注射用頭孢他啶處方240 份用藥合理性分析

張敏，舒文琳，文娛，鄭重踐

作者單位:361009 福建省廈門市中醫(yī)院藥學部

頭孢他啶是半合成的第三代頭孢菌素，抗菌譜廣，抗菌活力強，臨床使用量大，但近年來有關它出現(xiàn)耐藥的報道也越來越多［1］。醫(yī)院為加大臨床用藥監(jiān)管力度，對每月單藥品的使用數(shù)量及使用金額做統(tǒng)計排序，前十名的院內公告警示，簡稱“雙十”。鑒于注射用頭孢他啶(Antibióticos do Brasil Ltda.生產(chǎn)，注冊證號H20130653，規(guī)格:1.0 g/支) 的使用數(shù)量和用藥金額已連續(xù)數(shù)月進入醫(yī)院藥品“雙十”排名?，F(xiàn)分析注射用頭孢他啶用藥合理性，并提出干預措施，促進臨床合理用藥水平。

1 資料與方法

利用醫(yī)院HIS 系統(tǒng)和精配安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)，按每月40 份，隨機抽取2020 年5－10 月廈門市中醫(yī)院使用注射用頭孢他啶的出院病歷，共240 份。采集患者的年齡、性別、所在科室、臨床診斷、用量用法、給藥途徑、用藥天數(shù)、聯(lián)合用藥等數(shù)據(jù)，使用Excel 數(shù)據(jù)表進行統(tǒng)計分析。采用回顧性調查分析方法，以藥品說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015 版)、《國家抗微生物治療指南》及相關專業(yè)指南、專家共識等為評價依據(jù)，對注射用頭孢他啶使用合理性進行評價分析，并提出干預措施。

2 結果

2.1 使用注射用頭孢他啶的科室分布及不合理病歷數(shù) 240 份使用注射用頭孢他啶的病歷主要分布在12 個科室，涉及普外科58 份(24.17%)、骨科45 份(18.75%)、肝外科32 份(13.33%)、泌尿外科26 份(10.83%) 等，有103 份不合理病歷，占比42.91%，不合理用藥病歷數(shù)在其對應科室抽取病歷數(shù)中的占比高的前4 位的科室分別是普外科30 份(51.72%)、骨科24 份(53.33%)、腦外科8 份(44.44%)、腎病科4 份(44.44%) 。見表1。

表1 使用注射用頭孢他啶的科室分布及不合理病歷數(shù)

2.2 使用注射用頭孢他啶的不合理用藥情況 使用注射用頭孢他啶的不合理病歷數(shù)為103 份，涉及不合理用藥原因為143 例，說明部分病歷存在多個不合理用藥原因。不合理用藥主要表現(xiàn)在選藥不適宜50 例(34.97%)、療程過長41 例(28.67%)、未送病原學檢查14 例(9.79%)、用量不適宜14 例(9.79%) 無指征用藥10 例(6.99%)、皮試問題8 例(5.59%) 和聯(lián)合用藥不適宜6 例(4.2%) 。見表2。

表2 使用注射用頭孢他啶的不合理用藥情況

3 討論

3.1 使用注射用頭孢他啶的科室分布及不合理病歷數(shù)分析 從表1 可見，隨機抽取的240 份病歷主要分布于普外科、骨科、肝外科等外科科室，分析原因:(1) 經(jīng)病歷分析，注射用頭孢他啶在外科的使用病種以腹腔肝膽系統(tǒng)感染、骨關節(jié)感染、泌尿系統(tǒng)感染和手術用藥等為主，與說明書上的適應證相符。這也是所抽取的病歷主要分布于外科科室的原因之一。(2) 在用藥習慣方面，部分外科醫(yī)師藥理知識較欠缺，誤認為頭孢他啶作為第三代頭孢菌素比第一、二代頭孢菌素抗菌譜廣，抗菌活性強，組織分布廣，不良反應少，治療效果好，因而習慣性大量使用。(3) 分析中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院外科的圍手術期選藥不適宜和療程過長的現(xiàn)象突出。部分外科醫(yī)師擔心手術室環(huán)境消毒不到位或對手術過程信心不足，認為使用級別較高的廣譜抗菌藥物可以減少多種細菌感染幾率，而術前術后盲目給予注射用頭孢他啶預防。其實，手術后發(fā)生感染與手術環(huán)境、器械物品消毒、手衛(wèi)生等密切相關，良好的手術習慣已被認為是預防手術切口感染的重要措施，預防手術切口感染使用抗菌藥物不能替代無菌操作［2］。還有部分外科醫(yī)師習慣性延長注射用頭孢他啶的給藥時間，這不但增加了注射用頭孢他啶的使用數(shù)量，也增加了患者的醫(yī)療費用，并且也帶來了耐藥風險。頭孢他啶的使用量不僅與銅綠假單胞菌對其本身的耐藥性相關，而且與銅綠假單胞菌對其他多種抗菌藥物的耐藥率也具有顯著相關性［3］。

