安氏II 類推上頜磨牙遠(yuǎn)移矯治方法新進(jìn)展

陸 茵，孔衛(wèi)東*

（暨南大學(xué) 口腔醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510000）

隨著矯治技術(shù)的發(fā)展，越來越多病例可以通過非拔牙矯治解決。對(duì)于輕中度擁擠病例，推磨牙向遠(yuǎn)中創(chuàng)造間隙用于排齊牙齒，從而避免拔牙，符合當(dāng)前流行的健康矯治理念。目前，對(duì)于安氏II 類輕中度擁擠病例、安氏III 類輕度擁擠病例均有文獻(xiàn)報(bào)道［1-2］，可以通過推磨牙向遠(yuǎn)中的方式矯治。推磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)作為錯(cuò)合畸形研究的熱點(diǎn)內(nèi)容，學(xué)者們針對(duì)錯(cuò)合畸形的特點(diǎn)采取了多種方法，如頭帽J 鉤配合口內(nèi)固定矯治器、口外弓聯(lián)合滑動(dòng)桿、鐘擺式矯治器、Frog 矯治器、雙軌道滑動(dòng)裝置、微種植支抗配合口內(nèi)固定矯治器以及無托槽隱形矯治等。針對(duì)安氏II 類推上頜磨牙遠(yuǎn)移矯治方法的不斷改進(jìn)，本文主要分析安氏II 類擁擠病例推上頜磨牙遠(yuǎn)移的治療時(shí)機(jī)和矯治方法選擇。

1 上頜推磨牙時(shí)機(jī)的選擇及可能的遠(yuǎn)移距離

1.1 上頜推磨牙時(shí)機(jī)的選擇

推上頜磨牙遠(yuǎn)移的生理基礎(chǔ)是上頜結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)能力和上頜牙槽骨后段的骨量。上頜結(jié)節(jié)作為上頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育中心，可以通過膜內(nèi)成骨和新骨沉積促使上頜牙槽骨游離端繼續(xù)向遠(yuǎn)中方向生長(zhǎng)［3］。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于推磨牙遠(yuǎn)移的時(shí)機(jī)選擇仍存在爭(zhēng)議。

段銀鐘［4］等認(rèn)為，在第二磨牙萌出之前推第一磨牙遠(yuǎn)移，有可能使第二磨牙的萌出空間不足，造成第二磨牙的錯(cuò)合畸形。KANG 等［5］經(jīng)過三維有限元力學(xué)分析認(rèn)為，推磨牙遠(yuǎn)移的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)該在第二恒磨牙完全萌出之后，因?yàn)檫@樣可以有效防止在推磨牙遠(yuǎn)移過程中第一恒磨牙的近中頰側(cè)旋轉(zhuǎn)。而韓蕊［6］等研究發(fā)現(xiàn)，上頜骨在上頜第二恒磨牙萌出前，沒有垂直向的發(fā)育，水平向的生長(zhǎng)較明顯，隨著上頜第二恒磨牙的萌出，上頜骨垂直向高度明顯增加，上頜結(jié)節(jié)向后生長(zhǎng)的潛力幾乎消失。也就是說，上頜結(jié)節(jié)向后生長(zhǎng)的能力在第二恒磨牙萌出時(shí)已基本消失。由此他們認(rèn)為，推磨牙向遠(yuǎn)中的最佳時(shí)機(jī)是第二恒磨牙萌出之前。白宇明［7］等則認(rèn)為，雖然在第二磨牙尚未萌出之前推第一磨牙遠(yuǎn)移會(huì)導(dǎo)致第二磨牙萌出時(shí)向頰側(cè)漂移并產(chǎn)生一定的旋轉(zhuǎn)和牙冠遠(yuǎn)中傾斜，但是這種影響在可以接受的范圍內(nèi)，通過后期的矯治可以輕易解決。同時(shí)，第一磨牙在遠(yuǎn)移時(shí)能有效刺激上頜牙槽骨后段寬度的增長(zhǎng)，起到一定的擴(kuò)弓作用，這對(duì)于擁擠病例而言是有利的。KARLSSON［8］等認(rèn)為，從磨牙遠(yuǎn)移效率上考慮，在第二磨牙萌出之前推第一磨牙遠(yuǎn)移，磨牙遠(yuǎn)移量更大，支抗喪失更少，移動(dòng)效率更高。

