行臨床路徑管理，也就是說在費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上，遵循臨床路徑、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、臨床指南等的要求提供聯(lián)創(chuàng)醫(yī)療服務(wù)，從而保障臨床質(zhì)量，這對(duì)于費(fèi)用控制也有一定作用。因?yàn)镈RG 成本可以借助臨床路徑管理的開展，細(xì)化到臨床醫(yī)療服務(wù)的每個(gè)階段、每個(gè)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)對(duì)成本費(fèi)用的精細(xì)化分解和控制，同時(shí)也能為臨床路徑管理的優(yōu)化提供經(jīng)濟(jì)性的建議。

4.2開展 DRG 成本核算與管理

醫(yī)院進(jìn)行成本管理不是要單純降低成本支出，而是要注意培養(yǎng)成本上的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。醫(yī)院需要將成本管理相關(guān)指標(biāo)設(shè)置為績(jī)效方案的KPI，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員結(jié)合實(shí)際業(yè)務(wù)來優(yōu)化資源分配，實(shí)現(xiàn)最優(yōu)組合，提高醫(yī)療服務(wù)的性價(jià)比。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì) DRG 成本的研究與使用，將成本項(xiàng)目逐層分解到作業(yè)成本庫(kù)，從而找出有效降低成本的方法。需要注意的是， DRG 成本指標(biāo)增幅要做到與CMI增幅相匹配，在收費(fèi)價(jià)格不變的情況下兩者需要保持一致，允許 DRG 成本與CMI同比合理增長(zhǎng)。如果 DRG 成本增幅>CMI值增幅，就認(rèn)為是成本異?；蛘吖ぷ髦写嬖诶速M(fèi)行為，需要及時(shí)進(jìn)行處理。

4.3實(shí)施住院服務(wù)效率評(píng)價(jià)

這項(xiàng)指標(biāo)通過“治療同類疾病醫(yī)療費(fèi)用高低和住時(shí)間長(zhǎng)短”來反映，主要指標(biāo)就兩個(gè)，分別是費(fèi)用消耗指數(shù)以及時(shí)間消耗指數(shù)。操作時(shí)是將醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間經(jīng)過 DRG 標(biāo)準(zhǔn)化變換，構(gòu)建出這兩個(gè)指標(biāo)，然后根據(jù)數(shù)據(jù)中的評(píng)價(jià)對(duì)象及評(píng)價(jià)指標(biāo)建立醫(yī)院評(píng)價(jià)模型，計(jì)算每個(gè) DRG 組在本醫(yī)院中的例均費(fèi)用與全樣本費(fèi)用比、例均住院日與全樣本住院日比，計(jì)算每個(gè) DRG 組費(fèi)用比、住院日比總和，求醫(yī)院所有 DRG 組費(fèi)用比和住院比的總和，然后計(jì)算出這兩個(gè)指標(biāo)。其中費(fèi)用消耗指數(shù)=費(fèi)用比之和/總病例數(shù)，時(shí)間消耗指數(shù)=住院日比之和/總病例數(shù)，然后依據(jù)這兩個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)醫(yī)院的績(jī)效。在實(shí)際應(yīng)用時(shí)將這兩個(gè)指標(biāo)與過去的績(jī)效考核體系相結(jié)合，建立起綜合考核方案，配合獎(jiǎng)懲制度的落實(shí)，充分激發(fā)員工的潛能和積極性，從而提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率。

