先天性子宮畸形臨床表現(xiàn)與超聲診斷

魯紅

先天性子宮畸形（congenital uterine anomaly，CUA）在人群中患病率差異較大，約為0.16%～10%，其在自然流產(chǎn)和不孕女性中可高達(dá)24.5%[1-2]。子宮畸形分類(lèi)和診斷命名尚無(wú)公認(rèn)的分類(lèi)系統(tǒng)，目前美國(guó)生殖協(xié)會(huì)（American Fertility Society，AFS）1988 年的苗勒管缺陷分類(lèi)系統(tǒng)認(rèn)可度較高。CUA 可能引起一些癥狀，例如月經(jīng)初潮開(kāi)始，出現(xiàn)周期性盆腔痛或非周期性慢性盆腔痛、異常出血、反復(fù)妊娠丟失或早產(chǎn)等，在有這些病癥的女性中應(yīng)注意子宮畸形的發(fā)生。也有一些患者并無(wú)癥狀，查體時(shí)或常規(guī)超聲檢查時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)CUA，但潛在影響依然存在。了解女性生殖道的胚胎發(fā)育、CUA 的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)，精準(zhǔn)診斷CUA，將對(duì)CUA 的治療有幫助。本文從CUA 的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及不良后果、近年來(lái)CUA 分類(lèi)和命名的國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)以及超聲診斷的影像學(xué)特征等作一評(píng)述。

1 女性內(nèi)生殖系統(tǒng)發(fā)育及CUA 的發(fā)病機(jī)制

正常子宮發(fā)育最早可在妊娠6 周左右識(shí)別出苗勒管（Müller 管，也稱副中腎管），此時(shí)兩側(cè)苗勒管開(kāi)始向尾側(cè)延伸，并向內(nèi)越過(guò)后腎管，以使兩側(cè)苗勒管在正中線融合。至第7 周時(shí)，尿直腸隔已經(jīng)形成，其將直腸從尿生殖竇中分離出來(lái)。約12 周時(shí)，苗勒管的尾側(cè)部融合形成子宮陰道管，后者嵌入苗勒管結(jié)節(jié)處的尿生殖竇背側(cè)壁。兩側(cè)苗勒管最初由實(shí)質(zhì)性組織構(gòu)成，并列排列。隨后，兩個(gè)苗勒管的內(nèi)部分別腔道化，產(chǎn)生兩個(gè)由隔膜分開(kāi)的管道，此隔膜在截止妊娠20 周被吸收，吸收方向自下而上朝向頭端。苗勒管未融合的顱側(cè)部分發(fā)育為輸卵管及其傘部，而尾端融合部分則形成子宮和陰道上段。至此，女性胎兒內(nèi)生殖系統(tǒng)基本形成。

女性生殖系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)在胚胎起源上均起源于胚胎中胚層的間介中胚層成分，故生殖系統(tǒng)的發(fā)育異常常合并泌尿系統(tǒng)的發(fā)育異常。有文獻(xiàn)表明，約10%的泌尿系統(tǒng)發(fā)育異?；颊甙橛猩诚到y(tǒng)發(fā)育異常[3]。因此，婦產(chǎn)科醫(yī)生在診治女性生殖道畸形患者的同時(shí)一定要考慮是否伴有泌尿系統(tǒng)的異常。

子宮畸形女性的核型通常正常（92%的女性為46,XX）。但子宮畸形的基礎(chǔ)病因很可能與多個(gè)基因相關(guān)且涉及多種原因，故其尚不明確。

依其胚胎發(fā)育特征，CUA 主要有三大類(lèi)。

1.1 苗勒管發(fā)育不良 一是先天性無(wú)子宮，因雙側(cè)苗勒管形成子宮段未融合，退化所致，常合并無(wú)陰道；卵巢發(fā)育正常。二是始基子宮，雙側(cè)苗勒管融合后不久即停止發(fā)育，子宮極小，多數(shù)無(wú)宮腔或?yàn)橐粚?shí)體肌性子宮；無(wú)子宮內(nèi)膜；卵巢發(fā)育可正常。三是幼稚子宮，雙側(cè)苗勒管融合形成子宮后發(fā)育停止所致，有子宮內(nèi)膜。卵巢發(fā)育正常。

苗勒管缺如或發(fā)育不全導(dǎo)致不同程度的子宮發(fā)育異常合并無(wú)陰道，稱為MRKH 綜合征。形成的子宮可能包括側(cè)向半子宮或子宮角（如單角子宮）、無(wú)宮頸的中線子宮。

