推拿聯合經顱重復針刺法為主針刺治療輕中度失眠的隨機對照臨床研究*

張?zhí)煊?，李同?/p>

1 黑龍江中醫(yī)藥大學 黑龍江哈爾濱 150040

2 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院 黑龍江哈爾濱 150001

失眠是臨床上最常見的睡眠障礙，可以表現為入睡困難、睡眠維持困難、醒后再睡困難[1-2]，由于睡眠質量下降和夜間睡眠時間減少，患者常可出現疲倦感、軀體感覺不適、對事物缺乏主動性、認知功能下降、情緒異常（緊張、焦慮、抑郁、心境障礙）等日間功能障礙[3]，嚴重影響著患者的學習、工作和生活質量[4-6]。臨床上治療失眠的最主要方法包括化學藥物治療、中醫(yī)藥治療、心理及行為學治療?；瘜W藥物治療的短期療效已被證實，但長期應用?？蓪е職堄嗳臻g鎮(zhèn)靜、藥物成癮、認知損害等副作用[7]，目前仍尚無特異性逆轉或阻斷病變的藥物。心理和行為學治療的有效性因人而異。中醫(yī)藥在失眠的治療中表現出明顯的特色優(yōu)勢[8-11]。推拿、針灸治療在失眠患者中得到廣泛應用[12-14]。本研究旨在觀察推拿聯合經顱重復針刺法為主針刺治療輕中度失眠的臨床療效及其對血清5-五羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）的影響，現報告如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 參照《國際睡眠障礙分類》（第三版）中“慢性失眠障礙”的診斷標準[15]。

1.2 納入標準 ①符合“慢性失眠障礙”的診斷標準；②年齡18～65周歲（包括18周歲和65周歲）；③匹茨堡睡眠質量指數量表（PSQI）評分≥7分，8分≤失眠嚴重指數（ISI）≤21分（輕、中度失眠）；④知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①由全身性疾病如疼痛、發(fā)熱、咳嗽、手術及外界環(huán)境干擾因素引起的失眠者。②生活習慣改變（如：睡眠衛(wèi)生不良、時差變化綜合征、倒班工作）等不規(guī)律作息時間下失眠者；睡眠呼吸暫停綜合征，發(fā)作性睡病，存在典型的夜驚、夢魘等其他睡眠疾患所致失眠者。③病程超過1年及以上或依賴鎮(zhèn)靜催眠藥物的頑固性失眠患者，或失眠嚴重程度指數小于8分。④情感性精神障礙、精神分裂癥和其他嚴重精神障礙患者；酗酒和/或精神活性藥物、藥物濫用者和依賴者。⑤隨機化入組前1周內服用過治療失眠、抗抑郁、抗焦慮等作用于中樞神經系統(tǒng)的藥物或心理、物理等療法。⑥妊娠及準備妊娠或哺乳期婦女。⑦合并有心、肝、腎、神經和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者。⑧具有降低入組可能性或使入組復雜化的其他病變或情況，如工作環(huán)境經常變動等易造成失訪的情況；不能接受針刺或對針刺治療有恐懼的患者。⑨1個月內參加過其他臨床試驗的者。⑩研究者認為因其他情形不適合參加本項研究的患者。

2 一般資料

選擇2018年9月-2019年11月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院針灸科、推拿科門診就診的輕、中度失眠患者60例。本研究遵照赫爾辛基宣言及《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》，研究方案獲得黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準并全程跟蹤。將參加本項臨床研究的60例患者按就診先后隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。2組無脫落、剔除病例。結果，觀察組30例，男性12例，女性18例；年齡22～65歲，平均年齡（47.64±5.78）歲；病程2個月～10個月，平均（6.53±1.26）個月。對照組30例，男性14例，女性16例；年齡25～65歲，平均年齡（45.19±5.25）歲；病程3個月～11個月，平均（6.87±1.14）個月。2組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較經統(tǒng)計學處理差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

3 治療方法

3.1 觀察組 推拿聯合“經顱重復針刺法”針刺治療。

①推拿方法：取患者仰臥，囑患者自然呼吸，術者坐其右側，以全掌吸定于腹部，以逆時針揉動，并與沿腹部行順時針移動，持續(xù)5min；術者以食中環(huán)三指指腹隨患者呼吸依次按壓關元、神闕、中脘穴，每穴按壓5次；以一指禪推法沿任脈循行從中脘經神闕、氣海推至關元穴，每穴按壓5次；掌振中脘穴、關元穴、神闕穴，持續(xù)5min；按揉雙側三陰交穴、陰陵泉穴、太溪穴、太沖穴，每穴持續(xù)1min；囑患者閉目，且自然呼吸，術者將雙手搓熱，雙手熨患者雙目至其自覺溫熱，而后在囑患者仰臥10min。

②“經顱重復針刺法”針刺治療：取穴：百會、左神聰、右神聰、情感區(qū)（額區(qū)）、神門、三陰交、安眠、照海、申脈；操作：毫針平補平瀉，百會、左神聰、右神聰、情感區(qū)（額區(qū)）采用“經顱重復針刺法”，即：上述腧穴針刺得氣后，以每分鐘不少于200轉頻率捻轉，并輔以偶爾提插手法，持續(xù)3～5min，間隔10min左右再重復1～2次；操作時需要足夠的刺激時間與刺激強度；留針30min。療程：連續(xù)治療4周。

3.2 對照組 艾司唑侖片（國家準字：H37023047，山東信誼制藥有限公司生產；批號：180502、190606），1mg，每日睡前30min口服。療程：連續(xù)治療4周。

