肥厚型脈絡(luò)膜疾病研究現(xiàn)狀及展望

尹心愷 綜述 戴榮平 審校

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院眼底病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 100730

脈絡(luò)膜位于視網(wǎng)膜與鞏膜之間，由纖維血管組織構(gòu)成，富含黑色素，為外層視網(wǎng)膜和玻璃體供應(yīng)血流和營(yíng)養(yǎng)，并在眼球中形成“暗室”作用，使投射在視網(wǎng)膜上的物像更為清晰。脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)大致分為5層：(1)位于脈絡(luò)膜與鞏膜之間的脈絡(luò)膜上腔；(2)大血管層(Haller層)；(3)中血管層(Sattler層)；(4)毛細(xì)血管層(Ruysch層)；(5)玻璃膜(Bruch膜)，其與脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層及視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)層緊密結(jié)合，稱為脈絡(luò)膜毛細(xì)血管-玻璃膜-視網(wǎng)膜色素上皮復(fù)合體(choriocapillario-Bruch membrane-retinal pigment epithelium complex，CBRC)。肥厚型脈絡(luò)膜疾病是近年提出的一個(gè)相對(duì)較新的概念，描述了一類以病理情況下脈絡(luò)膜慢性增厚及脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張為特點(diǎn)的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病譜。如今對(duì)于肥厚型脈絡(luò)膜疾病的定義，已從既往強(qiáng)調(diào)單純的脈絡(luò)膜異常增厚(脈絡(luò)膜肥厚)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)復(fù)雜的病理狀態(tài)(肥厚型脈絡(luò)膜疾病)的形態(tài)學(xué)描述。本文對(duì)肥厚型脈絡(luò)膜疾病的分類、臨床及影像學(xué)特征、治療的最新進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 肥厚型脈絡(luò)膜疾病概念及分類

以往根據(jù)直觀的臨床表現(xiàn)和吲哚氰綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)檢查對(duì)脈絡(luò)膜病變進(jìn)行診斷。隨著視網(wǎng)膜光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)及光相干斷層掃描血流成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)的掃描速度、深度、掃描模式及軟件方面不斷取得突破性進(jìn)展，深層的脈絡(luò)膜、鞏膜的結(jié)構(gòu)以及部分脈絡(luò)膜層面的血流情況得以呈現(xiàn)。頻譜/頻域深度增強(qiáng)OCT(enhanced depth imaging-OCT，EDI-OCT)和掃頻源OCT(sweep source-OCT，SS-OCT)實(shí)現(xiàn)對(duì)脈絡(luò)膜更深的掃描成像，進(jìn)而出現(xiàn)了“肥厚型脈絡(luò)膜疾病”這一概念。該概念指病程中出現(xiàn)特征性的脈絡(luò)膜Haller層血管擴(kuò)張(肥厚血管形成)，導(dǎo)致脈絡(luò)膜厚度局灶性或彌漫性增厚，且Ruysch層和Sattler層不同程度變薄，伴或不伴RPE屏障功能受損及其下方血管壁異常增厚性病變的一系列疾病[1-2]。

肥厚型脈絡(luò)膜疾病譜包括中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)、肥厚型脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜色素上皮病變(pachychoroid pigment epitheliopathy，PPE)、肥厚型脈絡(luò)膜新生血管性疾病(pachychoroid neovascularization，PNV)、息肉樣脈絡(luò)膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy，PCV)、局灶性脈絡(luò)膜凹陷(focal choroidal excavation，F(xiàn)CE)、視盤周圍脈絡(luò)膜增厚綜合征(peripapillary pachychoroid syndrome，PPS)。這些疾病都表現(xiàn)出特征性脈絡(luò)膜病變。脈絡(luò)膜局部滲透壓、病理?xiàng)l件下脈絡(luò)膜毛細(xì)血管開(kāi)窗畸形的數(shù)量及大小、CBRC功能改變及房水循環(huán)的葡萄膜鞏膜途徑分流、眼壓等因素參與了脈絡(luò)膜厚度的調(diào)節(jié)[2]。

