中成藥合理應(yīng)用的可視化分析*

何易，徐曼如，葉瑩

成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川成都 610075

有賴于現(xiàn)代科技發(fā)達(dá)，中藥制劑得到日益改善，中藥飲片經(jīng)過現(xiàn)代化加工，制成中成藥。中成藥應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下謹(jǐn)慎服用。然而在臨床上，或由于法規(guī)的不完善[1]，或因?yàn)橄M(fèi)者的知識不足[2]，或因?yàn)橹谐伤幍恼f明書描述不詳盡[3]或因?yàn)獒t(yī)生重復(fù)用藥[4]，或錯誤辨證[5]，導(dǎo)致目前中成藥應(yīng)用不合理的情況時?？梢?。本文通過CiteSpace進(jìn)行可視化分析，利用圖像，更加清晰的呈現(xiàn)中成藥的研究熱點(diǎn)與目前的研究現(xiàn)狀，希望對今后中成藥的研究提供借鑒，提高合理使用中成藥的意識。

資料與方法

1 數(shù)據(jù)來源

將CNKI在中國知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure ，CNKI）作為檢索平臺，檢索方式為高級檢索，設(shè)置為主題（精確）或篇名（精確）或關(guān)鍵詞（精確），檢索詞為“中成藥合理用藥”或“中成藥不合理用藥”或“中成藥誤用、濫用”，將數(shù)據(jù)庫經(jīng)過高級檢索的文獻(xiàn)導(dǎo)入到CiteSpace軟件中，首次發(fā)文時間為1983年，故將搜索年限設(shè)置為1983年-2019年，節(jié)點(diǎn)類型分別根據(jù)作者、關(guān)鍵詞、地區(qū)、機(jī)構(gòu)進(jìn)行知識圖譜可視化分析，共檢索出1243篇，篩選后共納入1064篇。

2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)高級檢索選擇期刊，符合主題、篇名、關(guān)鍵詞檢索得出的發(fā)表期刊。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。②不符合檢索所需的關(guān)鍵詞文獻(xiàn)。③中成藥本身不良反應(yīng)，并非中成藥不合理用藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)。④僅納入中文文獻(xiàn)。

3 數(shù)據(jù)處理方法

使用CiteSpace5.5版本對文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，選擇對應(yīng)的文獻(xiàn)并導(dǎo)出/參考文獻(xiàn)，轉(zhuǎn)化格式為Refworks進(jìn)行導(dǎo)出為TXT文檔保存到input中，時間分區(qū)（Time Slicing）：1980-2020，時間切片：一年，將CiteSpace轉(zhuǎn)化到output進(jìn)行Data分析，分別選擇要分析的類別做成可視化圖譜。

結(jié) 果

1 發(fā)表時間可視化圖譜分析

見圖1。最早發(fā)文的時間是1983年，1987-1991年發(fā)文量呈現(xiàn)一個小高峰，1992年-1997年起進(jìn)入一個低谷期，且每年發(fā)文量均不超過35篇，一直持續(xù)呈現(xiàn)平穩(wěn)狀態(tài)，2008年-2019年發(fā)文量較前10年呈整體增長的趨勢。2008年國家發(fā)展與改革委員會公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》[6]，充分了解醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要性以及緊迫性，從而提高對中成藥用藥方面的重視，迄今為止每年發(fā)文量均超過100篇，其中以2017年發(fā)文量達(dá)到近10年內(nèi)巔峰：170篇。2017年10月27日，為規(guī)范中醫(yī)類藥物的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，按照《中華人民共和國藥品管理法》有關(guān)條款的具體規(guī)定，制定了GAP，國家食品藥品監(jiān)督管理總局組織起草了修訂稿[7]，即《中藥材生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（修訂稿）》，可見對中成藥合理運(yùn)用關(guān)注度的提高與國家相應(yīng)政策法規(guī)的頒布有密切聯(lián)系。

圖1 時間統(tǒng)計(jì)頻次表

2 作者可視化圖譜分析

圖2中每個節(jié)點(diǎn)代表每個作者群體，每個連線代表他們之間的聯(lián)系度，本文截取發(fā)表量3篇及以上進(jìn)行分析。第一作者群體發(fā)表相關(guān)論文篇數(shù)最多的是貢聯(lián)兵，共發(fā)文72篇，其連接緊密的有龐浩龍、朱建明，分別發(fā)表55篇和11篇，其團(tuán)隊(duì)來源為人民軍醫(yī)院藥劑科，主要研究方向?yàn)獒槍Ω鞣N具體疾病的中成藥合理應(yīng)用。