1.2 遠(yuǎn)移距離

據(jù)文獻(xiàn)［9］報(bào)道，上頜磨牙遠(yuǎn)移平均距離可達(dá)到6.1 mm，具體的遠(yuǎn)移量與選擇的矯治方法、支抗類型相關(guān)。骨支抗與傳統(tǒng)支抗相比能產(chǎn)生更大的磨牙遠(yuǎn)移量，并能更好地避免前牙支抗喪失。實(shí)際上，具體的磨牙遠(yuǎn)移量還受患者自身?xiàng)l件制約，如患者的年齡生長(zhǎng)發(fā)育空間以及牙槽骨條件等。

由此可知，推磨牙向遠(yuǎn)中的矯治方案必須建立在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前檢查和測(cè)量分析的基礎(chǔ)上。

2 推磨牙遠(yuǎn)移矯治方法及其優(yōu)缺點(diǎn)

下面將從磨牙遠(yuǎn)移效果、前牙支抗維持情況以及患者配合度方面來分析各類矯治方法的優(yōu)缺點(diǎn)。

2.1 口外弓推磨牙遠(yuǎn)移

口外弓法推磨牙遠(yuǎn)移常見的有頭帽面弓、頭帽J 鉤配合口內(nèi)固定矯治器以及口外弓聯(lián)合滑動(dòng)桿等裝置。這些裝置均在口內(nèi)設(shè)計(jì)為有磨牙頰管的帶環(huán)，口外以頭枕部為支抗向后牽引上頜磨牙后退，口內(nèi)磨牙區(qū)頰管供內(nèi)弓插入以將口外力傳遞至上頜。文獻(xiàn)［10］研究表明，口外弓推磨牙遠(yuǎn)移在安氏II 類錯(cuò)合矯正中效果顯著，能有效推動(dòng)上頜第一、第二磨牙整體遠(yuǎn)移，使磨牙達(dá)到中性關(guān)系，且不會(huì)在遠(yuǎn)移磨牙的過程中引起上前牙的唇傾。使用口外弓法推磨牙遠(yuǎn)移距離約能達(dá)到2～7 mm［11-13］。SHPACK［14］通過比較上頜第二磨牙萌出前后使用口外弓推磨牙遠(yuǎn)移的效果，得出口外弓法推磨牙遠(yuǎn)移的效率與上頜第二磨牙相關(guān)。在上頜第二磨牙萌出前，磨牙遠(yuǎn)移效率更高，隨著上頜第二磨牙萌出，推磨牙遠(yuǎn)移的速度變慢，但最終不影響磨牙遠(yuǎn)移至需要的位置。

此方法可以實(shí)現(xiàn)較大的遠(yuǎn)移量，但口外弓使用十分依賴患者的配合，每天佩戴超過12 h 才能保證推磨牙遠(yuǎn)移的效果，時(shí)間不足會(huì)引起磨牙的往復(fù)運(yùn)動(dòng)，使矯治不能達(dá)到預(yù)期效果。文獻(xiàn)［13］研究表明，由于口外弓使用的矯治力普遍較大，隨著口外弓移動(dòng)磨牙的距離越長(zhǎng)，產(chǎn)生牙根吸收的程度越大。雖然矯治過程往往產(chǎn)生牙根吸收只要在可接受范圍內(nèi)即可，但是此問題仍應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意，并在選擇口外弓適應(yīng)癥上充分考慮。

