醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算面臨的困境及解決策略

□劉紅萍

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，人們的生活效率與生活質(zhì)量得到了普遍的提升。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為人們生活提供了便利，有些問(wèn)題足不出戶便可以解決，社會(huì)資源的利用率也逐步得到了提升。互聯(lián)網(wǎng)為醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打下了良好的基礎(chǔ)，本文分析了異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作中存在的問(wèn)題，并探究相應(yīng)的解決策略，期望能夠促進(jìn)異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的發(fā)展，為患者提供方便與快捷的服務(wù)。

一、醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算面臨的困境

1.結(jié)算平臺(tái)不夠完善。當(dāng)前，醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算依然存在技術(shù)水平有限、監(jiān)督制度不完善、權(quán)責(zé)制度不健全等問(wèn)題，這導(dǎo)致在醫(yī)保結(jié)算時(shí)無(wú)法滿足患者異地結(jié)算需求。同時(shí)，醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算效率不高，在結(jié)算時(shí)存在一定的問(wèn)題，為醫(yī)保異地結(jié)算的順利開(kāi)展造成影響。由于宣傳不足，有的患者不知醫(yī)院已經(jīng)實(shí)施異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，而在辦理手續(xù)時(shí)，需要先回到參保地辦理轉(zhuǎn)正手續(xù)，這在無(wú)形中增加了患者往返奔波的麻煩，浪費(fèi)患者及家屬的時(shí)間與精力。當(dāng)前，能夠異地結(jié)算的只有住院費(fèi)用，而腎透析、白內(nèi)障、腫瘤放化療等門(mén)診費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷(xiāo)，所以異地就醫(yī)患者會(huì)要求住院。

2.信息對(duì)接存在一定問(wèn)題。在異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算過(guò)程中，存在材料目錄、診療目錄、藥品目錄不統(tǒng)一的現(xiàn)象，比如藥品目錄的招標(biāo)規(guī)格與采購(gòu)規(guī)格不同，導(dǎo)致異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算不成功。由于藥品規(guī)格不同，可能會(huì)導(dǎo)致價(jià)格計(jì)算出現(xiàn)錯(cuò)誤，為結(jié)算帶來(lái)阻礙。第一，政策信息對(duì)接不吻合。有的患者不了解這一政策，導(dǎo)致在異地就醫(yī)時(shí)缺乏對(duì)相關(guān)信息的了解。第二，醫(yī)患信息的對(duì)接也存在一些問(wèn)題，由于需要對(duì)接的信息量比較大，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)操作不當(dāng)?shù)膯?wèn)題，導(dǎo)致信息錄入出現(xiàn)失誤，造成信息不準(zhǔn)確，為患者報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用造成不便。

3.各地區(qū)醫(yī)保政策存在差異。由于我國(guó)不同地區(qū)的政策優(yōu)惠力度與醫(yī)療水平存在差異，再加上各地區(qū)之間的發(fā)展程度與資源分配也各不相同，因此，醫(yī)保政策出現(xiàn)差異。由于醫(yī)院與患者有不同的利益趨向，所以在決定依據(jù)哪個(gè)地區(qū)政策報(bào)銷(xiāo)時(shí)會(huì)產(chǎn)生分歧，這為醫(yī)保異地結(jié)算帶來(lái)阻礙。另外，各地區(qū)之間的政策也并不一致，這對(duì)于醫(yī)保異地報(bào)銷(xiāo)的開(kāi)展增加了難度。各地的標(biāo)準(zhǔn)不同，難以有效統(tǒng)一起來(lái)，涉及的信息也比較復(fù)雜。因此，在建設(shè)醫(yī)?；ヂ?lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致信息處理更加困難。當(dāng)前，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的封頂線、報(bào)銷(xiāo)比例、起付線都有所差異，而且各地的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、診療項(xiàng)目范圍、藥品目錄都不統(tǒng)一，難以保證醫(yī)保結(jié)算公平。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)異地就醫(yī)時(shí)結(jié)算的費(fèi)用高于或低于參保地的情況。通過(guò)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算與回參保地報(bào)銷(xiāo)的差異較大，有的患者會(huì)選擇回參保地報(bào)銷(xiāo)。而且，一些耗材與藥品在不同地區(qū)的使用標(biāo)準(zhǔn)有所差異，有些藥品、耗材需要患者按比例先支付一些費(fèi)用，耗材與藥品會(huì)按照甲乙類(lèi)進(jìn)行區(qū)分，而在結(jié)算時(shí)，只會(huì)傳輸大類(lèi)，導(dǎo)致結(jié)算數(shù)據(jù)難以保證公平性與準(zhǔn)確性。