1.2 苗勒管側(cè)向融合缺陷 側(cè)向融合缺陷導(dǎo)致器官發(fā)育呈對(duì)稱性或非對(duì)稱性、非梗阻性或梗阻性，例如雙側(cè)苗勒管融合不良所致的雙角子宮、雙側(cè)苗勒管未融合所致的雙子宮和雙側(cè)苗勒管融合后，縱隔吸收受阻所致的縱隔子宮。

1.3 苗勒管縱向融合缺陷 縱向融合缺陷起因于苗勒管尾端和尿生殖竇融合缺陷，或者起因于陰道管道形成缺陷，導(dǎo)致形成陰道橫隔、節(jié)段性陰道缺如和（或）宮頸缺如或發(fā)育不良。陰道和（或）宮頸可能梗阻或不梗阻。此大類(lèi)主要造成陰道畸形，暫不在此文討論。

2 CUA 的臨床表現(xiàn)及不良后果

非妊娠女性的CUA 完全阻塞或部分阻塞月經(jīng)血時(shí)，例如非交通性功能性子宮角、重復(fù)子宮伴一側(cè)陰道梗阻、子宮縱隔一側(cè)陰道梗阻，就會(huì)造成下列后果：子宮積血（血液充填宮腔）、陰道積血（血液充填陰道）、經(jīng)血逆流和發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥、周期性或非周期性盆腔痛、子宮異常出血或分泌物異常、生殖道感染。

CUA 通常不會(huì)妨礙自然受精和體外受精后的受孕和著床。但不同類(lèi)型子宮畸形會(huì)導(dǎo)致不同潛在不良后果。如單角子宮女性發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥、早產(chǎn)和胎兒臀先露的風(fēng)險(xiǎn)較高。一項(xiàng)回顧性研究探討了單角子宮女性的妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率如下：異位妊娠率為2.7%，早期妊娠流產(chǎn)率為24.3%，中期妊娠流產(chǎn)率為9.7%，早產(chǎn)率為20.1%，胎死率為3.8%，活產(chǎn)率為51.5%[4]。梗阻或殘存的宮角妊娠可致子宮破裂和（或）胎盤(pán)附著異常，例如粘連性胎盤(pán)、植入性胎盤(pán)和穿透性胎盤(pán)[5]。自發(fā)破裂以及與臨產(chǎn)或引產(chǎn)有關(guān)的破裂均已有報(bào)道。此類(lèi)妊娠應(yīng)早期診斷后立即終止妊娠。

妊娠女性CUA 可致下列后果：自然流產(chǎn)或反復(fù)自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、產(chǎn)前和產(chǎn)后出血、胎盤(pán)附著異常、宮頸功能不全、胎先露異常、妊娠相關(guān)高血壓、剖宮產(chǎn)、殘角子宮破裂等。胎先露異常及所致剖宮產(chǎn)可能與畸形子宮的小宮腔有關(guān)。宮內(nèi)生長(zhǎng)受限可能與子宮脈管系統(tǒng)異常有關(guān)。產(chǎn)后出血的原因可能是胎盤(pán)部分嵌入一個(gè)附屬宮角內(nèi)或胎盤(pán)附著異常。妊娠相關(guān)高血壓歸因于共存的先天性腎臟畸形。妊娠丟失可能起因于胚泡著床位置不佳，例如著床于隔等。

3 CUA 的分類(lèi)和命名

子宮畸形是常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)發(fā)育異常，種類(lèi)復(fù)雜多樣，有多個(gè)分類(lèi)系統(tǒng)，標(biāo)準(zhǔn)不一，部分女性生殖器官畸形的命名也不統(tǒng)一，存在著一病多名的現(xiàn)象。臨床上比較認(rèn)可的分類(lèi)方法是AFS 1988 年的苗勒管缺陷分類(lèi)系統(tǒng)以及歐洲人類(lèi)生殖與胚胎學(xué)會(huì)（European Society of Human Reproduction and Embryology,ESHRE）和歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（European Society for Gynaecological Endoscopy,ESGE）已發(fā)布的分類(lèi)系統(tǒng)。

AFS 分類(lèi)系統(tǒng)[6]由Buttra 等于1979 年首先提出，是基于苗勒管發(fā)育過(guò)程中異常的分類(lèi)系統(tǒng)，后被AFS 采納并于1988 年進(jìn)行修訂。根據(jù)苗勒管發(fā)育異常的發(fā)生階段不同將子宮畸形分成7 種類(lèi)型（圖1）。該分類(lèi)簡(jiǎn)單明了，是最早獲得全球共識(shí)、應(yīng)用廣泛且使用最久的分類(lèi)系統(tǒng)。

