應(yīng)用“以藥測機(jī)”理論研究2型糖尿病3期不同病機(jī)*

楊楊，胡志希，劉建和

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

目前，糖尿病是一個(gè)全球性的重大公共衛(wèi)生問題，在我國糖尿病流行形勢不容樂觀，目前我國糖尿病患病率逐年增多[1]。1980年全國14省市30萬人的流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病患病率僅為0.67%[2]。到2013年，中國國家疾病控制中心與北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院對2013年中國慢性病以及危險(xiǎn)因素監(jiān)測研究項(xiàng)目的糖尿病數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，納入17萬余18歲以上成年人群，其中糖尿病患病率為10.9%[3]。目前中國成人糖尿病患者數(shù)量高達(dá)1.14億，位居世界第一，占全球成人糖尿病患者總數(shù)的1/4以上，且這一數(shù)據(jù)仍在繼續(xù)增長，預(yù)計(jì)到2045年將增至1.2億[1]。在我國糖尿病患者以2型糖尿病為主，占90.0%以上，1型糖尿病約占5.0%，其余類型約占5.0%[4]。且年齡每增加10歲糖尿病的患病率將提高68%[5]，隨著我國老齡化日益加重，我國糖尿病的負(fù)擔(dān)將會(huì)越來越大。

我國最新的2型糖尿病診療指南將糖尿病分為糖尿病前期、糖尿病期及糖尿病并發(fā)癥期。目前中醫(yī)治療2型糖尿病多從整體上把握，分期治療尚未有一個(gè)完整的理、法、方、藥理論體系。因此，本文通過對2型糖尿病各期治療藥物藥性統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用“以藥測機(jī)”理論，以果求因，推演總結(jié)，達(dá)成明確病變本質(zhì)之目的，繼而進(jìn)一步指導(dǎo)治療。為臨床上更加準(zhǔn)確地使用藥物，進(jìn)而配伍出改善癥狀、提高患者生存質(zhì)量效果最好的組方提供參考。

資料與方法

1 納入標(biāo)準(zhǔn)

通過計(jì)算機(jī)及手動(dòng)檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方等中文數(shù)據(jù)庫，搜索近10年分別治療2型糖尿病前期、糖尿病期、并發(fā)癥期的完全隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)研究，且患者均未通過具體辨證分析，實(shí)驗(yàn)組采用的治療手段為單味中藥或中藥組方；有明確的檢測指標(biāo)；統(tǒng)計(jì)方法合理且統(tǒng)計(jì)結(jié)果滿足P＜0.05；有明確療效結(jié)論。

2 排除標(biāo)準(zhǔn)

通過辨證分析再予以對證處方治療者，予以排除；檢測指標(biāo)不明確者，予以排除；觀察結(jié)果數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)，予以排除；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)，予以排除。

3 資料處理及數(shù)據(jù)分析

將原始數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，用Excel表格建立治療2型糖尿病不同時(shí)期中藥的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，對藥物分類、功效主治、性味歸經(jīng)頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

結(jié) 果

1 治療糖尿病前期中藥分析

1.1 中藥分布類型情況 共檢索出中藥369頻次，分布于17類中藥中，其中補(bǔ)虛藥（105頻次）、清熱藥（69頻次）最多，利水滲濕藥（31頻次）、解表藥（26頻次）、活血化瘀藥（24頻次）次之。見表1。

表1 治療糖尿病前期中藥分布類型情況

1.2 五味頻次、頻率比較 五味以甘、苦、辛為主，頻率共81.5%，見表2。

表2 中藥五味頻次、頻率比較

1.3 四氣頻次、頻率比較 四氣以寒涼為主，頻率共43.75%，溫?zé)岽沃?。見?。

表3 中藥四氣頻次、頻率比較

1.4 歸經(jīng)頻次、頻率比較 歸經(jīng)依次為肝、脾、腎、肺、胃，頻率共79.7%，見表4。

表4 中藥歸經(jīng)頻次、頻率比較

1.5 中藥功效頻率、頻率比較 功效主治以補(bǔ)氣、補(bǔ)陰、清熱涼血、利水消腫、發(fā)散風(fēng)熱、化濕、理氣、清熱瀉火、清熱燥濕為主，頻率共68.0%，見表5。

表5 中藥功效頻次、頻率比較

2 治療糖尿病期中藥分析

2.1 中藥分布類型情況 共檢索出中藥262頻次，分布于15類中藥中，其中補(bǔ)虛藥（97頻次）、清熱藥（78頻次）最多，利水滲濕藥（18頻次）、活血化瘀藥（18頻次）、解表藥（15頻次）次之，見表6。