4 觀察指標

① 日覺醒次數、日總睡眠時間：記錄并比較2組治療前、治療后日覺醒次數、日總睡眠時間。②睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）量表[16]于治療前、治療后評估2組患者睡眠質量。③焦慮、抑郁情緒：采用抑郁自評量（SDS）與焦慮自評量表（SAS）表于治療前、治療后進行焦慮、抑郁情緒評估。④血清5-HT、NE含量測定：空腹抽取肘靜脈血5mL，室溫離心（3000r/min）10min，采用酶聯免疫吸附法進行檢測，具有操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

5 統(tǒng)計學方法

試驗數據結果以均數±標準差（mean ± standard deviation，SD）表示。統(tǒng)計學方法用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析，2組間比較使用t檢驗。P＜0.05被認為具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 2組患者治療前后日覺醒次數、日總睡眠時間比較

2組治療前日覺醒次數、日總睡眠時間組間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組日覺醒次數、日總睡眠時間較本組治療前均顯著改善，組內治療前后比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；觀察組日覺醒次數較對照組明顯減少，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；觀察組日總睡眠時間較對照組明顯增加，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組治療前后日覺醒次數、日總睡眠時間比較

2 2組患者治療前后PSQI評分比較

2組治療前PSQI評分組間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組PSQI評分較本組治療前均顯著降低，組內治療前后比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；觀察組PSQI評分顯著低于對照組，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2組患者治療前后PSQI評分比較

3 2組患者治療前后SAS評分、SDS評分比較

2組治療前SAS評分、SDS評分組間比較均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組SAS評分、SDS評分較本組治療前均顯著降低，組內治療前后比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；觀察組SAS評分、SDS評分較對照組明顯減少，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 2組患者治療前后SAS評分、SDS評分比較

4 2組患者治療前后血清5-HT、NE含量比較

2組治療前血清5-HT、NE含量組間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組血清5-HT、NE含量較本組治療前均顯著增加，組內治療前后比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；觀察組血清5-HT、NE含量較對照組明顯增加，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。

討 論

睡眠是維持機體健康不可缺少的生理過程，是機體復原、整合和鞏固記憶的重要環(huán)節(jié)，其生理重要性僅次于呼吸和心跳。失眠是最常見的睡眠障礙類型之一。失眠可分為短暫失眠和長期失眠。有文獻報道，全球睡眠障礙率高達27%[17]，而我國成人睡眠障礙發(fā)生率高達38.2%[18]，且有逐年攀升趨勢。睡眠障礙不僅影響著患者的學習、工作和生活，還常誘發(fā)焦慮、抑郁等多種心理疾病[19-20]。

表4 2組患者治療前后血清5-HT、NE含量比較

失眠屬于中醫(yī)學的“不寐”“不得臥”“目不瞑”“不得眠”等范疇，是一類以經常不能獲得正常睡眠為特征的病證。早在《素問》中就有“胃不和則臥不安”的記載?！毒霸廊珪吩唬骸安幻抡撸倢僬骊幘蛔?，陰陽不交，而神有不安其室耳。”又如《類證治裁》說：“不寐者，病在陽不交陰也?！敝嗅t(yī)學認為失眠多為情志所傷，其病理變化總屬陽盛陰衰、陰陽失交，其病因與五志過極、久病體虛、勞逸失度、飲食不節(jié)有關?！端貑枴ぐ苏衩髡摗氛f：“血氣者，人之神。”《素問·六節(jié)藏象論》載：“氣和而生，津液相成，神乃自生?！笨梢姡?、氣、血、津液是神賴以產生的物質基礎。五臟精、氣、血、津液充盈，則五神安藏守舍。腹部與人體五臟六腑關系密切，早在《厘定按摩要術》中就有“胸腹者，五臟六腑之宮城，陰陽氣血之源，若欲其臟腑如何，則莫如診胸腹”的記載。腹部推拿能夠調整臟腑、交通氣道、安撫心神。腦為元神之府，督脈入屬于腦，督脈乃“陽脈之海”，總督一身之陽氣。針刺中取百會穴以鎮(zhèn)靜安神、舒腦安眠；取三陰交以和調與失眠密切相關的肝脾腎三臟；取神門以寧心安神，為心經原穴；安眠乃治療失眠的經驗效穴；左、右神聰鎮(zhèn)靜安神、醒腦開竅；蹺脈主寤寐，申脈通陽蹺脈，照海通陰蹺脈，以求和調蹺脈以安神；情感區(qū)（額區(qū)）能夠調整腦神?！敖涳B重復針刺法”是黑龍江中醫(yī)藥大學孫申田教授提出的一種頭針療法，該療法是用特殊手法通過毫針對大腦功能區(qū)在頭皮表面的投射區(qū)進行機械性刺激，該技術強調足夠的刺激時間與刺激強度的累積作用，能夠使針刺的刺激信號透過顱骨作用于大腦內部，從而達到治療作用的方法[21]。

5-HT是一種被認為其參與慢波睡眠的維持，是經驗證具有對睡眠覺醒周期中樞性調控作用的抑制性神經遞質。NE由腦內腎上腺素能神經末梢、腳桿神經后神經元分泌，屬于兒茶酚胺，是腎上腺素去掉N甲基后形成的產物，具有調控覺醒和應激反應的作用。有研究表明，5-HT、NE水平與覺醒密切相關，改變其濃度能夠影響中樞神經活動[22]。針灸治療可能影響失眠大鼠單胺類神經遞質的水平[23-25]。因此，探討推拿聯合針刺對失眠患者血清5-HT、NE的影響具有重要意義。

本研究結果表明，推拿聯合針刺對輕中度失眠的治療，療效滿意，同時能夠調節(jié)血清5-HT、NE水平，改善失眠患者焦慮、抑郁情緒。其長期療效及其作用機制有待進一步觀察與研究。