2 肥厚型脈絡(luò)膜疾病的總體特征

肥厚型脈絡(luò)膜疾病的特征性表現(xiàn)為脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層容量衰減、脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張、局灶性或彌漫性的脈絡(luò)膜增厚、進(jìn)行性的RPE功能障礙及脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)生成。傳統(tǒng)的ICGA檢查中，脈絡(luò)膜肥厚血管表現(xiàn)為一簇走行相對(duì)筆直且擴(kuò)張的血管。除血管擴(kuò)張外，還可在CSC、PCV和FCE患者眼部病灶區(qū)域觀察到脈絡(luò)膜充盈缺損、動(dòng)脈早期充盈延遲以及中后期局灶性或點(diǎn)狀強(qiáng)熒光素滲漏，該區(qū)域被稱為脈絡(luò)膜血管通透性增加(choroidal vascular hyperpermeability，CVH)的區(qū)域，提示局部CBRC結(jié)構(gòu)性損傷，存在脈絡(luò)膜-視網(wǎng)膜缺血及擴(kuò)張血管高滲透狀態(tài)，可能導(dǎo)致局部視網(wǎng)膜下液增多，并引起周圍組織的機(jī)械性損傷。另外局部缺血可能由脈絡(luò)膜Ruysch層和Sattler層變薄所致，進(jìn)而引發(fā)如CNV等缺血性改變。EDI-OCT和SS-OCT可直觀地呈現(xiàn)脈絡(luò)膜-鞏膜層面的征象，其中EDI-OCT對(duì)脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)的成像更為細(xì)致。肥厚型脈絡(luò)膜疾病，如CSC、PNV、PCV患眼脈絡(luò)膜可出現(xiàn)以中心凹脈絡(luò)膜局灶性增厚，其可能與繼發(fā)的中心凹下CNV有關(guān)[3-5]。在對(duì)CSC、PCV、FCE和視盤周圍脈絡(luò)膜增厚綜合征(peripapillary pachychoroid syndrome，PPS)患者進(jìn)行OCT掃描發(fā)現(xiàn)，除CVH區(qū)域厚度較周圍區(qū)域增加外，均可見(jiàn)較大的低反射信號(hào)腔；另外在異常擴(kuò)張的Haller層血管上常見(jiàn)合并局灶性或彌漫性脈絡(luò)膜Ruysch層和Sattler層變薄，提示脈絡(luò)膜Haller層血管擴(kuò)張和局部脈絡(luò)膜Ruysch層的喪失[6-8]。而使用OCT-Enface模式能特異性地評(píng)估脈絡(luò)膜Haller層、Sattler層血管，發(fā)現(xiàn)某些脈絡(luò)膜彌漫性或局灶性的肥厚血管向后極部延伸時(shí)，一直保持大口徑的增粗狀態(tài)，然后突然終止，并非如常見(jiàn)的脈絡(luò)膜大血管逐漸變細(xì)的表現(xiàn)；這種現(xiàn)象是否由于該類血管突然改變結(jié)構(gòu)層次還是其他因素，有待進(jìn)一步的影像學(xué)觀察。另一項(xiàng)應(yīng)用掃頻源光學(xué)相干斷層掃描血管造影(swept-source optical coherence tomography angiography，SS-OCTA)的研究也發(fā)現(xiàn)，CVH區(qū)域脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流信號(hào)較周圍有所減少，提示局部脈絡(luò)膜毛細(xì)血管密度降低[9]。

正常人眼黃斑區(qū)中心凹下脈絡(luò)膜厚度為191～350 μm，但可受年齡、眼軸長(zhǎng)度、屈光度、血壓等多種因素影響而存在個(gè)體差異[10]，因此關(guān)于脈絡(luò)膜厚度閾值仍存在爭(zhēng)議，仍需要更完善的量化評(píng)估指標(biāo)來(lái)界定。另外脈絡(luò)膜增厚本身不一定會(huì)引起局部病理性的改變，臨床上存在單純肥厚型脈絡(luò)膜的健康眼[11]。若患眼內(nèi)層脈絡(luò)膜血管出現(xiàn)萎縮，與外層脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張之間的容積變化相互抵消，那么該患眼的脈絡(luò)膜厚度可能在正常范圍，甚至低于正常值[12]。因此，脈絡(luò)膜厚度本身并不是診斷和定義肥厚型脈絡(luò)膜疾病的最重要指標(biāo)，仍需對(duì)脈絡(luò)膜的具體結(jié)構(gòu)形態(tài)進(jìn)行詳細(xì)檢查。