2.2 Nance 為支抗推磨牙遠(yuǎn)移

2.2.1 擺式矯治器

擺式矯治器由HILGERS［15］提出，由施力和支抗兩部分組成。施力部分為TMA 絲彎制的彈簧曲，支抗部分由置于上頜腭前部的Nance 基托和基托內(nèi)伸向同側(cè)前磨牙牙合面的4 個(gè)支托組成。擺式矯治器借用上腭前部的骨頭和上前磨牙作為支抗，通過每次復(fù)診定時(shí)加力，能達(dá)到2～5.9 mm 的推磨牙向遠(yuǎn)中效果［2，12，16-18］。但文獻(xiàn)［19-20］研究表明，擺式矯治器推磨牙遠(yuǎn)移可能引起第一前磨牙近中傾斜和近中移動(dòng)，第一磨牙近中頰側(cè)旋轉(zhuǎn)及遠(yuǎn)中傾斜。此種磨牙遠(yuǎn)移主要由牙冠向遠(yuǎn)中傾斜引起，牙根并沒有隨著牙冠同時(shí)遠(yuǎn)移，因此容易復(fù)發(fā)。

2.2.2 Frog 磨牙遠(yuǎn)移器

Frog 磨牙遠(yuǎn)移器原理和結(jié)構(gòu)與擺式矯治器類似［21-22］，均由Nance 托、前磨牙固位臂與磨牙帶環(huán)組成，不同在于Frog 磨牙遠(yuǎn)移器的加力部分由遠(yuǎn)中移動(dòng)簧構(gòu)成，通過轉(zhuǎn)動(dòng)遠(yuǎn)中移動(dòng)簧中心加力，F(xiàn)rog 每轉(zhuǎn)動(dòng)90°能起到推磨牙向遠(yuǎn)中1 mm 的作用。由于Frog 磨牙遠(yuǎn)移器位于上頜磨牙根分叉處，比擺式矯治器更接近上頜磨牙的阻抗中心，能有效控制磨牙向遠(yuǎn)中整體移動(dòng)，避免上頜磨牙在遠(yuǎn)移過程中發(fā)生過多的冠遠(yuǎn)中傾斜或伸長(zhǎng)。文獻(xiàn)［23］表明，F(xiàn)rog 磨牙遠(yuǎn)移器能產(chǎn)生平均4.25 mm 的磨牙遠(yuǎn)移量，但在磨牙遠(yuǎn)移過程中會(huì)產(chǎn)生前磨牙近中傾斜和切牙唇傾。

2.2.3 GMD 矯治器

GMD 矯治器［24］為雙軌道矯治器，由磨牙、前磨牙帶環(huán)、頰側(cè)和腭側(cè)管、軌道、NiTi 螺旋推簧、Nance托以及支架組成。配合直絲弓矯治技術(shù)，通過在第一磨牙頰側(cè)和舌側(cè)同時(shí)使用NiTi 螺旋推簧推磨牙整體向遠(yuǎn)中移動(dòng)。大面積的Nance 托能獲得較強(qiáng)的前方支抗防止前牙唇傾，并可在一定程度上起到刺激上頜向前生長(zhǎng)的作用。GMD 矯治器能產(chǎn)生約4.4 mm 的磨牙遠(yuǎn)移量［25］。使用Nance 作為支抗推磨牙遠(yuǎn)移與選擇口外弓遠(yuǎn)移磨牙相比，主要是避免了患者不配合導(dǎo)致效果不佳的問題。但由于其支抗大部分由Nance 基托承擔(dān)，為了獲得更大的支抗往往需要增大Nance 基托的面積，不僅基托緊貼腭部，難以達(dá)到良好的口腔衛(wèi)生，而且容易壓迫腭黏膜導(dǎo)致水腫與炎癥，從而引起患者不適。