ESHRE/ESGE[7]成立專(zhuān)門(mén)CUA 工作組并達(dá)成共識(shí)，以女性生殖系統(tǒng)解剖為基礎(chǔ)，也將最常見(jiàn)的子宮畸形分成7 個(gè)主型，各主型根據(jù)臨床意義分為不同亞型，并按嚴(yán)重程度從輕到重進(jìn)行排序，畸形程度越輕位置越靠前，程度越重位置越靠后。宮頸和陰道的畸形根據(jù)其臨床意義又單獨(dú)分為不同亞型（圖2），能夠更加全面客觀地對(duì)生殖系統(tǒng)畸形進(jìn)行分類(lèi)，也彌補(bǔ)了AFS 系統(tǒng)對(duì)宮頸和陰道畸形的描述不夠細(xì)致的缺陷。但鑒于其應(yīng)用時(shí)間較短，臨床價(jià)值仍待進(jìn)一步研究。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)在2015 年8 月通過(guò)回顧性分析近10 年的相關(guān)中文文獻(xiàn)，對(duì)一些重要的、容易產(chǎn)生歧義的命名提出了統(tǒng)一的意見(jiàn)，發(fā)布了“女性生殖器官畸形統(tǒng)一命名和定義的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)”[8]，如：對(duì)“子宮縱隔、子宮縱膈、子宮中隔”稱謂建議使用“子宮縱隔”。理由：“膈”特指膈肌，是分隔胸、腹兩腔的膜狀肌肉。在古文字中，小篆“肉”和“月”的寫(xiě)法極其相近，因此在用作偏旁時(shí)就都寫(xiě)成了“月”，如肝、膽、肺、脾等均為人體較大的器官。而“隔”是取“隔膜”“分隔”之意。英文為“septate”，為“分隔”之意。建議廢除“子宮中隔”。對(duì)一些易混淆的子宮畸形的定義進(jìn)一步明確，如弓形子宮；各文獻(xiàn)中的常見(jiàn)對(duì)弓形子宮定義為：子宮外形基本正常，宮底外形無(wú)切跡，宮腔底部?jī)?nèi)膜呈弧形內(nèi)凹，內(nèi)凹深度一般＜1 cm，兩側(cè)內(nèi)膜夾角＞90°（圖3）。因弓形子宮在子宮輸卵管造影中宮底呈較寬的馬鞍形凹陷。過(guò)去又稱“鞍狀子宮”。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)共識(shí)建議廢除“鞍狀子宮”。

圖2 歐洲人類(lèi)生殖與胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）和歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ESGE）分類(lèi)系統(tǒng)

圖3 弓形子宮（a：弓形子宮示意圖：外形基本正常，宮腔底部?jī)?nèi)膜呈弧形內(nèi)凹，內(nèi)凹深度＜1 cm，兩側(cè)內(nèi)膜夾角＞90°；b：弓形子宮三維超聲圖）

4 CUA 的診斷方法

子宮畸形的診斷應(yīng)綜合臨床病史、婦科檢查，并充分利用各種輔助檢查方法，如二維超聲檢查、三維超聲檢查，甚至MRI 檢查及內(nèi)鏡檢查。但也有部分子宮畸形是在影像學(xué)檢查評(píng)估婦科問(wèn)題或妊娠不良結(jié)局時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，例如不孕癥患者、盆腔腫塊、盆腔痛或反復(fù)妊娠丟失時(shí)；或者評(píng)估腎臟異常、骨骼異常、腹壁異常或有腹股溝疝病史的女性常規(guī)婦科超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

輔助檢查均應(yīng)以能夠客觀體現(xiàn)女性生殖道解剖狀態(tài)的診斷模型為基礎(chǔ)，能提供以下解剖結(jié)構(gòu)客觀的、可測(cè)量的信息：（1）陰道；（2）宮頸；（3）子宮腔；（4）子宮壁；（5）子宮外廓；（6）其他腹膜內(nèi)結(jié)構(gòu)。

據(jù)報(bào)道，各檢查措施的總體的診斷準(zhǔn)確性為：三維超聲（97.6%），宮腔超聲造影（96.5%），二維超聲（86.6%），子宮輸卵管超聲造影檢查（86.9%）[6]。MRI 檢查可準(zhǔn)確地將85.8%的畸形患者分為各個(gè)亞型。可見(jiàn)經(jīng)陰道的三維超聲檢查準(zhǔn)確性較高，相對(duì)便捷、可重復(fù)，甚至比MRI在畸形的亞型分類(lèi)方面更為準(zhǔn)確。