3 不同肥厚型脈絡(luò)膜疾病的臨床及影像學(xué)特征

3.1 CSC

CSC在臨床上較為常見(jiàn)，以局部漿液性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜下液(subretinal fluid，SRF)形成伴或不伴有漿液性色素上皮脫離(pigment epithelial detachment，PED)為典型特征，多發(fā)于中青年男性，以急性CSC最為常見(jiàn)?；颊咄ǔＷ允鲆暳ο陆祷蛞曃镒冃?、視野相對(duì)暗點(diǎn)、視物變小以及輕微的遠(yuǎn)視改變。年輕患者通常單眼患病，年長(zhǎng)患者多見(jiàn)雙眼受累。熒光素眼底血管造影(fluorescence fundus angiography，F(xiàn)FA)檢查可見(jiàn)患眼內(nèi)RPE層一處或多處“墨跡”或“煙囪”樣局灶性滲漏，ICGA可見(jiàn)CVH區(qū)域特征性多灶強(qiáng)熒光斑，提示脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張參與CSC的發(fā)病。雖然CSC的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚待探明，但全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物是已知的主要危險(xiǎn)因素。

OCT可以特異性地評(píng)估急性和慢性遷延的CSC患者SRF和PED區(qū)域。急性CSC的SRF及PED常局限于黃斑區(qū)，而慢性CSC中，滲出性視網(wǎng)膜脫離通常是淺表的、廣泛的，并伴有與慢性滲出性脫離有關(guān)的視網(wǎng)膜外層變薄，也易繼發(fā)CNV[13-14]。偶見(jiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜層間積液，常被稱為黃斑囊樣變性，其可能與視網(wǎng)膜的外界膜缺損導(dǎo)致液體滲入視網(wǎng)膜層間有關(guān)。EDI-OCT和SS-OCT檢查發(fā)現(xiàn)CSC患者眼部脈絡(luò)膜出現(xiàn)病理性增厚，有癥狀的患眼中心凹下脈絡(luò)膜平均厚度常大于無(wú)癥狀的患眼[15]。另有研究通過(guò)OCT檢查發(fā)現(xiàn)，與正常對(duì)照組相比，CSC患者眼內(nèi)脈絡(luò)膜存在更大的低反射血管腔，提示脈絡(luò)膜Haller層血管擴(kuò)張可能是CSC患者脈絡(luò)膜增厚的原因[16-18]。Jampol等[19]應(yīng)用OCTA二值化方法測(cè)定CSC患者低反射腔和高反射基質(zhì)層的面積發(fā)現(xiàn)，在CSC急性期，除了外層脈絡(luò)膜大血管擴(kuò)張外，脈絡(luò)膜內(nèi)還存在更大的高反射基質(zhì)面積，其與炎癥性水腫的發(fā)生有關(guān)。傳統(tǒng)的ICGA檢查中，部分CSC存在廣泛的RPE改變導(dǎo)致窗樣缺損，以及脈絡(luò)膜高滲透導(dǎo)致染料滲透，使得部分繼發(fā)CNV的形態(tài)識(shí)別困難，同時(shí)其有創(chuàng)性檢查方式增加了隨訪難度。而OCTA則提供了新途徑，其對(duì)CNV的大小、異常血管密度與形態(tài)等都能進(jìn)行全面的監(jiān)測(cè)[13]。OCTA可通過(guò)二值化方法測(cè)量脈絡(luò)膜層面血流信號(hào)面積和間質(zhì)的比值，判斷病灶區(qū)域內(nèi)及周圍的血流面積及血管密度的變化[11]，并有助于檢測(cè)繼發(fā)于慢性CSC的CNV。