4.互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)存在安全隱患。在醫(yī)保異地結(jié)算過(guò)程中，會(huì)應(yīng)用到互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)能夠促進(jìn)醫(yī)保異地結(jié)算的開(kāi)展效率。然而，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用也會(huì)造成一定的風(fēng)險(xiǎn)，如果患者的個(gè)人信息或隱私被泄露，就會(huì)對(duì)患者與家屬的生活造成不良影響，有些不法分子會(huì)利用這些信息威脅患者與家屬，嚴(yán)重侵犯患者的隱私權(quán)，甚至影響社會(huì)的穩(wěn)定與安全。

5.結(jié)算信息平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不穩(wěn)定。當(dāng)前，雖然全國(guó)各地已經(jīng)完成了統(tǒng)籌對(duì)接，但在數(shù)據(jù)傳輸過(guò)程中依然有可能發(fā)生故障，醫(yī)保信息平臺(tái)缺乏穩(wěn)定性，導(dǎo)致部分異地醫(yī)?；颊唠y以通過(guò)持卡的方式直接結(jié)算。結(jié)算系統(tǒng)關(guān)系國(guó)家平臺(tái)、就醫(yī)地、參保地等多個(gè)方面的信息系統(tǒng)，因此在解決相關(guān)問(wèn)題時(shí)，需要通過(guò)電話、QQ、微信群等方式溝通解決。解決時(shí)間大多需要一天或半天，給患者參與醫(yī)保結(jié)算帶來(lái)了不便。

二、醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算面臨困境的解決策略

1.宣傳醫(yī)保政策，讓患者能夠充分了解醫(yī)保異地結(jié)算政策。醫(yī)保辦可以在總服務(wù)臺(tái)設(shè)置醫(yī)保咨詢臺(tái)，拓展自己的工作面，做好醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。宣傳醫(yī)保政策，并為參?；颊呓獯饐?wèn)題，讓患者能夠充分了解醫(yī)保異地結(jié)算政策與相關(guān)手續(xù)。

2.構(gòu)建醫(yī)療保障體系平臺(tái)，建立醫(yī)療保障數(shù)據(jù)庫(kù)。構(gòu)建醫(yī)療保障體系平臺(tái)，能夠?yàn)獒t(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打下良好的基礎(chǔ)，因此，各地區(qū)要不斷完善醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，建立醫(yī)療保障數(shù)據(jù)庫(kù)，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理標(biāo)準(zhǔn)，使各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療信息能夠更加健全，提升結(jié)算效率。

3.做好醫(yī)患之間的溝通，改善醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)院可以成立醫(yī)保報(bào)錯(cuò)群，在其中引入計(jì)財(cái)處、醫(yī)保辦、工程部的工作人員，幫助他們充分了解醫(yī)保實(shí)施情況。另外，也可以建立省內(nèi)與跨省的醫(yī)保錯(cuò)報(bào)群，在其中引入各個(gè)平臺(tái)的信息工程師以及不同地區(qū)醫(yī)保辦工作人員，加強(qiáng)不同地區(qū)人員的信息交流與溝通。在交流與溝通中，要通過(guò)QQ群、電話、網(wǎng)絡(luò)、微信群溝通信息，及時(shí)解決患者結(jié)算時(shí)出現(xiàn)的問(wèn)題，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，改善醫(yī)患關(guān)系。

4.盡量協(xié)調(diào)存在的差異，做好監(jiān)管工作。由于不同地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策有所差異，因此要盡量協(xié)調(diào)存在的差異，使管理措施具有一致性。醫(yī)院也要做好事中監(jiān)督與事后審核工作，實(shí)現(xiàn)資源共享，及時(shí)依據(jù)相關(guān)信息進(jìn)行溝通，做好事前監(jiān)督。依據(jù)異地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院實(shí)際情況簽訂協(xié)議，保證患者能夠拿到應(yīng)有的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。