2.3 微種植體支抗協(xié)助推磨牙遠(yuǎn)移

使用微種植支抗協(xié)助磨牙遠(yuǎn)移是目前臨床上使用得較多的推磨牙遠(yuǎn)移方法。文獻(xiàn)［9，26］研究表明，使用種植支抗遠(yuǎn)移磨牙最大能達(dá)到6.4 mm。根據(jù)采取的矯治方法不同，種植支抗的植入部位也相應(yīng)改變。如使用直絲弓矯治配合微種植支抗推上頜磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)，一般選擇植入在雙側(cè)上頜第一磨牙與第二前磨牙之間［27］。也可以把種植體植入在腭中縫處作為支抗配合固定矯治器遠(yuǎn)移磨牙［28］。如使用擺式矯治器聯(lián)合微種植支抗推磨牙遠(yuǎn)移，則種植支抗植入于硬腭前部。文獻(xiàn)［29-30］研究表明，上頜雙側(cè)前磨牙區(qū)之間的硬腭骨量最為充足，適合作為腭部的種植體植入部位。同時(shí)，對(duì)稱植入兩顆種植體能產(chǎn)生更大的磨牙遠(yuǎn)移量，并能有效減少磨牙在遠(yuǎn)移過程中擺式矯治器的旋轉(zhuǎn)。龍寶軍等［31］對(duì)稱植入種植支抗位于為切牙孔后6～9 mm，距離腭中縫3～6 mm 左右各一，以此作為支抗制作安裝擺式矯治器遠(yuǎn)移磨牙。K1RCAL1 M［32-33］等也采用微種植支抗聯(lián)合擺式矯治器達(dá)到良好的推磨牙遠(yuǎn)移效果，他們由于避免了牙根的阻擋，植入于上腭部的微種植支抗與植入于頰側(cè)牙根間的微種植支抗相比能產(chǎn)生更大的磨牙遠(yuǎn)移量［34］。微種植支抗在臨床上被廣泛采用，主要是因?yàn)槠淠芴峁┙^對(duì)支抗，在產(chǎn)生大量磨牙遠(yuǎn)移距離的同時(shí)可以避免前牙和前磨牙支抗喪失。值得指出的是，微種植支抗協(xié)助磨牙遠(yuǎn)移是有創(chuàng)的治療方式，存在種植釘折斷、松脫以及植入后發(fā)生感染等風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用上存在一定的局限性。如果患者骨質(zhì)過于疏松或過于致密就無法采取此種方法。

2.4 無托槽隱形矯治推磨牙遠(yuǎn)移

近年來無托槽隱形矯治技術(shù)飛速發(fā)展，其在推磨牙遠(yuǎn)移方面表現(xiàn)出了特有的優(yōu)勢(shì)。無托槽隱形矯治技術(shù)是一項(xiàng)以目標(biāo)為導(dǎo)向的矯治技術(shù)，其原理是透明牙套變形作用于牙列上產(chǎn)生一定輕且持續(xù)的力使牙齒朝預(yù)設(shè)的方向移動(dòng)。輕便的透明牙套和體積微小的附件使得無托槽隱形矯治器無論是外觀還是舒適度均較傳統(tǒng)矯治器更佳。無托槽隱形矯治器不適宜用于解決牙弓矢狀向不調(diào)的問題，但隨著矯治技術(shù)的成熟和發(fā)展，逐漸發(fā)現(xiàn)了隱形矯治器在推磨牙遠(yuǎn)移上的優(yōu)勢(shì)［35-36］，使用隱適美無托槽矯治器推磨牙遠(yuǎn)移的平均效率可達(dá)到87%。從矯治效果上看，無托槽隱形矯治可以在不使用種植支抗的情況下實(shí)現(xiàn)上頜雙側(cè)磨牙2～3 mm 遠(yuǎn)移［37-39］，完成輕中度擁擠病例的矯治。透明牙套通過包裹牙齒施力，能一定程度上避免推磨牙遠(yuǎn)移過程中產(chǎn)生的磨牙遠(yuǎn)中傾斜以及近中頰向旋轉(zhuǎn)、伸長(zhǎng)等問題。

