息肉狀脈絡(luò)膜血管病變的光相干斷層掃描血管成像檢查特征

夏松 楊景元 趙欣宇 陳有信

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科 100730

息肉狀脈絡(luò)膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy，PCV)是一種以脈絡(luò)膜血管息肉狀病變?yōu)橹饕卣?，伴或不伴有異常分支血管網(wǎng)(branching vascular network，BVN)，且常伴有反復(fù)的漿液性或血液性視網(wǎng)膜色素上皮脫離(pigment epithelium detachment，PED)的血管性疾病，好發(fā)于有色人種[1-3]。雖然吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)是診斷PCV的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，但是ICGA屬于有創(chuàng)檢查，并且受限于造影劑的缺乏，其臨床應(yīng)用受到一定的限制。光相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)是一種無創(chuàng)性檢查，能區(qū)分視網(wǎng)膜血流信號，分層次顯示視網(wǎng)膜淺層、深層以及脈絡(luò)膜血管層信號，并且對病灶層面進(jìn)行準(zhǔn)確定位[5]。OCTA已經(jīng)廣泛應(yīng)用于年齡相關(guān)性黃斑變性等疾病的診療[6-9]，但國內(nèi)有關(guān)OCTA在PCV診療中的應(yīng)用研究較少。本研究觀察PCV在OCTA上的形態(tài)學(xué)特征，并分析OCTA對PCV患者息肉病灶和BVN的檢出率，以期為OCTA在PCV診療中的應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性系列病例觀察研究設(shè)計(jì)，收集2016年5月至2017年4月在北京協(xié)和醫(yī)院就診的未經(jīng)治療的PCV患者42例45眼，其中男26例27眼，女16例18眼；平均年齡(68.59±8.52)歲。所有患者在接受治療前均接受彩色眼底照相、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)、ICGA、OCT和OCTA檢查。PCV診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)ICGA檢查顯示單個(gè)或多個(gè)高反射息肉病灶，伴或不伴有BVN，同時(shí)排除其他病理性改變[4,10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他繼發(fā)視網(wǎng)膜血管疾病者，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、病理性近視、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等；(2)接受過抗血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子或光動(dòng)力療法等治療者；(3)各種情況導(dǎo)致影像資料質(zhì)量不佳者，如大量的視網(wǎng)膜下出血、嚴(yán)重的屈光間質(zhì)混濁、因視力低下而無法固視配合檢查；(4)合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批文號：S-K631)。所有患者檢查前均知情并簽署書面同意書。

1.2 方法

采用Spectralis HRA+OCT儀(德國Heidelberg公司)對患者進(jìn)行FFA和ICGA檢查?；颊咝蠭CGA檢查后同一天內(nèi)行OCTA檢查，采用RTVue-XR Avanti OCT儀(美國Optovue公司)行OCTA檢查，選擇Cross模式和Angio-retina模式，選擇黃斑區(qū)3 mm×3 mm掃描模式，當(dāng)患者病灶范圍較大時(shí)，增加為6 mm×6 mm掃描模式。系統(tǒng)自動(dòng)分層并提供視網(wǎng)膜各層及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層圖像以及相對應(yīng)的橫斷面和B掃描圖像，當(dāng)自動(dòng)分層無法定位病灶時(shí)，采用手動(dòng)模式調(diào)節(jié)分層，比對B掃描及ICGA對病灶進(jìn)行定位。將OCTA圖像與ICGA圖像對比，分析PCV病灶在OCTA上的影像特征，計(jì)算OCTA對息肉病灶和BVN的檢出率。

2 結(jié)果

2.1 PCV患者的眼底血管造影情況

PCV患者的FFA和ICGA圖像上均可觀察到明確的高熒光息肉病灶，其中38眼的ICGA圖像上可觀察到BVN結(jié)構(gòu)(圖1～3)。

2.2 PCV息肉病灶的OCTA特征及檢出率

PCV息肉病灶在OCTA圖像上表現(xiàn)為高反射信號，代表血流信息，表現(xiàn)為點(diǎn)狀、環(huán)狀、團(tuán)簇狀或結(jié)節(jié)狀高反射信號。在45眼中共檢測到35眼OCTA息肉信號，檢出率為77.8%，通過B掃描OCTA圖像發(fā)現(xiàn)，所有息肉病灶均位于視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)之下，分布在PED內(nèi)、PED邊緣或表現(xiàn)為RPE拇指樣隆起(圖1～3)。