4.4鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員參與其中

為了做好 DRG 支付方式改革的準(zhǔn)備，醫(yī)院要建立專門的領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)工作小組，協(xié)調(diào)具體工作的開展;在流程上，住院患者需要落實(shí)全過程管理，包括患者參與的過程，即門診入院到出院結(jié)算;還有在醫(yī)院進(jìn)行病案管理的過程，即病歷歸檔-編碼-數(shù)據(jù)上傳。因?yàn)檫@項(xiàng)操作建立在信息化基礎(chǔ)上，由醫(yī)院后臺(tái)的數(shù)據(jù)中心收集患者每日的住院診療信息，最后集中到一起在出院之日按醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行計(jì)算，得出患者最終需要支付的費(fèi)用。在此期間，如果患者存在疑慮，護(hù)理人員可以為其查看每日的費(fèi)用信息，掌握費(fèi)用水平，避免因?yàn)閷?duì)每日住院費(fèi)用不了解而與醫(yī)院產(chǎn)生糾紛?；颊吆图覍倏梢园l(fā)揮自身的監(jiān)督作用，監(jiān)控檢查、治療以及用藥的合理性，有疑問就向護(hù)理人員提出，由后者進(jìn)行解答。這樣有護(hù)理人員參與到醫(yī)保患者整個(gè)的出院費(fèi)用審核工作中，以患者及其家屬為中心，可以及時(shí)解決患者及家屬的疑問，并指導(dǎo)患者及家屬捋清楚流程，可以節(jié)約出院手續(xù)辦理時(shí)間，及時(shí)結(jié)清費(fèi)用。同時(shí)護(hù)理人員經(jīng)培訓(xùn)和考核上崗，可以避免出現(xiàn)專業(yè)上的問題。整個(gè)服務(wù)中強(qiáng)調(diào)尊重患者，良好護(hù)患關(guān)系的建立。整個(gè)流程關(guān)注對(duì)患者及家屬辦理出院手續(xù)期間的細(xì)節(jié)指導(dǎo)，以改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，對(duì)患者的出院費(fèi)用進(jìn)行詳細(xì)的審核，并指導(dǎo)患者合理的使用醫(yī)保，盡量幫助患者減少醫(yī)療費(fèi)用，緩解患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給患者提供適宜的服務(wù)。

4.5完善醫(yī)保信息化建設(shè)

醫(yī)院還可以積極利用信息技術(shù)，打造信息化醫(yī)保管理系統(tǒng)，將管理目標(biāo)的劃分錄入到系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的智能管理，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。因?yàn)獒t(yī)保管理涉及到不同的環(huán)節(jié)，所以要為此樹立不同的管理指標(biāo)，要求財(cái)務(wù)人員進(jìn)行落實(shí)和跟蹤監(jiān)督。同時(shí)要安排科學(xué)的激勵(lì)機(jī)制，就醫(yī)保制度管理的落實(shí)情況進(jìn)行考核，按照是否完成既定的醫(yī)保報(bào)銷目標(biāo)和管理目標(biāo)進(jìn)行激勵(lì)，完成的予以獎(jiǎng)勵(lì)，未完成的進(jìn)行處罰，以提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。財(cái)務(wù)人員還要定期對(duì)醫(yī)保報(bào)銷使用情況進(jìn)行核算，確?；颊咦≡浩陂g醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用方面的每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)要素都進(jìn)行準(zhǔn)確核算，提供準(zhǔn)確的核算信息，便于最終的醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)。醫(yī)院醫(yī)保部門要結(jié)合國(guó)家政策的要求，在內(nèi)部開展醫(yī)保知識(shí)宣傳和培訓(xùn)工作，保證醫(yī)務(wù)人員了解貫徹實(shí)時(shí)更新的醫(yī)保制度。醫(yī)院要定期組織培訓(xùn)活動(dòng)，對(duì)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和規(guī)范進(jìn)行宣傳和教育，保證醫(yī)務(wù)人員可以迅速適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和要求。另外，醫(yī)院要建立專門的醫(yī)保政策宣傳組，出現(xiàn)新的政策變動(dòng)要及時(shí)傳達(dá)，并定時(shí)反饋傳達(dá)落實(shí)情況。醫(yī)院要加強(qiáng)各個(gè)部門之間的配合，推動(dòng)醫(yī)院各科室護(hù)理人員、醫(yī)保部門、患者及家屬之間的有效了解和溝通，提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理效率。

5結(jié)語(yǔ)

對(duì)于醫(yī)院來講，面對(duì)復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革是必然趨勢(shì)，。為了適應(yīng)這種趨勢(shì)，醫(yī)院也需要積極對(duì)財(cái)務(wù)管理進(jìn)行創(chuàng)新，應(yīng)對(duì)DRG支付方式改革帶來的影響，實(shí)現(xiàn)管理工具和制度的平穩(wěn)過渡。

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