顧澤旭等［40］通過三維模型重疊研究表明，無托槽矯治器可以有效遠(yuǎn)移上頜磨牙與前磨牙，前磨牙在遠(yuǎn)移過程中易出現(xiàn)頰舌向旋轉(zhuǎn)、輕度壓低以及頰向移位，而使用種植支抗可以一定程度增加磨牙的遠(yuǎn)移效率，減少前牙支抗喪失。同時(shí)，由于透明牙套有一定的強(qiáng)度和厚度，可以在磨牙遠(yuǎn)移過程中不需要種植釘實(shí)現(xiàn)磨牙的壓入。對(duì)于II 類高角患者而言，遠(yuǎn)移磨牙的同時(shí)壓低后牙可以很好地控制垂直向高度，防止矯治過程中出現(xiàn)對(duì)面型不利的下頜順時(shí)針旋轉(zhuǎn)［41］。另外，基于透明牙套的整體性，磨牙遠(yuǎn)移不必等到前牙排齊再開始，這樣對(duì)于有需要的患者，無托槽隱形矯治技術(shù)可以從一開始就進(jìn)行磨牙的遠(yuǎn)移和后牙段的擴(kuò)弓，產(chǎn)生足夠的間隙后排齊前牙，這種方式與傳統(tǒng)矯治相比，避免了前牙在排齊過程中唇傾的情況［37］。

無托槽隱形矯治技術(shù)推磨牙遠(yuǎn)移的局限性在于，對(duì)需要大量遠(yuǎn)移磨牙的病例，尚未有研究能證實(shí)其矯治效果。而且有研究表明，隱形矯治器遠(yuǎn)移上頜第二磨牙的同時(shí)，除了上頜第二磨牙受力最大，上頜切牙整體腭側(cè)受力大于唇側(cè)受力，上頜切牙呈現(xiàn)出整體向唇側(cè)移動(dòng)的趨勢(shì)［42］。這就提醒醫(yī)師在臨床上選擇用無托槽隱形矯治器推磨牙遠(yuǎn)移時(shí)要充分評(píng)估前牙區(qū)唇側(cè)骨板的厚度，若前牙區(qū)骨壁薄弱，則應(yīng)相應(yīng)地配合微種植支抗以避免切牙的過多唇向移動(dòng)。

3 小結(jié)

本文提到的方法均能達(dá)到推磨牙遠(yuǎn)移的效果，臨床上醫(yī)師需要結(jié)合患者的實(shí)際情況選用合適的方法。鑒于人們對(duì)美觀度和舒適度要求日益提高，口外弓推磨牙遠(yuǎn)移使用的機(jī)會(huì)相對(duì)較少。對(duì)于只需少量遠(yuǎn)移磨牙，不需要強(qiáng)支抗且前牙區(qū)唇側(cè)骨壁厚度足夠的病例可以使用無托槽隱形矯治器進(jìn)行矯治。對(duì)于磨牙遠(yuǎn)移需要量大，前牙區(qū)支抗不足，且前牙需要嚴(yán)密控制轉(zhuǎn)矩的患者，則需要根據(jù)情況選擇相應(yīng)的矯治器配合微種植支抗進(jìn)行矯治。

隨著以隱適美和時(shí)代天使為代表的國(guó)內(nèi)外無托槽隱形矯治器發(fā)展，越來越多專家學(xué)者投入到隱形矯治技術(shù)的研究當(dāng)中，無托槽矯治技術(shù)在推磨牙遠(yuǎn)移中的特有優(yōu)勢(shì)，選用無托槽矯治技術(shù)進(jìn)行磨牙遠(yuǎn)移病例的矯治可能是未來的發(fā)展趨勢(shì)。因此，如何增大隱形牙套推磨牙遠(yuǎn)移的距離、種植支抗通過牽引尖牙還是牽引到牙套能使磨牙遠(yuǎn)移效果更好、在隱形牙套推磨牙遠(yuǎn)移過程中牙弓中各牙齒的動(dòng)態(tài)力學(xué)分析等問題有待進(jìn)行更深入地研究，其研究成果可以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。