3.2 使用注射用頭孢他啶的不合理用藥情況分析

3.2.1 選藥不適宜包括了預防性用藥和治療性用藥不適宜:(1) 預防性用藥不適宜(36 例) ?？咕幬锲贩N的選擇應根據(jù)手術切口類別，可能的污染菌種類及其對抗菌藥物的敏感性，藥物能否在手術部位達到有效濃度等進行綜合考慮［4］。對于清潔手術，通常不需要預防用抗菌藥物，僅對于手術范圍大、時間長、異物植入手術和有高齡、糖尿病等感染高危因素等特殊情況下，可選擇第一、二代頭孢菌素進行預防。如患者75 歲，有糖尿病史，臨床診斷左鎖骨骨折，行左鎖骨骨折切開復位內固定術，術前術后均給予頭孢他啶預防感染。左鎖骨骨折切開復位內固定術屬于Ⅰ類切口，患者75 歲屬于高齡，有糖尿病感染高危因素，有使用抗菌藥物預防的指征，但不應選用注射用頭孢他啶預防感染。Ⅰ類切口可能污染的病原菌主要是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等革蘭陽性菌，而頭孢他啶對金黃色葡萄球菌、鏈球菌等作用差，不能起到很好預防效果，建議使用頭孢唑林或頭孢呋辛進行預防。因此，此例患者術前術后均不應常規(guī)使用注射用頭孢他啶進行預防。在分析中發(fā)現(xiàn)，不合理用藥的手術類型中還涉及髖關節(jié)置換術、尿道前列腺切除術、肝血管瘤剝脫術、腹腔鏡下闌尾切除術等，建議選擇頭孢唑林或頭孢呋辛預防感染。對于涉及肝、膽手術和和闌尾手術等Ⅱ、Ⅲ手術也可推薦使用頭孢曲松預防革蘭陽性和革蘭陰性桿菌感染?；仡櫺圆v分析中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的手術醫(yī)師常將注射用頭孢曲松和注射用頭孢他啶混用，原因是注射用頭孢曲松(國產(chǎn)) 說明書要求皮試，而注射用頭孢他啶無需皮試，不經(jīng)過體內代謝，而是以原形尿從腎臟排泄，對肝臟的損害小，安全性較高，使用方便。經(jīng)濟性方面，注射用頭孢唑林鈉、注射用頭孢呋辛鈉鈉和注射用頭孢曲松鈉(國產(chǎn)) 價格便宜。頭孢曲松和頭孢他啶的抗菌譜不同，頭孢曲松對革蘭陽性菌相較于頭孢他啶強，對革蘭陰性桿菌比對頭孢他啶稍弱。手術預防時主要是革蘭陽性菌，故應選用頭孢曲松，而不宜選用頭孢他啶。(2) 治療性用藥不適宜(14 例)，與經(jīng)驗性用藥相關。頭孢他啶的特點是對革蘭陰性桿菌有較強的抗菌作用，特別是對銅綠假單胞菌具有高度的抗菌活性，臨床常用于銅綠假單胞菌感染和具有銅綠假單胞菌感染危險因素的疾病，但頭孢他啶不應作為常規(guī)一線抗菌藥物使用。如患者男43 歲，診斷為尿路感染，醫(yī)師經(jīng)驗性使用注射用頭孢他啶治療?；颊邿o結構性肺疾病、使用糖皮質激素、過去3 個月中使用廣譜抗菌藥物＞7 d 等銅綠假單胞菌感染危險因素，應選擇頭孢曲松或頭孢噻肟，而不應選擇頭孢他啶治療［5］。

3.2.2 療程過長包括術后預防用藥和治療療程時間過長:(1) 清潔—污染手術和污染手術的預防用藥時間為24 h，污染手術必要時延長至48 h。不合理預防用藥(26 例)，均超過24 h，其中21 例超過48 h，最長者甚至達到10 d。(2) 治療療程一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96 h。共有15 例患者，治療后無體溫升高、血常規(guī)和CRP 等炎性指標都降為正常，也無咳嗽、咯痰，但給藥時間均超過72 h。盲目延長抗菌藥物的使用療程，不但起不到良好預防和治療效果，而且會增加耐藥菌感染的風險和不必要的醫(yī)療經(jīng)濟負擔［6］。建議臨床醫(yī)師應及時評估治療效果，使用抗菌藥物時當停則停。