5.做好異地聯(lián)網(wǎng)工作，保證網(wǎng)絡(luò)暢通。醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以在網(wǎng)絡(luò)中稽查、審核、監(jiān)控就醫(yī)人員相關(guān)費(fèi)用，為醫(yī)院統(tǒng)計(jì)分析提供方便，不斷完善平臺(tái)建設(shè)工作。醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算關(guān)乎國(guó)計(jì)民生，而在結(jié)算過(guò)程中，會(huì)相對(duì)比較繁瑣，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)也存在一定的不安全性。因此要進(jìn)行交流與溝通，讓政府、患者、醫(yī)院之間相互扶持、信任，促進(jìn)醫(yī)保異地結(jié)算工作的順利開(kāi)展，不斷完善網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)。不同的部門(mén)也要認(rèn)識(shí)到各自的責(zé)任與義務(wù)，積極進(jìn)行交流與溝通，使其充分認(rèn)識(shí)到自身的責(zé)任與義務(wù)，以免出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)相互推諉。

6.加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)督和費(fèi)用管控。第一，加大對(duì)就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核力度，不斷明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管職責(zé)，構(gòu)建異地醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制。第二，以大數(shù)據(jù)、人工智能等方式進(jìn)行費(fèi)用審核，避免出現(xiàn)異地就醫(yī)騙保行為。第三，改革支付方式，實(shí)施按病種付費(fèi)，將異地就醫(yī)人員納入就醫(yī)地醫(yī)保范圍，進(jìn)行統(tǒng)一管理。

7.多途徑提高異地醫(yī)保有效備案人次。第一，增強(qiáng)群眾對(duì)政策的知曉度，通過(guò)多途徑進(jìn)行政策宣傳，讓人民群眾能夠了解最新的醫(yī)保政策，并通過(guò)異地醫(yī)保備案，為異地就醫(yī)患者提供方便。第二，結(jié)合微信、手機(jī)APP 等信息化手段進(jìn)行網(wǎng)上備案，簡(jiǎn)化備案流程，做好流程規(guī)范與設(shè)計(jì)。

8.嚴(yán)格實(shí)行分級(jí)診療制度。分級(jí)診療制度可以更加合理地配置各個(gè)層次的醫(yī)療資源，如果患者病情比較輕，則可到社區(qū)醫(yī)院治療。異地就醫(yī)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算主要是為了解決疑難病人、重大疾病，以及在異地長(zhǎng)期居住、退休以后安置于異地人群的醫(yī)保問(wèn)題。第一，劃分病情與病種，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要制定相應(yīng)的備案規(guī)則，加強(qiáng)備案管理。如本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法診治，才準(zhǔn)予異地轉(zhuǎn)診。第二，對(duì)于不符合上述要求，依然要求轉(zhuǎn)診的患者，可降低報(bào)銷(xiāo)比例。以醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿保證分級(jí)診療的實(shí)施。

9.積極試點(diǎn)將門(mén)診納入異地醫(yī)保直接結(jié)算范圍。在我國(guó)，各地區(qū)之間的醫(yī)保政策保障水平、保障范圍有較大差異。因此，國(guó)家醫(yī)療保障局可以牽頭統(tǒng)一流程，統(tǒng)一規(guī)范，并在此基礎(chǔ)上開(kāi)展試點(diǎn)；可以利用已有的異地住院結(jié)算平臺(tái)中的網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)、結(jié)算機(jī)制、成熟規(guī)范流程，減少改造與管理成本，避免重復(fù)建設(shè)。

三、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作開(kāi)展過(guò)程中，要不斷明確各部門(mén)的職責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保異地結(jié)算中存在的問(wèn)題，并尋找相應(yīng)的對(duì)策，讓社會(huì)各界都參與醫(yī)保制度的建設(shè)中，促進(jìn)社會(huì)和諧、穩(wěn)定發(fā)展，保障人民的利益，不斷完善醫(yī)療制度。