第二作者群體為房德敏、周永梅、高敏、潘雪梅，其團(tuán)隊(duì)來源為天津醫(yī)院藥劑科，主要研究方向?yàn)楣强祁惣膊≈谐伤幍牟缓侠響?yīng)用分析及對策。

第三作者群體為金銳、薛春苗、王宇光、張冰、孫路路、曾蔚柴、楊毅恒，其主要研究方向?yàn)樘幏近c(diǎn)評。其他作者群較為分散，連接不緊密。

圖2 作者可視化圖譜

3 機(jī)構(gòu)可視化圖譜分析

使用CiteSpace軟件，選擇機(jī)構(gòu)（Institution）生成可視化圖譜，在機(jī)構(gòu)方面并未見太多相關(guān)聚類的連線，表明各機(jī)構(gòu)之間未出現(xiàn)過多合作關(guān)系，其中最大聚類為解放軍第305醫(yī)院藥劑科，其發(fā)表文章共計(jì)72篇，其余包括某院藥劑科，某地區(qū)三甲醫(yī)院，醫(yī)學(xué)相關(guān)大學(xué)，或其附屬醫(yī)院，國家醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，制藥公司，其發(fā)表篇數(shù)大于等于2者共計(jì)48個，總體呈散裝分布。見圖3。

圖3 機(jī)構(gòu)可視化圖譜

4 關(guān)鍵詞可視化譜圖分析

使用CiteSpace軟件，選擇關(guān)鍵詞（Keyword）生成可視化圖譜，一共形成130個關(guān)鍵詞，刪除無關(guān)關(guān)鍵詞，保留中心性大于0.1的關(guān)鍵詞，一共納入40個關(guān)鍵詞，對聚類最多之前三位做出描述，見圖4。高頻關(guān)鍵詞“中成藥”關(guān)聯(lián)內(nèi)容涵蓋：合理應(yīng)用、不良反應(yīng)、療效、感冒、中藥處方點(diǎn)評。關(guān)鍵詞“合理用藥”關(guān)聯(lián)內(nèi)容為：聯(lián)合用藥、干預(yù)、骨科、兒童；關(guān)鍵詞“合理應(yīng)用”關(guān)聯(lián)內(nèi)容為：不良反應(yīng)、療效、感冒、劑量使用、中藥處方點(diǎn)評、劑型、毒副作用。

圖4 關(guān)鍵詞熱點(diǎn)可視化圖譜

討 論

1 中成藥應(yīng)用研究熱點(diǎn)

1.1 處方點(diǎn)評的熱點(diǎn)分析 通過關(guān)鍵詞的聚類分析可以反映出中成藥應(yīng)用的熱點(diǎn)主題，這些在一定程度上反映了現(xiàn)在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)中，中成藥應(yīng)用的普遍性以及多樣性，從圖五#1和#4以及#2和#3的聚類內(nèi)容相重疊，且聚類都屬于中成藥的合理應(yīng)用，聚類文獻(xiàn)越多，說明在其聚類領(lǐng)域中越重要，可以反映出中成藥合理應(yīng)用的重要性為當(dāng)今的研究熱點(diǎn)內(nèi)容，其主要熱點(diǎn)有#3處方點(diǎn)評，根據(jù)北京中醫(yī)藥大學(xué)的門診中成藥處方分析調(diào)查顯示[8]，2013年共計(jì)870 張?zhí)幏?，不合格處方?71張，而涉及診斷與用藥不符的處方占不合格處方的8.19%，屬于不合理用藥的常見類別之一，適應(yīng)癥不適宜是許多醫(yī)院點(diǎn)評中成藥處方時發(fā)現(xiàn)的主要問題[9]，大多為辨病方向正確，但辨證的病位、病性方向出現(xiàn)偏差，如診斷為濕熱下注引起的腰痛病而開出具有清肝膽濕熱的克癀膠囊[8]，這是病位判斷錯誤則導(dǎo)致整體治療發(fā)生偏倚的例子。中成藥的運(yùn)用也應(yīng)該在中醫(yī)辨證論治的指導(dǎo)思想下實(shí)施，直接的關(guān)聯(lián)著療效是否良好，以及預(yù)后、不良反應(yīng)等一系列問題[10]。

