曲安奈德聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療退行性膝關(guān)節(jié)炎的臨床效果

陳立，任次萌

作者單位:438200 湖北省黃岡市，湖北科技學(xué)院附屬浠水醫(yī)院

膝關(guān)節(jié)退行性疾病，又稱骨關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、肥厚性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎等，是最常見的慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)疾病。退行性膝關(guān)節(jié)炎是由關(guān)節(jié)軟骨退行性改變引起的關(guān)節(jié)本身及其周圍組織的炎性反應(yīng)［1］。主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙。老年性退行性改變是膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎的主要原因。中老年以后，機(jī)體內(nèi)組織器官都會(huì)有退行性改變;骨和關(guān)節(jié)組織也不例外，退行性改變，特別是在負(fù)重關(guān)節(jié)和多活動(dòng)關(guān)節(jié);過度負(fù)重或過度使用某些關(guān)節(jié)會(huì)促進(jìn)退行性改變的發(fā)生［2－3］。此外，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、糖尿病、長(zhǎng)期不當(dāng)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇等因素可促進(jìn)退行性改變的形成，加速現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。玻璃酸鈉是一種由雙糖單元重復(fù)連接而成的黏多糖。它由高分子量的滑膜B 細(xì)胞分泌，是滑液和軟骨基質(zhì)的主要成分。它在滑膜關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑、保護(hù)軟骨、維持滑液和軟骨的粘彈性等方面發(fā)揮著重要作用。關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉可潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，減輕疼痛。玻璃酸鈉能改善關(guān)節(jié)攣縮，抑制軟骨退變，改變表面，增加潤(rùn)滑功能。但是單一玻璃酸鈉治療效果欠佳［4－5］。本研究觀察曲安奈德聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療退行性膝關(guān)節(jié)炎的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年2 月－2020 年2 月湖北科技學(xué)院附屬浠水醫(yī)院收治的退行性膝關(guān)節(jié)炎患者共100 例，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組50 例。觀察組男30 例，女20 例;年齡33～76(57.56 ±2.85) 歲;病程8～31(18.34 ±2.12) 個(gè)月;單側(cè)41 例，雙側(cè)9 例。對(duì)照組男29 例，女21 例;年齡34～76(57.21 ±2.81) 歲;病程8～32(18.41 ±2.24) 個(gè)月;單側(cè)40 例，雙側(cè)10 例。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) 。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn):參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)修訂的“骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2007) ”中膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:(1) 近1 個(gè)月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;(2) X 線(立位或負(fù)重位) 見關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或) 囊性變性，邊緣骨贅形成;(3) 滑液清澈黏稠，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2 000/ml;(4) 中老年患者(≥40 歲) ;(5) 僵硬≤30 min;(6) 骨摩擦音(感覺) 。結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X 線檢查，符合1 +2 或1/3/5/6 或1/4/5/6 者可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn):符合相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)者;患者及其家屬簽署研究同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn):類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者;腫瘤、糖尿病、骨髓炎患者;心腦血管疾病、肝腎功能異?；颊?膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形患者;本研究相關(guān)藥物有過敏史患者。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者給予玻璃酸鈉注射液(上海昊海生物科技股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000327) 每次注射2.5 ml，每周注射1 次，共4 周。關(guān)節(jié)內(nèi)注射需要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。如果發(fā)現(xiàn)患者關(guān)節(jié)有積液，要先抽出液體再給患者注射，并在注射后指導(dǎo)患者輕輕移動(dòng)關(guān)節(jié)，避免24 h 內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加醋酸曲安奈德注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033524) 每次2 ml膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周1 次，5 周為1 個(gè)療程。玻璃酸鈉于第2 周開始用藥，使用方法同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2 組關(guān)節(jié)疼痛消失時(shí)間、住院時(shí)間，治療前后患者膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 評(píng)分(0～100 分，分值越高越好)、每次行走時(shí)間和膝關(guān)節(jié)VAS 評(píng)分(分值越低疼痛越輕)，治療總有效率。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［6］(1) 顯效:膝關(guān)節(jié)腫脹等癥狀消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在130°以上，恢復(fù)正常工作生活能力;(2) 有效:癥狀明顯改善，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在130°以上，但鍛煉有效后行走能力仍受限，輕度腫脹;(3) 無效:癥狀無明顯變化，甚至惡化。排除無效率計(jì)算總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)/率(%) 表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)疼痛消失時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀察組關(guān)節(jié)疼痛消失時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01) 。見表1。

表1 2 組患者關(guān)節(jié)疼痛消失時(shí)間、住院時(shí)間比較 (，d)

表1 2 組患者關(guān)節(jié)疼痛消失時(shí)間、住院時(shí)間比較 (，d)

2.2 膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 評(píng)分、每次行走時(shí)間和膝關(guān)節(jié)VAS 評(píng)分比較 治療前2 組患者膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 評(píng)分、每次行走時(shí)間和膝關(guān)節(jié)VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;治療后2 組膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 評(píng)分較治療前升高、每次行走時(shí)間較治療前延長(zhǎng)、膝關(guān)節(jié)VAS 評(píng)分較治療前下降，且觀察組上述指標(biāo)改善程度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01) 。見表2。