2.2 五味頻次、頻率比較 五味以甘、苦、辛為主，頻率共87.5%，見表7。

2.3 四氣頻次、頻率比較 四氣以寒涼為主，頻率共67.06%，溫?zé)岽沃?。見?。

2.4 歸經(jīng)頻次、頻率比較 歸經(jīng)依次為肝、肺、脾、胃、腎，頻率共79.1%，見表9。

表6 治療糖尿病期中藥分布類型情況

表7 中藥五味頻次、頻率比較

表8 中藥四氣頻次、頻率比較

表9 中藥歸經(jīng)頻次、頻率比較

2.5 中藥功效頻率、頻率比較 功效主治以補(bǔ)氣、清熱涼血、補(bǔ)陰、清熱燥濕、清熱瀉火、利水消腫、發(fā)散風(fēng)熱、補(bǔ)血、活血調(diào)經(jīng)為主，頻率共81.3%，見表10。

表10 中藥功效頻次、頻率比較

3 治療糖尿病并發(fā)癥期中藥分析

3.1 中藥分布類型情況 共檢索出中藥380頻次，分布于16類中藥中，其中補(bǔ)虛藥（121頻次）、活血化瘀藥（87頻次）最多，清熱藥（47頻次）、解表藥（26頻次）、平肝熄風(fēng)藥（21頻次）次之。見表11。

表11 治療糖尿病并發(fā)癥期中藥分布類型情況

3.2 五味頻次、頻率比較 五味以甘、苦、辛為主，頻率共83.2%，見表12。

表12 中藥五味頻次、頻率比較

3.3 四氣頻次、頻率比較 四氣以溫?zé)釣橹鳎l率共58.2%，寒涼次之。見表13。

表13 中藥四氣頻次、頻率比較

3.4 歸經(jīng)頻次、頻率比較 歸經(jīng)依次為肝、脾、肺、腎、胃，頻率共80.8%，見表14。

表14 中藥歸經(jīng)頻次、頻率比較

3.5 中藥功效頻率、頻率比較 功效主治以補(bǔ)氣、活血調(diào)經(jīng)、補(bǔ)血、活血止痛、清熱涼血、息風(fēng)止痙、發(fā)散風(fēng)寒、補(bǔ)陰、祛風(fēng)寒為主，頻率共68.0%，見表15。

表15 中藥功效頻次、頻率比較

討 論

1 “以藥測機(jī)”理論內(nèi)涵

“證”，是對機(jī)體在疾病發(fā)生發(fā)展過程中某一階段癥狀、病理狀態(tài)的概括，即病變的本質(zhì)[6]。面對病證，首先總結(jié)得到特定證型，然后根據(jù)證型的病機(jī)特征選擇相應(yīng)的代表方藥進(jìn)行治療[7]?！八帯?，指醫(yī)家所用的藥物，包括藥物的功效、性味等；“測”，推測?！耙运帨y機(jī)”就是基于藥物功效、性味，通過癥狀，聯(lián)系應(yīng)用該方藥后出現(xiàn)的藥效反應(yīng)，推知病機(jī)，把握病變本質(zhì)，進(jìn)而更準(zhǔn)確地指導(dǎo)辨治。即在病機(jī)不清、病變本質(zhì)不甚明朗之時(shí)，醫(yī)者以遣用中藥之性味歸經(jīng)，配伍成方之君臣功效，針對已出現(xiàn)的癥狀，與臨“證”成效相合，逆向完成 “藥證對應(yīng)”，以果求因，推演總結(jié)，達(dá)成明確病變本質(zhì)之目的，繼而進(jìn)一步指導(dǎo)治療[8]?；诖耍耙运帨y機(jī)”是中醫(yī)學(xué)一種獨(dú)特的疾病認(rèn)識方法和辨治模式。

2 應(yīng)用“以藥測機(jī)”理論分析2型糖尿病不同時(shí)期的病機(jī)

2型糖尿病3期補(bǔ)虛藥用藥比例均是最高，證明2型糖尿病確屬慢性消耗性疾病。而補(bǔ)氣藥所占比例在3期中均最高，分別為17.07%、20.61%、15.53%，說明“氣虛”是整個(gè)疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要始動(dòng)因素。在糖尿病前期及糖尿病期中，補(bǔ)陰藥的使用僅低于補(bǔ)氣藥。當(dāng)疾病進(jìn)展為并發(fā)癥期后，補(bǔ)血藥的使用比例要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于補(bǔ)陰藥（補(bǔ)血藥占10.53%，補(bǔ)陰藥僅占3.95%）。證明隨著疾病的進(jìn)展，疾病病機(jī)從“氣陰兩虛”逐漸發(fā)展為“氣血兩虛”。

糖尿病前期與糖尿病期補(bǔ)陰藥和清熱涼血藥比例相當(dāng)，分列第2、3位，說明疾病前期及臨床癥狀期，“氣陰兩虛”是關(guān)鍵病機(jī)，但“燥熱”同樣不可忽視。這與傳統(tǒng)的“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”的病機(jī)理論是相符的。其次利水滲濕藥的使用比例位居第四位。證明多數(shù)患者體內(nèi)水濕停滯，臨床上常表現(xiàn)為肢體浮腫、BMI升高[9]、肥胖[10，11]。