圖5 關(guān)鍵詞聚類

1.2 兒科與不合理用藥的關(guān)系 觀察圖四的聚類熱點(diǎn)，兒科共出現(xiàn)20次，存在中成藥應(yīng)用不合理的情況[11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，說明小兒臟腑形態(tài)和功能發(fā)育都處于相對不足的狀態(tài)，且小兒抵御外邪的能力較弱，同時也有“發(fā)病容易，傳變迅速”的情況，在用藥上難以把握，臨床診斷尤為重要。然而有數(shù)據(jù)顯示目前兒科門診的中成藥處方大多非中醫(yī)師開出[12]，容易造成誤用或出現(xiàn)不良反應(yīng)。同時值得注意的是，目前市面上兒童專用的藥品數(shù)量較少[13]，成人用中成藥的說明書對于兒童服用劑量規(guī)范不明確，以“藿香正氣液”為例，說明書注意事項(xiàng)僅寫到：“小兒……應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用”。小兒無論形體方面或生理方面皆不同于成人，若出現(xiàn)不合理用藥，將可能危害小兒健康[14]。

1.3 中成藥聯(lián)合用藥的問題 從圖五#5反映存在中成藥與西藥聯(lián)合用藥情況，西藥和中成藥聯(lián)合使用時應(yīng)注意協(xié)同/拮抗作用，若配伍不當(dāng)，則會出現(xiàn)降低療效、增強(qiáng)毒副作用、影響體內(nèi)酶代謝或破壞酶的作用、加重或誘發(fā)并發(fā)癥、引起沉淀或過敏反應(yīng)[15]。然而不少西醫(yī)師常在臨床應(yīng)用中成藥[16]，但由于中西醫(yī)具體指導(dǎo)理論不同，未系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)理論的西醫(yī)師，難以根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論采取論治。如常見的部分感冒，西醫(yī)可能診斷為急性上呼吸道病毒性感染性疾病，多采用對癥下藥。而中醫(yī)則首先辨病為“外感”，再辨其寒熱虛實(shí)，并結(jié)合患者體質(zhì)、季節(jié)、環(huán)境綜合考慮，對“證”下藥，若連基本的寒熱屬性都不區(qū)分，使得寒者更寒，熱者更熱，恐加重病情，使得中成藥療效降低，并且出現(xiàn)各種不良反應(yīng)[17]。