3.2 PPE

早在2013年，Warrow等[7]將PPE描述為CSC患者后極部脈絡(luò)膜增厚區(qū)域上方RPE發(fā)生改變的一種疾病，可能為CSC的一種新表型。這些變化存在于單眼CSC患者的對(duì)側(cè)未受累眼內(nèi)。PPE患者常被誤診為色素沉積性年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)，可伴有黃斑區(qū)營(yíng)養(yǎng)不良或視網(wǎng)膜色素上皮炎[20]。不過(guò)，PPE通常沒(méi)有明顯癥狀。色素上皮病灶的臨床表現(xiàn)包括RPE斑點(diǎn)狀陰影和不規(guī)則的RPE隆起區(qū)域，稱為玻璃疣狀RPE損傷。眼底自發(fā)熒光(fundus autofluorescence，F(xiàn)AF)檢查顯示PPE患眼眼底局部存在斑駁狀低反射區(qū)，以及與OCT顯示的RPE顯著增厚或增生的病灶有關(guān)的局部高反射區(qū)[21]。ICGA同樣顯示色素上皮病變處CVH區(qū)域，以及Haller層血管病理性擴(kuò)張[21]。近期應(yīng)用OCTA的研究也發(fā)現(xiàn)，RPE病灶區(qū)域的脈絡(luò)膜血流，尤其是毛細(xì)血管血流密度較病灶周圍減少，病灶區(qū)脈絡(luò)膜較周圍增厚，可能是由于Haller層增粗的血管機(jī)械性壓迫所致[12]。

3.3 PNV

慢性遷延的CSC以及伴1型CNV形成的CSC可伴有脈絡(luò)膜增厚，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)镻NV。Fung等[22]發(fā)現(xiàn)一組1型CNV患者的臨床和影像學(xué)檢查結(jié)果更符合慢性遷延CSC的特征，而非AMD。脈絡(luò)膜厚度的增加、伴或不伴微小的軟性玻璃膜疣以及較小的患病年齡是鑒別這類患者與新生血管性AMD患者的主要特征。Fung等[22]在一部分1型CNV患者新生血管網(wǎng)內(nèi)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)，按目前的研究背景，此結(jié)構(gòu)傾向于PCV特征性的息肉病灶。另外，該研究確定了CSC的發(fā)病時(shí)間早于1型CNV的形成(平均間隔139個(gè)月)，并強(qiáng)調(diào)這種類型的新生血管形成應(yīng)該與典型的新生血管性AMD相區(qū)別[22]。

1型CNV也被發(fā)現(xiàn)于其他肥厚型脈絡(luò)膜疾病中。Pang和Freund[20]的研究描述了在與PPE一致的病理改變背景下，3眼發(fā)現(xiàn)了1型CNV，并且引入了術(shù)語(yǔ)PNV。該研究表明，脈絡(luò)膜中大血管擴(kuò)張充血和高滲透可能是脈絡(luò)膜逐漸增厚的發(fā)病原因，因此也屬于肥厚型脈絡(luò)膜疾病譜。PNV的典型OCT特征為肥厚血管壁上方，RPE與Bruch膜淺的不規(guī)則分離，表現(xiàn)為雙層征。SRF下出現(xiàn)不均勻高反射物質(zhì)，進(jìn)一步提示RPE下有新生血管形成。這些損傷的邊緣可出現(xiàn)PED小峰狀隆起，其中的新生血管可通過(guò)ICGA或OCTA檢查發(fā)現(xiàn)。PNV患者眼底影像學(xué)特征與肥厚型脈絡(luò)膜疾病譜大致相同，且缺乏典型的軟性玻璃膜疣，提示1型CNV病灶處脈絡(luò)膜增厚[21]。FAF檢查可以特異性地發(fā)現(xiàn)肥厚血管上方的RPE改變，也可通過(guò)滲漏發(fā)現(xiàn)新生血管，ICGA中期的典型表現(xiàn)可見(jiàn)脈絡(luò)膜斑片狀熒光素滲漏以及與1型CNV病灶組織相對(duì)應(yīng)的晚期強(qiáng)熒光素滲漏灶，但PNV患者眼內(nèi)并不表現(xiàn)典型的漿液性黃斑脫離或FAF顯示的特征性變化，這些區(qū)別可能有助于鑒別眼內(nèi)SRF是否是PNV或CSC的發(fā)病結(jié)果。