從配伍藥物看，治療糖尿病前期配伍的解表藥的比例（占7.05%）高于活血化瘀藥物（占6.50%）。而在糖尿病期，活血化瘀藥的比例（占6.87%）高于解表藥（占5.73%）。說明隨著疾病發(fā)展，“瘀”的程度逐漸加重。而在其余配伍藥物的比例中，二者并沒有明顯差別。

當(dāng)從疾病進(jìn)展為并發(fā)癥期后，活血化瘀藥的使用比例（占22.89%）大大提高，僅次于補(bǔ)虛藥（31.84%），證明當(dāng)糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)后，“瘀”成為疾病的主要病機(jī)。在其配伍藥物中，息風(fēng)止痙藥及祛風(fēng)寒濕藥的占比最高，分別為5.26%、3.95%。說明在并發(fā)癥期的病機(jī)中，“寒濕”及“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”是重要組成部分。與患者的臨床表現(xiàn)，如疼痛、重著、肢體麻木、抽動(dòng)是相符的[12]。

綜上，在2型糖尿病進(jìn)展過程中，病機(jī)逐漸由“氣陰兩虛兼燥熱”發(fā)展成為“氣血兩虛兼血瘀”，而配伍藥物從解表與利水滲濕并舉，發(fā)展成為息風(fēng)止痙與祛風(fēng)寒濕并舉。充分反映了疾病由表入里，傷精耗血，寒濕內(nèi)生，血瘀水停的過程。

3 藥物性味規(guī)律

在藥物四氣中，糖尿病前期及糖尿病期治療藥物以寒涼藥為主?？芍静≡谇捌谝詿嶙C（燥熱）多見，治以清熱為主。而糖尿病并發(fā)癥期溫?zé)嵝再|(zhì)藥物頻率最高，說明疾病后期以寒證（寒濕）為主，治以溫通為主。

在藥物五味中，治療疾病3期的藥物均以甘、苦、辛為主。首先，甘味藥多具有補(bǔ)益的作用。由于該疾病是因臟腑功能減退、正氣不足，故而重用甘味藥；其次，苦味藥具有清熱燥濕的作用，能夠清體內(nèi)痰濕、燥熱，且能是脈絡(luò)得通。最后，辛能行、能散，該病由氣血不通逐漸發(fā)展成痰瘀互結(jié)、氣血壅滯，故用藥時(shí)以辛香之氣引藥入絡(luò)，活血化瘀。

4 藥物歸經(jīng)規(guī)律

在藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析看，位居前四位的為肝、脾（胃）、肺、腎經(jīng)。對本病病位的認(rèn)識可歸納為，①從肝脾論治為主要治法。因肝脾失調(diào)易致“痰熱瘀結(jié)”，進(jìn)而引起多種臨床癥狀。②本病為慢性疾病。久病可累及肺腎虛損，而肺、腎臟腑之虛損會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致脾失健運(yùn)、肝失疏泄，進(jìn)而影響血液、水液、津液代謝，最終形成多種病理產(chǎn)物，如：痰濕、瘀血等。

5 存在問題

“以藥測機(jī)”屬于黑箱方法，觀察“以藥測機(jī)”理論的內(nèi)涵可以發(fā)現(xiàn)，其重要的分析依據(jù)是藥物的功效。在最理想的情況下，方藥的功效與病癥的病機(jī)，以及基于此病機(jī)的癥狀表現(xiàn)或某些特征之間具有一一對應(yīng)的關(guān)系。但實(shí)際上，中藥具有多效性，即同一藥物?？勺饔糜诙鄠€(gè)病癥；致使很多情況下無法準(zhǔn)確判斷是藥物的何種功效對病癥的何種癥狀產(chǎn)生了臨床療效。這直接影響了“以藥測機(jī)”認(rèn)識方法的準(zhǔn)確性。

綜上所述，應(yīng)用“以藥測機(jī)”理論可知：2型糖尿病前期及糖尿病期的主要病機(jī)是“氣陰兩虛，肺脾失調(diào)”。當(dāng)疾病進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，“瘀”逐漸加重。而2型糖尿病并發(fā)癥期的主要病機(jī)是“氣血兩虛，痰瘀阻絡(luò)，肝腎失調(diào)”。本病總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證；發(fā)病部位多為肝脾，波及肺腎；臨床治療當(dāng)以標(biāo)本兼治，通過扶正，調(diào)理肝脾與兼顧肺腎以治其本。重用清熱、利水、行氣、活血、涼血類藥物以治其標(biāo)。本研究進(jìn)一步認(rèn)識了2型糖尿病3期治療中的用藥規(guī)律，分析了2型糖尿病3期的不同病機(jī)，為臨床上配伍出最佳組方提供參考。在今后的研究中，可以基于目前醫(yī)療臨床數(shù)據(jù)的互聯(lián)網(wǎng)化、海量化，引入大數(shù)據(jù)的研究模式，進(jìn)而可以彌補(bǔ)病例數(shù)不足以及主觀因素等造成的對疾病本質(zhì)認(rèn)識的偏差。另外，還需加強(qiáng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病病機(jī)認(rèn)識的結(jié)合，依據(jù)某些已有明確證候意義的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，以降低誤判率。