4.1 婦科檢查 婦科雙合診，必要時(shí)三合診檢查是每一例患者就診后，診斷前必須經(jīng)歷的基礎(chǔ)性檢查。在原發(fā)閉經(jīng)的患者，應(yīng)仔細(xì)檢查外陰，看是否有處女膜閉鎖。仔細(xì)檢查陰道，避免因僅進(jìn)入雙陰道腔中的一腔而漏診陰道縱隔患者。使用窺具仔細(xì)檢查陰道穹窿，明確單宮頸或雙宮頸。對(duì)于周期性盆腔痛、合并或不合并原發(fā)閉經(jīng)的患者，仔細(xì)觸診是否有經(jīng)血聚集激發(fā)的可觸及的包塊（阻塞性）。

4.2 二維超聲檢查 超聲檢查作為對(duì)子宮畸形有較高診斷準(zhǔn)確性的一項(xiàng)檢查，二維超聲是其基礎(chǔ)。已婚婦女建議行經(jīng)陰道超聲檢查；未婚女性或陰道堵塞或狹窄的患者，經(jīng)患者同意后，用陰道探頭行經(jīng)直腸（或會(huì)陰）超聲，來(lái)評(píng)估陰道腔及子宮狀態(tài)，利用探頭較高的頻率增加觀察器官的分辨率。推薦在月經(jīng)中期或黃體期進(jìn)行超聲檢查，因?yàn)樵谕砥谠鲋称诨蚍置谄跁r(shí)，內(nèi)膜線清晰，內(nèi)膜回聲與子宮肌層回聲有較大差異，可精確顯示宮腔的影像學(xué)形態(tài)。應(yīng)系統(tǒng)、連續(xù)采集從子宮一側(cè)邊界至另一側(cè)邊界（若可能，同時(shí)包括宮頸和宮體）的矢狀切面，以及從宮頸至宮底以上的橫切面。

4.3 三維超聲檢查 三維超聲可輕易獲得二維超聲無(wú)法獲得的子宮冠狀面影像，從而增強(qiáng)子宮顯像，尤其是宮腔形態(tài)的顯示，提高了診斷子宮異常的能力，并可在冠狀切面上測(cè)量宮角間距、宮底凹陷深度、縱隔寬度等，為子宮畸形的診斷提供更多信息，其臨床應(yīng)用價(jià)值媲美MRI。在用二維超聲對(duì)子宮進(jìn)行全面評(píng)估后，三維超聲重建的子宮冠狀面圖像可清晰顯示宮腔及子宮外輪廓、輸卵管的開(kāi)口以及結(jié)合帶。正常子宮宮腔呈等腰或等邊三角形，雙側(cè)宮角銳利，三邊光滑流暢，延至宮頸管，內(nèi)膜結(jié)合帶完整（圖4）。

4.4 子宮輸卵管超聲造影檢查 對(duì)于部分內(nèi)膜菲薄，內(nèi)膜與肌層分界不明顯的患者，或者可以選擇子宮輸卵管宮腔造影檢查，利用膨?qū)m液擴(kuò)張宮腔后在用三維超聲檢查顯示子宮腔冠狀切面，診斷子宮畸形。

5 常見(jiàn)子宮畸形三維超聲聲像特征及鑒別要點(diǎn)

5.1 幼稚子宮 超聲可見(jiàn)宮腔和內(nèi)膜，但宮腔小，宮頸和宮體比例1∶1 或2∶1。

5.2 單角子宮和殘角子宮 僅一側(cè)苗勒管正常發(fā)育，另一側(cè)苗勒管完全未發(fā)育，正常側(cè)形成單角子宮，有同側(cè)的卵巢和輸卵管，對(duì)側(cè)缺如。單角子宮三維超聲子宮冠狀切面上宮腔內(nèi)膜呈朝向一側(cè)的立體羊角狀單角，一側(cè)宮角缺如（圖5）。如另一側(cè)苗勒管不是缺如，而是下端發(fā)育缺陷，則形成單角子宮和發(fā)育缺陷側(cè)的殘角子宮。故發(fā)現(xiàn)單角子宮時(shí)，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估對(duì)側(cè)有無(wú)殘角子宮。殘角子宮大多無(wú)宮腔，無(wú)內(nèi)膜，僅為一實(shí)心組織（圖6）。也有少部分殘角子宮有宮腔，有內(nèi)膜，隨月經(jīng)周期內(nèi)膜剝脫出血，殘角子宮宮腔可以和單角子宮相通也可以不相通。