OCTA在PNV患眼RPE和Bruch膜之間的復(fù)雜的團(tuán)狀流體高信號(hào)與OCT上扁平的不規(guī)則的PED區(qū)域相對(duì)應(yīng)[23-25]。在88例慢性CSC患者中，應(yīng)用OCTA檢測(cè)到35.6%伴有淺的不規(guī)則PED患者眼內(nèi)出現(xiàn)新生血管，但這類新生血管是1型CNV還是PNV，作者并未給出明確答案[24]。此外應(yīng)用SD-OCT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，具有肥厚型脈絡(luò)膜典型特征和淺的不規(guī)則PED的患眼常伴有新生血管。針對(duì)此類患者，可使用OCTA先行詳細(xì)評(píng)估，但鑒別病變屬于1型CNV還是PNV，仍需要結(jié)合其他多模式影像檢查來(lái)提供更多的證據(jù)。

3.4 PCV

PCV常見(jiàn)于亞洲新生血管性AMD患者，主要特征是位于黃斑區(qū)內(nèi)的橘紅色結(jié)節(jié)樣病灶。ICGA檢查依然是PCV診斷及分型的金標(biāo)準(zhǔn)，可見(jiàn)異常分支血管網(wǎng)(branching vascular network，BVN)，伴或不伴息肉樣血管擴(kuò)張病灶(Polyps)，根據(jù)多模影像表現(xiàn)可將PCV分為1型和2型。1型PCV中ICGA顯示Polyps小且未見(jiàn)搏動(dòng)，OCT檢查可見(jiàn)穿過(guò)Bruch膜的供養(yǎng)血管與引流血管在RPE與Bruch膜之間形成雙層征，OCTA分層掃描可清晰顯示BVN成像位于RPE及Bruch膜之間，而Polyps位于RPE下的指狀突起，該型往往預(yù)后不佳。2型PCV則未見(jiàn)明顯供養(yǎng)及引流血管，BVN較小且不典型，息肉狀病灶較大且伴有搏動(dòng)，提示該型可能與動(dòng)脈粥樣硬化和其他血管壁的改變，或血管內(nèi)流體動(dòng)力學(xué)的改變相關(guān)。2型PCV較1型臨床更為常見(jiàn)，對(duì)治療也相對(duì)敏感，預(yù)后較好。

PCV在亞洲新生血管性AMD患者中的患病率范圍較大，為20%～60%[26]，其可能是由于鑒別息肉樣病灶的標(biāo)準(zhǔn)不一致[27]。白人新生血管性AMD患者PCV的患病率可能被低估，僅為4%～12%，因?yàn)樵诿绹?guó)，ICGA并不是大多數(shù)眼科醫(yī)生的例行檢查[26]。SD-OCT，EDI-OCT和SS-OCT的出現(xiàn)為PCV的病理生理學(xué)研究提供了非常有價(jià)值的信息。大量研究顯示，出現(xiàn)在PCV的BVN和息肉狀病灶都發(fā)生于RPE下方及其基底層和Bruch膜的內(nèi)膠質(zhì)層前方，兩者的本質(zhì)可能是一致的，息肉狀病灶可能為BVN末端纏結(jié)的新生血管團(tuán)，而B(niǎo)VN位于脈絡(luò)膜Ruysch層上，證實(shí)了可能為1型CNV的一種變異形態(tài)[28]。

應(yīng)用EDI-OCT和SS-OCT掃描發(fā)現(xiàn)，PCV患者脈絡(luò)膜通常較厚，而典型的新生血管性AMD眼內(nèi)脈絡(luò)膜則偏薄[29]，表明PCV與肥厚型脈絡(luò)膜疾病譜之間存在聯(lián)系。盡管PCV眼內(nèi)平均脈絡(luò)膜厚度比典型新生血管性AMD更大，但個(gè)體間差異較大，相關(guān)的遺傳學(xué)背景研究也支持了這一點(diǎn)，未來(lái)仍有待更多的相關(guān)研究對(duì)PCV的亞型以及肥厚型脈絡(luò)膜疾病與AMD的關(guān)系進(jìn)一步區(qū)分[30]。一些研究發(fā)現(xiàn)BVN的下方存在肥厚血管，這些肥厚血管幾乎占據(jù)了脈絡(luò)膜的整個(gè)結(jié)構(gòu)，最厚處與病灶相關(guān)聯(lián)，甚至在脈絡(luò)膜絕對(duì)厚度并不高的眼內(nèi)也是如此，且該部位的內(nèi)層脈絡(luò)膜與總脈絡(luò)膜厚度的比值降低，符合肥厚型脈絡(luò)膜疾病的相關(guān)表現(xiàn)[29]。