圖1 1例76歲男性PCV患者左眼影像圖 A：FFA圖像 可見黃斑鼻側(cè)高熒光滲漏病灶區(qū) B：ICGA圖像 可見高熒光息肉(白箭頭)和分支血管網(wǎng)(黃圈) C：深層視網(wǎng)膜層en face OCTA圖像 可見白色團(tuán)簇狀高反射信號，與ICGA息肉位置對應(yīng) D：脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層en face OCTA圖像 可見小片區(qū)域呈高反射信號(黃圈)，與ICGA分支血管網(wǎng)處對應(yīng) E：B掃描OCTA圖像 可見與息肉對應(yīng)的RPE拇指樣隆起(白箭頭)和與分支血管網(wǎng)對應(yīng)的雙層征(白三角)Figure 1 Imaging of a 76-year-old male patient with PCV in the left eye A：FFA image The lesion with hyperfluorescence leakage was observed in the nasal side of macula B：ICGA image The polyp with hyper fluorescence (white arrow) and branch vascular network (yellow circle) were observed C：The en face OCTA image of deep retina The white cluster-like high reflection signals corresponding to the position of polyps in ICGA image D：The en face OCTA image of choroidal capillary layer The small areas of high reflection signals (yellow circle) corresponding to the branch vascular network in ICGA image E：B-scan OCTA image The RPE thumb-like bulge (white arrow) corresponding to the polyp and the double-layer sign (white triangle) corresponding to the branch vascular network

圖2 1例73歲男性PCV患者左眼影像圖 A：FFA圖像 可見黃斑顳側(cè)高熒光滲漏病灶區(qū) B：ICGA圖像 可見高熒光息肉病灶(白箭頭)，分支血管網(wǎng)(白圈) C：外層視網(wǎng)膜en face OCTA圖像 可見與ICGA上2處息肉病灶位置對應(yīng)點(diǎn)狀高反射信號(白箭頭) D：ICGA局部圖 可見2處息肉病灶(白箭頭)和分支血管網(wǎng)(白圈) E：B掃描OCTA圖像 可見PED尖峰(白箭頭)，與息肉病灶位置對應(yīng)，以及與分支血管網(wǎng)對應(yīng)的雙層征(白三角)Figure 2 Imaging of a 73-year-old male patient with PCV in the left eye A：FFA image A hyperfluorescent leakage focus area on the temporal side of the macula B：ICGA image A high fluorescent polyp (white arrow) and branch vascular network (white circle) C：The en face OCTA image of the outer retina Visible point-like high reflection signals corresponding to the positions of the two polyps in ICGA image (white arrows) D：Partial ICGA image Two polyps (white arrows) and branch vascular networks (white circles) were observed E：B-scan OCTA image PED spikes (white circles) corresponding to the position of the polyps，and the double-layer sign (white triangle) corresponding to the branch vascular network

圖3 1例64歲男性PCV患者左眼影像圖 A：FFA圖像 可見黃斑區(qū)多處高熒光滲漏病灶 B：ICGA圖像 可見3處息肉樣病灶(白箭頭)和分支血管網(wǎng)(白圈) C：外層視網(wǎng)膜層en face OCTA圖像 可見2處團(tuán)簇狀高反射信號(白箭頭)，與ICGA息肉病灶位置對應(yīng)；與異常分支血管網(wǎng)對應(yīng)的高反射區(qū)域(白圈)，少部分低反射信號區(qū)域可能為偽影遮擋 D：B掃描OCTA圖像 可見PED內(nèi)血流信號及PED切跡(白箭頭)，與息肉病灶位置對應(yīng)Figure 3 Imaging of a 64-year-old male patient with PCV in the left eye A：FFA image Multiple high-fluorescence leakage lesions in the macular area B：ICGA image Three polypoid lesions (white arrows) and branch vascular network (white circles) C：The en face OCTA image of outer retina Two clusters of highly reflective signals (white arrows) could be seen，corresponding to the position of polyps in ICGA image.The high reflection area (white circle) corresponding to the abnormal branch vascular network，a small part of the low reflection signal area might be blocked by artifacts D：B-scan OCTA image The blood flow signal and PED notch in the PED (white arrow) corresponding to the position of the polyps

2.3 BVN的OCTA特征及檢出率

在ICGA圖像診斷存在BVN的38眼中，OCTA圖像中均可以看到對應(yīng)位置的高反射血流信號，能清晰顯示血管結(jié)構(gòu)，檢出率為100%。

3 討論

PCV是以視網(wǎng)膜橘紅色病灶伴反復(fù)出現(xiàn)的漿液性或血液性PED為特征，ICGA上顯示單個(gè)或多個(gè)高熒光點(diǎn)息肉病灶，伴或不伴有脈絡(luò)膜異常BVN[4，10]。OCTA能無創(chuàng)地顯示視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管結(jié)構(gòu)，在3 mm×3 mm模式下有著更好的解析度，能更好地顯示病灶效果[11]。本研究中采用3 mm×3 mm和6 mm×6 mm 2種掃描模式，特別是針對病灶面積較大的患者，3 mm×3 mm模式無法顯示完整的病灶。此外，本研究結(jié)果顯示，OCTA能顯示息肉病灶和BVN，檢出率分別77.8%(35/45)和100%(38/38)。