3.2.3 未送病原學檢查:臨床在使用抗菌藥物前應及時送檢血培養(yǎng)、膽汁培養(yǎng)等，以便后續(xù)可針對藥敏結果由經(jīng)驗治療轉為目標治療，提高臨床治愈率。

3.2.4 用藥劑量不適宜:頭孢他啶大部分從腎小球濾過排出，隨著年齡增長腎功能逐漸下降的老年人或腎功能不全的患者，在使用頭孢他啶時易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應［7－8］。14 例患者年齡＞80 歲，肌酐清除率均＜50 ml·min－1·1.73m－2，醫(yī)囑給藥劑量均＞4 g/d。提示藥師在審方中，對于使用注射用頭孢他啶的老年人或腎功能不全患者應特別關注，同時建議臨床醫(yī)師選擇主要以肝、腎雙通道或肝、膽系統(tǒng)排泄的抗菌藥物，如臨床確須使用注射用頭孢他啶時，應根據(jù)患者的肌酐清除率調整給藥劑量和頻次，避免不良反應的發(fā)生。

3.2.5 無指征用藥:無指征使用注射用頭孢他啶，不但對患者無益，還會增加耐藥菌產(chǎn)生的風險，也增加患者治療費用。如患者女35 歲，診斷為腹痛原因待查。經(jīng)查血常規(guī)、CRP、PCT后報告均正常，未動態(tài)監(jiān)測，腹部CT 未見異常，未查腹部彩色超聲檢查，就使用注射用頭孢他啶。

3.2.6 皮試問題:頭孢菌素常規(guī)皮試對過敏反應的臨床預測價值無充分循證醫(yī)學證據(jù)支持，但對于既往有明確的青霉素或頭孢菌素Ⅰ型(速發(fā)型) 過敏史患者和藥品說明書中規(guī)定需進行皮試的藥品，需要做皮試［9－10］。查注射用頭孢他啶說明書無明確要求皮試。有8 例患者均無青霉素或頭孢菌素類藥物過敏史而進行了用藥皮試。

3.2.7 聯(lián)合用藥不適宜:共有6 例，其中注射用頭孢他啶與依替米星氯化鈉注射液合用4 例，與呋塞米注射液合用2 例。頭孢他啶、依替米星和呋塞米都有其潛在的腎毒性，合用后腎毒性風險增加。特別是對于腎功能不全、老年人或高劑量使用的患者，應盡量避免同時使用腎毒性的藥品［11］。如臨床確須使用注射用頭孢他啶聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物或強效利尿劑等對腎有損害的藥品時，應注意監(jiān)測患者的腎功能，以減少不良反應的發(fā)生。

3.3 對注射用頭孢他啶合理用藥干預措施

3.3.1 完善醫(yī)院HIS 系統(tǒng)及前置審方系統(tǒng):對圍手術期預防性用藥進行相應的品種限制，如確須使用超限制品種的，應提交用藥申請，經(jīng)審方藥師進行人工審核后方可使用。也可預先設置好療程時間、根據(jù)患者的年齡和肌酐清除率設置相應的用法用量、是否皮試等規(guī)則。當系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑時，第一時間彈窗提示，醫(yī)師修改為正確醫(yī)囑后，才能發(fā)送通過。通過系統(tǒng)審核加人工審核的方式，能最大程度保證用藥醫(yī)囑的準確性、合理性。

3.3.2 加強醫(yī)師和藥師溝通與培訓:臨床藥師應對進入“雙十”排名靠前的藥品，進行每月重點專項點評，對不合理用藥情況進行分析及制定對策，并及時反饋給臨床醫(yī)師。臨床藥師也可定期在臨床科室中開展合理用藥及最新相關用藥指南講座，積極參與臨床查房及病歷討論，加強與臨床醫(yī)師的溝通，促進合理用藥。

3.3.3 加強醫(yī)院行政干預:行政部門應制定合理有效的規(guī)章制度進行管理、約束不合理用藥行為。建議對單獨藥品單項連續(xù)3 個月排名前三的臨床醫(yī)師，啟動廉政約談，對單獨藥品單項連續(xù)6 個月排名前五的臨床醫(yī)師，聯(lián)合臨床藥師對其用藥進行重點專項點評，對于不合理用藥嚴重甚至存在廉政風險的科室及個人，應做出相應的懲罰。

綜上所述，醫(yī)院使用注射用頭孢他啶存在一定的不合理現(xiàn)象，藥師應加強處方前置審核，結合患者的生理病理情況，多與臨床醫(yī)師溝通，共同優(yōu)化藥學服務，有效提高臨床合理用藥水平。