3.5 FCE

FCE由Jampol等[19]于2006年首次報(bào)道，其特征是在無(wú)明確的已知可致脈絡(luò)膜變薄的病史患者中，發(fā)生局限性脈絡(luò)膜凹陷，不伴有后鞏膜葡萄腫或擴(kuò)張[31-32]。大多數(shù)FCE患者確診年齡在40～60歲，尚未發(fā)現(xiàn)有性別傾向，部分病例有中度近視?；颊呖赡軣o(wú)臨床癥狀，或者有輕微的視物模糊或視物變形，眼底檢查正常，或可見(jiàn)非特異性色素改變或模糊的黃白色斑點(diǎn)樣病灶，提示局部脈絡(luò)膜變薄。該病在年輕人群中較少見(jiàn)，其原因是發(fā)病率低還是因癥狀不明顯導(dǎo)致臨床確診率低，仍有待進(jìn)一步研究。OCT是FCE影像學(xué)診斷的首選，患眼OCT常顯示CBRC局灶性凹陷，多發(fā)生于中心凹或中心凹周圍，偶見(jiàn)多發(fā)病灶[33]。目前已發(fā)現(xiàn)的FCE類型包括貼服型和非貼服型。在貼服型FCE中，光感受器尖端與RPE直接接觸，沒(méi)有明顯間隙，然而在非貼服型FCE中，光感受器尖端與RPE脫離，并且可在兩者間看到低反射間隙，其可能是由于視細(xì)胞隨著脈絡(luò)膜凹陷而逐漸牽拉所致[31]。FFA檢查無(wú)明顯特異性，偶可見(jiàn)局部萎縮的RPE呈窗樣缺損、不同程度的強(qiáng)熒光和弱熒光，也可表現(xiàn)為正常熒光。ICGA可見(jiàn)病灶及周圍弱熒光、晚期充盈缺損，提示脈絡(luò)膜Ruysch層功能障礙，同時(shí)伴中心凹下脈絡(luò)膜厚度增加及脈絡(luò)膜血管高滲透[34-35]。也有研究測(cè)量了FCE患者病灶及周圍的脈絡(luò)膜厚度，但并未能明確脈絡(luò)膜厚度與FCE之間的相關(guān)性，且不能排除年齡、屈光度等其他因素對(duì)其產(chǎn)生的影響[31]。FCE的發(fā)病原因和機(jī)制依然不明確，目前報(bào)道的病例較少，有待進(jìn)一步的病例和檢查資料的積累。

3.6 PPS

PPS由Phasukkijwatana及其同事在2017年提出，用于描述肥厚型脈絡(luò)膜疾病譜內(nèi)的一種特殊變異，其脈絡(luò)膜最厚區(qū)域位于視神經(jīng)周圍而不是中心凹下[29]。這些患者的典型癥狀表現(xiàn)為黃斑區(qū)鼻側(cè)視網(wǎng)膜層間或下方積液，偶伴視神經(jīng)水腫，也常伴隨與肥厚型脈絡(luò)膜疾病譜內(nèi)常見(jiàn)的其他征象，包括RPE病變、漿液性PED、FAF及FFA檢查可見(jiàn)視盤周圍出現(xiàn)高熒光，并可能出現(xiàn)視盤周圍的CNV[36]。在一項(xiàng)16例PPS患者的31只患眼的研究中，77%患眼存在脈絡(luò)膜皺褶，39%患眼存在眼軸長(zhǎng)度<23 mm，80%患眼存在遠(yuǎn)視屈光不正；患者中無(wú)炎癥性的眼部臨床特征可與葡萄膜滲漏綜合征、后葡萄膜炎、視神經(jīng)疾病相區(qū)別[3]。目前該類型疾病相關(guān)病例報(bào)告較少。