研究發(fā)現(xiàn)OCTA對息肉的檢出率為50%～85%[12-15]，對BVN的檢出率為100%[16]，與本研究結(jié)果相近。然而，Inoue等[12]回顧性分析了7例PCV患者OCTA圖像，結(jié)果顯示OCTA能很好地顯示BVN的結(jié)構(gòu)，但僅檢測出其中3例患者的息肉病灶，檢出率為42.9%，低于本研究結(jié)果。由于Inoue等[12]研究納入的7例患者中，有6例接受過抗VEGF或激光光凝治療，而本研究納入的患者在接受OCTA及ICGA檢查時(shí)并未接受抗VEGF或激光光凝治療，因此，我們推測患者的治療影響了息肉病灶在OCTA上的表現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示，在未檢測出息肉的患者OCTA圖像上，與息肉對應(yīng)的區(qū)域顯示低反射信號，其原因可能是本研究采用的是RTVue-XR Avanti OCT設(shè)備，其基本原理是分頻幅去相干血流成像算法，通過對紅細(xì)胞移動(dòng)的測定，進(jìn)而計(jì)算分析得到血流圖像，血流信號和血流速度相關(guān)[17]，該設(shè)備對血流速度的檢測存在一定范圍，因此，我們推測針對一些息肉內(nèi)血流速度較慢的情況，OCTA可能無法檢測出有效血流信號，從而導(dǎo)致在圖像上顯示為無血流信號的低反射區(qū)。另外，在有些系統(tǒng)自動(dòng)分層顯示的OCTA圖像上，也并未發(fā)現(xiàn)與息肉對應(yīng)的ICGA高反射信號，通過對比B掃描圖像和ICGA圖像重新手動(dòng)調(diào)節(jié)分層后，能清晰看到與之對應(yīng)的高反射信號。因此，OCTA的原理和自動(dòng)分層的算法有一定的局限性，在分析圖像時(shí)需要注意根據(jù)不同情況作出判斷。

有關(guān)息肉病灶的定位目前仍存在爭議。Miura等[18]利用多普勒OCT對PCV患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)87%患者的息肉病灶位于PED內(nèi)，6.7%患者的息肉病灶位于脈絡(luò)膜內(nèi)，6.7%患者的息肉病灶在RPE下和脈絡(luò)膜內(nèi)均能發(fā)現(xiàn)。Tanaka等[19]研究發(fā)現(xiàn)，1型PCV中息肉病灶全部位于RPE下，BVN全部位于RPE與Bruch膜之間；而在2型PCV中，息肉病灶可位于外層視網(wǎng)膜、RPE下和脈絡(luò)膜內(nèi)，分別占6%、76%和18%；36%的BVN位于RPE和Bruch膜內(nèi)，64%的BVN位于脈絡(luò)膜內(nèi)。Tomiyasu等[13]觀察到PCV的息肉病灶和BVN均位于RPE和Bruch膜之間。本研究發(fā)現(xiàn)所有BVN和息肉病灶均位于RPE下。但本研究未對PCV進(jìn)行分型，也沒有做進(jìn)一步的定位分析。

本研究表明OCTA能有效顯示息肉病灶和BVN，并且B掃描能進(jìn)一步幫助了解病灶的層次定位，從而彌補(bǔ)了ICGA的不足。但是，OCTA顯示的眼底范圍不及ICGA大，而且無法顯示病灶的滲漏情況，并且自身算法還有待優(yōu)化，因此，目前OCTA還無法替代ICGA。本研究是單一中心的回顧性研究，可能存在選擇偏倚；其次本研究在自動(dòng)分層的基礎(chǔ)上進(jìn)行了手動(dòng)分層調(diào)節(jié)，可能使結(jié)果的重復(fù)性受到影響；最后，本研究的樣本量較小，也沒有對PCV進(jìn)行分型研究，未來需要更大樣本量的數(shù)據(jù)對PCV進(jìn)行更為細(xì)致的研究。

綜上所述，OCTA能清晰、無創(chuàng)地檢測出PCV中的血流變化特征，對息肉和BVN的檢出率高，同時(shí)結(jié)合en face模式和B掃描圖像可以清晰地顯示息肉病灶和BVN結(jié)構(gòu)，幫助我們更好地了解病灶定位，進(jìn)一步認(rèn)識PCV。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突