表2 2 組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 評(píng)分、每次行走時(shí)間和膝關(guān)節(jié)VAS 評(píng)分比較 ()

表2 2 組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 評(píng)分、每次行走時(shí)間和膝關(guān)節(jié)VAS 評(píng)分比較 ()

2.3 總有效率比較 觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組(98.00% vs.80.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.274，P=0.004) 。見表3。

表3 2 組患者治療效果比較 ［例(%) ］

3 討論

退行性膝關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，患者發(fā)病逐漸趨于年輕化［7］;主要改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨表面退變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生。隨著老齡化社會(huì)的加快，飲食引起的肥胖患者數(shù)量不斷增加，近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，尤其是在老年人群中，患者行動(dòng)不便、生活活動(dòng)困難，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，并帶來心理壓力［8－9］。多數(shù)患者伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病理改變，相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，這些疾病還伴有關(guān)節(jié)退行性改變和骨質(zhì)疏松。臨床治療方法很多，主要以緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能為主要目的，包括西醫(yī)抗炎鎮(zhèn)痛、改善功能康復(fù)、中醫(yī)針灸推拿等。從實(shí)踐來看，西藥止痛效果快，但胃腸道不良反應(yīng)大，手術(shù)治療費(fèi)用高，創(chuàng)傷大。玻璃酸鈉注射液也是治療退行性膝關(guān)節(jié)炎的一種新型療法，臨床治療取得了較好的效果。玻璃酸鈉是臨床治療退行性膝關(guān)節(jié)炎的常用藥物［10－12］。它是廣泛存在于動(dòng)物和人體中的一種生理活性物質(zhì)，也是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的成分之一。它的主要功能是潤(rùn)滑關(guān)節(jié)腔，減少組織間的摩擦，具有彈性效應(yīng)。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，高濃度、高分子量的溶液直接進(jìn)入受損部位，有利于減輕滑液炎性反應(yīng)，改善滑液黏度和潤(rùn)滑功能，有效保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨;同時(shí)還能促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的再生和愈合，有利于改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。但有研究指出，對(duì)于輕、中度患者，單獨(dú)使用玻璃酸鈉可以獲得理想效果，但對(duì)于重度退行性膝關(guān)節(jié)炎患者，單獨(dú)使用玻璃酸鈉效果并不明顯。究其原因，主要是由于玻璃酸鈉利用效率不高［13－15］。

糖皮質(zhì)激素在慢性疼痛的治療中也起著重要作用。局部小劑量注射糖皮質(zhì)激素具有抗炎鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、作用持久、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。醋酸曲安奈德注射液是一種人工合成的皮質(zhì)類固醇。其藥理作用如下:(1) 抗炎作用:抗炎、過敏作用強(qiáng)、持久，可減輕充血，降低毛細(xì)血管通透性，抑制炎性細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞等) 浸潤(rùn)。對(duì)炎性反應(yīng)部位，預(yù)防組胺、激肽、慢反應(yīng)物質(zhì)等炎性介質(zhì)，抑制吞噬功能，穩(wěn)定溶酶體膜，防止補(bǔ)體參與炎性反應(yīng)，抑制炎性反應(yīng)后組織損傷的修復(fù)。(2) 免疫抑制作用:該藥物可影響免疫反應(yīng)的多個(gè)方面，包括抑制巨噬細(xì)胞吞噬功能、減少網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除顆?；蚣?xì)胞、溶解淋巴細(xì)胞等。這對(duì)T 細(xì)胞的影響更為明顯，其中輔助性T 細(xì)胞的減少更為明顯，也可降低自身免疫抗體的水平。在上述抗炎、抗免疫作用的基礎(chǔ)上，可緩解過敏反應(yīng)和自身免疫性疾病的癥狀［16－18］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組關(guān)節(jié)疼痛消失時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，治療后患者膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 評(píng)分高于對(duì)照組、每次行走時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組、膝關(guān)節(jié)VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組。分析原因:曲安奈德是一種具有較強(qiáng)抗炎作用的皮質(zhì)類固醇，可減輕充血，降低毛細(xì)血管通透性，抑制炎性細(xì)胞向炎性反應(yīng)部位浸潤(rùn)，阻止激肽、組胺等炎性介質(zhì)和慢反應(yīng)物質(zhì)，抑制吞噬細(xì)胞功能，穩(wěn)定溶酶體膜，阻止補(bǔ)體參與炎性反應(yīng)，抑制炎性反應(yīng)后組織損傷的修復(fù)。玻璃酸鈉聯(lián)合曲安奈德治療退行性膝關(guān)節(jié)炎有良好的協(xié)同作用，可減輕膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的炎性反應(yīng)，提高膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果［19－20］。

綜上所述，曲安奈德聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療退行性膝關(guān)節(jié)炎的效果確切，可有效減輕患者的臨床癥狀，延長(zhǎng)患者的行走時(shí)間，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能狀況，縮短疼痛消失和住院時(shí)間，值得推廣和應(yīng)用。