4 肥厚型脈絡(luò)膜疾病的治療

因各肥厚型脈絡(luò)膜疾病的病程不盡相同，選擇治療方案應(yīng)慎重。對(duì)于無(wú)癥狀的單純肥厚型脈絡(luò)膜及PPE患者，臨床上以定期隨訪觀察為主。而有癥狀的CSC、CSC或PNV繼發(fā)CNV及PCV則需要根據(jù)具體情況制定相應(yīng)的治療方案。

4.1 有癥狀的CSC治療

在大多數(shù)急性CSC病例中，病程有自限性，SRF可自行消退。因此，對(duì)于急性CSC的治療可根據(jù)癥狀程度和SRF的變化來(lái)決定，并應(yīng)消除可能的誘因，如糖皮質(zhì)激素的使用，此外非處方藥物如中草藥里的人參和冬蟲(chóng)夏草可能對(duì)類固醇受體也有一定作用，也應(yīng)避免使用[1]。

慢性CSC病例SRF完全消退后有復(fù)發(fā)的可能，對(duì)于病程遷延或反復(fù)的患者，可應(yīng)用FFA檢查尋找中心凹外滲漏點(diǎn)，再通過(guò)傳統(tǒng)的視網(wǎng)膜激光光凝治療滲漏點(diǎn)，可使SRF吸收，縮短病程。此項(xiàng)操作的機(jī)制是通過(guò)封閉RPE缺損處，恢復(fù)RPE的屏障功能，防止SRF進(jìn)一步積聚。然而，局部激光光凝斑大小及能量與治療后黃斑區(qū)損傷繼發(fā)的中心或旁中心暗點(diǎn)、對(duì)比敏感度下降及繼發(fā)醫(yī)源性CNV的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。因此，許多醫(yī)生采用閾下微脈沖激光(波長(zhǎng)577 nm的黃激光)光凝術(shù)治療伴有持續(xù)性滲液的CSC患眼，通過(guò)FFA觀察有良好效果。由于在治療過(guò)程中，閾下微脈沖激光只局限于RPE的光熱反應(yīng)，不會(huì)造成局部神經(jīng)上皮層損傷，因此可用于治療距離中心凹更近的RPE滲漏。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了閾下微脈沖激光或半劑量維替泊芬光動(dòng)力療法(verteporfin photodynamic therapy，vPDT)與未治療對(duì)照組的療效，結(jié)果顯示，閾下微脈沖激光或vPDT治療對(duì)視覺(jué)敏感度和中央黃斑區(qū)厚度均有明顯改善[37]。另一項(xiàng)短期研究表明，與接受半劑量vPDT治療的患眼相比，經(jīng)閾下微脈沖光凝治療6周后眼內(nèi)SRF的消退率明顯升高[38]。然而，閾下微脈沖激光在彌漫性RPE滲漏的CSC眼內(nèi)效果不顯著，對(duì)于這類病例建議應(yīng)用半劑量vPDT治療[39]。

4.2 CSC和PNV繼發(fā)新生血管的治療

抗VEGF療法可在與CNV有關(guān)的肥厚型脈絡(luò)膜疾病的治療中發(fā)揮重要作用，例如伴繼發(fā)性CNV的CSC、伴有繼發(fā)性CNV的FCE、PCN和PCV。一項(xiàng)應(yīng)用玻璃體腔注射抗VEGF治療伴CNV的CSC患眼(46眼)的回顧性研究表明，在平均隨訪38.3個(gè)月后，視力提升了1.16行[40]。一些研究者觀察到，某些PNV患眼對(duì)玻璃體腔注射抗VEGF療法反應(yīng)良好，與典型的新生血管性AMD相比，在初始注射負(fù)荷后，再注射間期顯著延長(zhǎng)[41]。這些病例對(duì)重復(fù)注射的依賴性明顯降低，可能是因?yàn)橄鄬?duì)于新生血管性AMD，PNV眼內(nèi)VEGF濃度較低[42]。然而，一部分PCN患眼對(duì)玻璃體腔注射抗VEGF療法不敏感，可采用抗VEGF療法聯(lián)合vPDT治療，聯(lián)合治療后，一些患眼可達(dá)到積液完全吸收及視力顯著改善[43]。