1.4 現(xiàn)代合理使用中成藥研究前沿 由于中成藥具有高便利性，服用方便，易于購買，免掛號，免處方簽等優(yōu)勢，符合現(xiàn)代人要求便捷與快速的生活步調(diào)，因此目前在我國成藥市場占有一席之地，然而其中卻存在多個待解決的問題。①中成藥說明書問題 中國知網(wǎng)（CNKI）選定期刊，搜索“中成藥”，共可出現(xiàn)17989條的文獻(xiàn)檢索結(jié)果，在“中成藥”“說明書”的檢索結(jié)果僅出現(xiàn)49條，且觀察可視化圖譜中少有對于中成藥說明書問題的聚類。第一，就功能主治的描述，例如內(nèi)傷濕滯、痞悶等描述屬于中醫(yī)術(shù)語，若消費(fèi)者非中醫(yī)專業(yè)或有相關(guān)學(xué)術(shù)底蘊(yùn)，恐怕難以對中醫(yī)術(shù)語正確理解。第二，中成藥的包裝與說明書未明確標(biāo)識用量用法、禁忌與不良反應(yīng)，僅有“尚不明確”等字眼，根據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示中成藥顆粒不良反應(yīng)標(biāo)識率為85%，而中成藥丸劑不良反應(yīng)標(biāo)識率僅有56.3%[18]。對比美國藥品，美國藥品不良反應(yīng)標(biāo)識率達(dá)到100%，而中成藥的不良反應(yīng)標(biāo)識率僅占13%[19]。根據(jù)可視化關(guān)鍵詞熱點(diǎn)分析，大眾缺乏對中成藥說明書的了解以及基礎(chǔ)中醫(yī)知識的科普，若能對大眾進(jìn)行正確的宣傳和科普，使大眾能正確選擇并合理使用中成藥，則將避免因錯誤、濫用中成藥對健康造成危害。②非處方藥相關(guān)法規(guī)有待進(jìn)一步完善 目前中國制定了許多相關(guān)法律法規(guī)，例如2006年《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)非處方藥說明書和標(biāo)簽管理的通知》[20]，強(qiáng)調(diào)要進(jìn)一步加強(qiáng)非處方藥說明書和標(biāo)簽的規(guī)定、藥品生產(chǎn)企業(yè)不得夸大療效；根據(jù)2017年7月1日正式實(shí)施的《中華人民共和國中醫(yī)藥法》[21]，規(guī)定對基層醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，縣級以上人民政府應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥文化宣傳，并表明國家大力支持中成藥的研發(fā)。而在中成藥命名出現(xiàn)夸大、自詡、不切實(shí)際的用語現(xiàn)象，于2017年發(fā)布的《中成藥通用名稱命名技術(shù)指導(dǎo)原則》[22]有了明確規(guī)范，但到目前為止尚有些中成藥名稱仍未更改[23]。隨著時間的推移，非處方中成藥在我國已占非處方藥的主導(dǎo)地位，然而我國目前仍然未建立相對完善的法規(guī)，在患者購買非處方中成藥時存在不少問題，非處方中成藥的相關(guān)法規(guī)與管理政策有待進(jìn)一步改善。③媒體的正確宣傳媒體傳播對于大眾有一定的影響力，許多媒體透過此機(jī)會向大眾傳播具有煽動性、或是夸大不實(shí)的消息。如最近爆發(fā)的流行病新型冠狀病毒，2020年1月31日晚[24]，中國科學(xué)院發(fā)布稱：上海藥物所、武漢病毒所初步發(fā)現(xiàn)中成藥雙黃連口服液可抑制新型冠狀病毒。由于確診人數(shù)、疑似人數(shù)不斷的增長，導(dǎo)致人心惶惶。此消息一經(jīng)發(fā)布，很多人沸騰了，謠言滿天飛，一些“專家”也把雙黃連可以抑制新型冠狀病毒這一說法變成了可以預(yù)防病毒。大眾沒有辨別能力，因而無法判斷其真?zhèn)?，此言論獲得了普遍的贊同，輿論的導(dǎo)向?qū)е码p黃連在短時間內(nèi)銷售一空[25]。研究中藥不通中醫(yī)理論框架，唯成分論，并非傳統(tǒng)中醫(yī)的思路。雙黃連口服液由金銀花、黃芩、連翹組成[26]，此三味藥均為苦寒清熱之品，對于溫病初起，風(fēng)熱感冒有良好的治療效果，但若沒有經(jīng)過辨證，非專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下服用，或在錯誤時間、錯誤證型下服用雙黃連口服液，便功效甚微。過于苦寒甚至可損傷脾胃[27]。若為風(fēng)寒感冒，病情反而可能加重。何況中成藥并非是預(yù)防服用的藥物，無病服用清熱解毒的藥物，過量過久則損害自身陽氣，更得不償失。央視新聞于2020年2月1日辟謠[28]：人命關(guān)天的“好消息”一定要準(zhǔn)確再準(zhǔn)確！并提醒大眾：請勿自行服用雙黃連口服液?？梢?，對于媒體來說，一定要注意言論的準(zhǔn)確性、專業(yè)性，切勿有輿論導(dǎo)向性；對于消費(fèi)者來說，一定要保持理智，切勿盲從、偏執(zhí)、狂熱。

結(jié) 語

經(jīng)上述分析，中成藥的不合理應(yīng)用在臨床較為普遍。中成藥運(yùn)用中“是中醫(yī)，又非中醫(yī)”的用藥情況堪憂。中成藥是基于中醫(yī)理論指導(dǎo)下，經(jīng)過反復(fù)臨床試驗(yàn)，通過國家審核以中醫(yī)處方為依據(jù)，以中藥飲片為原料制造而成的藥品[29]，但是眾多消費(fèi)者卻非經(jīng)由中醫(yī)理論指導(dǎo)下服用中成藥[30]，造成了誤用、濫用等不合理用藥的情況。本文經(jīng)CiteSpace軟件進(jìn)行了可視化圖譜分析，了解現(xiàn)代研究熱點(diǎn)及重點(diǎn)，分析中成藥應(yīng)用不當(dāng)?shù)母鞣N原因，提出思考與討論。關(guān)于中成藥的合理運(yùn)用的研究任重而道遠(yuǎn)。