5.3 雙角子宮 雙角子宮形態(tài)顯著特征就是宮底漿膜層凹陷，三維超聲能同時(shí)顯示宮底外部（漿膜面）和內(nèi)部（宮腔）輪廓（圖7），冠狀切面宮底漿膜層有切跡＞1 cm 明顯凹陷，子宮兩側(cè)各有羊角狀突出，宮腔呈蝶翅樣。根據(jù)宮底凹陷是否達(dá)到宮頸內(nèi)口，雙角子宮分為完全雙角子宮和不全雙角子宮，完全雙角子宮陰道和宮頸也大都正常（常有1 個(gè)宮頸）。

圖4 正常子宮：宮腔呈流暢等腰，雙側(cè)宮角銳利，低回聲內(nèi)膜結(jié)合帶完整（箭頭處）

圖5 單角子宮：子宮冠狀切面上宮腔內(nèi)膜呈朝向一側(cè)的立體羊角狀單角，一側(cè)宮角缺如

圖6 殘角子宮：?jiǎn)谓亲訉m合并左側(cè)殘角子宮（箭頭處）

圖7 完全雙角子宮，見(jiàn)宮底漿膜層凹陷1.8 cm，宮腔呈“蝶翅樣”宮底凹陷達(dá)到宮頸外口

5.4 雙子宮 雙子宮是生殖結(jié)構(gòu)的重復(fù)畸形。一般而言，重復(fù)僅限于子宮和宮頸（雙子宮和雙宮頸），但重復(fù)也可能發(fā)生于外陰、膀胱、尿道、陰道和肛門(mén)。三維超聲冠狀切面顯示2 個(gè)子宮完全分開(kāi)，有獨(dú)立的內(nèi)膜，外形規(guī)則的宮壁和宮頸，雙宮腔呈“雙香蕉征”，兩個(gè)宮體大小一致，兩個(gè)子宮間見(jiàn)間隙。

5.5 縱隔子宮 縱隔子宮是最常見(jiàn)的子宮畸形，在所有已識(shí)別的子宮畸形中占35%～90%，其中又以不全縱隔子宮更為常見(jiàn)。三維超聲冠狀切面上子宮外形和正常子宮相似，宮底較寬，宮底無(wú)凹陷或有輕微凹陷≤1.0 cm。三維超聲可以顯示子宮冠狀切面宮底部突向?qū)m腔的肌性組織縱隔末端位置?？v隔嚴(yán)重程度差異很大，根據(jù)縱隔末端不同位置診斷完全縱隔子宮畸形或不全縱隔子宮（圖8）。完全縱隔子宮可見(jiàn)縱隔末端到達(dá)或超過(guò)宮頸內(nèi)口，有時(shí)縱隔末端終止在宮頸外口，外觀似雙宮頸。不全縱隔子宮可見(jiàn)縱隔末端終止在內(nèi)口以上水平任何部位，但縱隔長(zhǎng)度＞1 cm，宮腔呈“Y”型。

圖8 完全縱隔子宮和不全縱隔子宮（a：完全縱隔子宮，縱隔末端終止在宮頸外口，外觀似雙宮頸，宮底形態(tài)正常；b：不全縱隔子宮，縱隔末端終止在宮頸內(nèi)口上方，宮腔呈“Y”型）

5.6 “T”型宮腔 子宮外形正常，三維超聲顯示宮腔呈“T”型（圖9），該類(lèi)型子宮宮腔發(fā)育不全，容積狹小，妊娠后易流產(chǎn)。

圖9 “T”型宮腔

5.7 弓形子宮 子宮外形基本正常，宮底外形無(wú)切跡，宮腔底部?jī)?nèi)膜呈弧形內(nèi)凹，內(nèi)凹深度一般＜1.0 cm，兩側(cè)內(nèi)膜夾角＞90°（圖3）。弓形子宮通常歸類(lèi)為正常變異型。

6 小結(jié)

超聲檢查作為一種實(shí)體成像技術(shù)，尤其是三維超聲檢查因其顯示子宮的冠狀切面的優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于子宮畸形的診斷。但超聲檢查是一項(xiàng)依賴于操作者的技術(shù)，只有在指導(dǎo)下獲得大量正常和異常檢查經(jīng)驗(yàn)，才能達(dá)到較高的技術(shù)水平。同時(shí)，也要熟悉生殖道各部分的評(píng)估和分類(lèi)方法，發(fā)現(xiàn)和評(píng)估生殖道以外（包括泌尿系、肛腸、骨骼以及神經(jīng)系統(tǒng)等）的畸形，才能在檢查時(shí)做到首先的“心到”然后的“切面到”和“診斷到”。