4.3 PCV的治療

玻璃體腔注射抗VEGF療法聯(lián)合或不聯(lián)合vPDT療法是目前治療與肥厚型脈絡(luò)膜有關(guān)的有癥狀的黃斑區(qū)PCV常用方法，PLANET和EVEREST II兩個(gè)大型的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也為該療法提供了一級(jí)證據(jù)[44-45]。在PLANET研究中，PCV患者患眼每隔4周接受3次初始負(fù)荷劑量的阿柏西普治療，然后定期接受常規(guī)劑量的阿柏西普注射治療、聯(lián)合或不聯(lián)合vPDT補(bǔ)充治療。接受或不接受vPDT補(bǔ)充治療的患眼52周時(shí)的平均視力改善情況相似，分別改善10.9和10.7個(gè)字母。兩者的息肉消退率也接近，分別為44.8%和38.9%[45]。在另一項(xiàng)評(píng)估玻璃體腔注射雷珠單抗或阿柏西普聯(lián)合vPDT治療PCV的研究中，在治療后12個(gè)月時(shí)，更好的視力改善與基線時(shí)較大的中心凹下脈絡(luò)膜厚度顯著相關(guān)，提示脈絡(luò)膜厚度可能是影響視力預(yù)后的重要因素[46]。在EVEREST II研究中，332例患者隨機(jī)分為vPDT聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗治療組及單純玻璃體腔注射雷珠單抗治療組，在治療12個(gè)月時(shí)，聯(lián)合治療組平均視力提升8.3個(gè)字母，顯著高于單藥治療組，且聯(lián)合治療組在治療12個(gè)月時(shí)息肉完全消退的患眼所占百分比為69.3%，顯著高于單藥治療組的34.7%。同時(shí)聯(lián)合治療也可以減少12個(gè)月內(nèi)雷珠單抗的注射次數(shù)，聯(lián)合治療組中注射次數(shù)的中位數(shù)為4.0，而單藥治療組為7.0。聯(lián)合治療組中心脈絡(luò)膜厚度也較單藥治療組顯著降低[44,47]。而Fung等[22]研究根據(jù)脈絡(luò)膜厚度的變化將PCV分為脈絡(luò)膜增厚型和脈絡(luò)膜變薄型，其中脈絡(luò)膜增厚型對(duì)于單純抗VEGF治療效果不明顯，需要聯(lián)合vPDT治療，且聯(lián)合治療后脈絡(luò)膜厚度有顯著的下降，提示脈絡(luò)膜厚度的變化可作為PCV療效評(píng)估的依據(jù)。

5 展望

雖然目前對(duì)于肥厚型脈絡(luò)膜疾病譜的認(rèn)識(shí)已經(jīng)有了顯著的進(jìn)展，但對(duì)于其中的不確定因素還需進(jìn)一步觀察研究，例如為什么一些單純肥厚型脈絡(luò)膜的眼內(nèi)未出現(xiàn)病理改變，后期是否會(huì)向有癥狀的肥厚型脈絡(luò)膜疾病表型轉(zhuǎn)變？同樣，對(duì)從非新生血管性肥厚型脈絡(luò)膜疾病如PPE、CSC、FCE和PPS轉(zhuǎn)變成新生血管性病變(PCN和PCV)的病理生理機(jī)制的進(jìn)一步探索，可為未來(lái)療法的發(fā)展、更新提供重要啟示。肥厚型脈絡(luò)膜疾病譜病變的機(jī)制、遺傳和環(huán)境因素的影響也有待進(jìn)一步確定。鑒別脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張的原因是否是靜脈充血需要今后影像學(xué)相關(guān)研究的開(kāi)展，同時(shí)不同影像技術(shù)的分辨率也有待進(jìn)一步改進(jìn)，以及AI技術(shù)在影像學(xué)中的發(fā)展和應(yīng)用，以利于更精準(zhǔn)地測(cè)定脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層厚度和血流，使以多模式影像對(duì)肥厚型脈絡(luò)膜疾病譜進(jìn)行準(zhǔn)確、高效地分類診斷成為可能[48]。如果相關(guān)問(wèn)題得到解決，那么針對(duì)脈絡(luò)膜血管病理改變的療法也有望成為肥厚型脈絡(luò)膜疾病譜內(nèi)所有疾病共同的治療策略。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

志謝感謝中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院眼底病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)對(duì)本綜述的指導(dǎo)與幫助