新型冠狀病毒肺炎疫情下耳鼻咽喉-頭頸外科診療的思考與建議

張 勇，吳明海，焦紅葉，王志頤，季 寒，程 友，江滿杰，王 銳，陳 偉

0 引 言

2019 年12月以來，新型冠狀病毒肺炎在世界范圍內(nèi)大規(guī)模流行暴發(fā)，新型冠狀病毒具有傳染性強、潛伏期長的特點。2020年2月12日，世界衛(wèi)生組織(WHO)將這種新型冠狀病毒引起的疾病命名為2019新型冠狀病毒疾病(coronavirus disease 2019，COVID-19)[1]。COVID-19的潛伏期為1～14 d，多為3～7 d，以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀[2]，與耳鼻咽喉-頭頸外科(otorhinolaryngology-head and neck surgery，ORL-HNS)常見疾病的癥狀有所重疊。新型冠狀病毒肺炎傳染源主要為新型冠狀病毒肺炎確診患者及隱性感染者，主要傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，人群普遍易感，并且有聚集發(fā)病現(xiàn)象。ORL-HNS醫(yī)護人員在臨床診療活動中與患者近距離密切接觸，將面臨巨大風(fēng)險。因此，需要在遵循國家制定的新型冠狀病毒肺炎防治指南的前提下，結(jié)合ORL-HNS的專業(yè)特性，在保障醫(yī)護人員安全的前提下優(yōu)化診療流程，拓展診療手段，為ORL-HNS進一步開展診療工作提供建議和指導(dǎo)。

1 新型冠狀病毒肺炎疫情下重視和加強“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”在ORL-HNS中的應(yīng)用

隨著“云服務(wù)”、“大數(shù)據(jù)”、“移動互聯(lián)網(wǎng)”等技術(shù)手段[3-4]的普及，我國已經(jīng)建立了智能化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療便民服務(wù)體系，支持跨終端設(shè)備應(yīng)用(手機、個人電腦、自助終端等)，支持基于移動互聯(lián)網(wǎng)的個人身份識別、移動在線支付等服務(wù)模式，可以在院前、院中、院后各環(huán)節(jié)為患者提供便捷、優(yōu)質(zhì)、個性化的服務(wù)[5]。新型冠狀病毒肺炎疫情下這一作用得以凸顯。因為疫情防控的安排，ORL-HNS的普通門診及常規(guī)手術(shù)暫停期間，我們充分利用醫(yī)院的微信公眾號或第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，與需要咨詢和就診患者進行及時溝通，并對患者進行相應(yīng)的初步診斷、分類和分層。根據(jù)科室專業(yè)分工具體的情況，分別建立不同疾病的治療群、組，引導(dǎo)診斷相對明確的患者有針對性地與主診醫(yī)師交流和互動。利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺實現(xiàn)電話問診、視頻問診、圖文咨詢以及網(wǎng)絡(luò)購藥，不僅達到了良好的治療效果，還最大程度減輕了患者去醫(yī)院就醫(yī)負擔(dān)，從而降低院內(nèi)感染的幾率。門診開診后，我們利用互聯(lián)網(wǎng)平臺進行預(yù)約掛號、候診，將最需要就診的患者優(yōu)先安排，并預(yù)約固定的就診時間，避免了人員的擁擠造成可能的感染。成功預(yù)約就診的患者，我們通過網(wǎng)絡(luò)平臺提示患者就診時的注意事項，并將患者的流行病學(xué)史的采集關(guān)口前移，統(tǒng)計并登記患者體溫、有無新型冠狀病毒肺炎患者接觸史等，盡可能減少新型冠狀病毒肺炎患者直接門診就診的可能。

2 新型冠狀病毒肺炎疫情下開展ORL-HNS門診診療注意事項

隨著國內(nèi)疫情取得階段性的控制，作為高?？剖业腛RL-HNS也逐步開放了門診。為了更好地平衡好疫情防控任務(wù)與人民群眾對身體健康的需求，參照新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版修正版)，結(jié)合我科工作實際，要求不同崗位的ORL-HNS醫(yī)護人員必須做到以下幾點。

2.1 做好個人防護不同崗位的人員采用相應(yīng)的防護等級，正確佩戴防護用具(如醫(yī)用防護口罩、工作帽及手套)，重視手衛(wèi)生，在佩戴口罩前后及對患者進行體格檢查前后都應(yīng)進行洗手或手衛(wèi)生消毒(桌面放置有效消毒劑，做到一人一室一消毒)[6]。診療人員防護分級見表1。

表1 新型冠狀病毒感染診療人員防護分級

2.2 重視流行病學(xué)史的采集對所有門診就診患者，應(yīng)詳細詢問流行病學(xué)史并進行記錄，包括：14 d內(nèi)有無發(fā)生地及周邊地區(qū)旅行史，或有病例報告社區(qū)居住史，有無新型冠狀病毒感染者(核酸陽性)接觸史。近期有無境外旅行史，有無境外歸國人員接觸史。

2.3 就診期間注意個人防護，提高疾病鑒別能力耳科患者在整個就診過程中必須全程佩戴口罩。鼻科及咽喉科患者在就診過程中除體格檢查時摘下口罩，其余時間應(yīng)正常保持口罩佩戴狀態(tài)。鼻科及咽喉科慢性疾病，比如慢性鼻竇炎、鼻息肉、慢性咽喉炎、聲帶息肉按照既往正常診療流程即可，只是需要在診療過程中加強個人防護，而碰到變應(yīng)性鼻炎或咳嗽患者時，我們需要提高警惕，時刻注意與流行性感冒、新型冠狀病毒肺炎的鑒別。

2.4 做好隔離、報告及轉(zhuǎn)運預(yù)案對疑似或確診為COVID-19的患者，做好處置預(yù)案，立即采取隔離措施，啟動二級以上防護，并上報醫(yī)院相關(guān)部門。條件允許轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院隔離治療，若患者生命體征不平穩(wěn)、不具備轉(zhuǎn)診條件或需急診手術(shù)者，立即上報醫(yī)院，聯(lián)合感染科、呼吸科、麻醉重癥科等多學(xué)科診療。

3 新型冠狀病毒肺炎疫情下開展ORL-HNS急診診療注意事項

ORL-HNS急診常見的疾病包括喉梗阻、鼻出血、頭面部外傷等，這些疾病發(fā)病急驟，時刻可能影響患者的生命，根本來不及或無法判斷患者是否為COVID-19患者或其攜帶者。我們在診治該類患者過程中必須時刻以保障生命安全為第一位，同時做好醫(yī)護人員的安全防護，避免醫(yī)患之間的交叉感染。急診手術(shù)如氣管切開術(shù)、鼻內(nèi)鏡下鼻腔電凝止血術(shù)、頭面部清創(chuàng)縫合術(shù)過程中均可能接觸到患者的飛沫、血液、黏液或其他體液，操作人員均需嚴(yán)格按照飛沫隔離、空氣隔離和接觸隔離3種方式做好相應(yīng)準(zhǔn)備和三級防護[7]。對于操作過程中使用的器械包、一次性耗材、銳器盒等均應(yīng)貼好標(biāo)識，從特殊感染通道送出。根據(jù)筆者的實踐，三級防護下行氣管切開與常規(guī)方式相比，難度明顯增大：長時間佩戴的眼罩出現(xiàn)積霧，影響手術(shù)視野的觀察；佩戴眼罩、面屏情況下，常規(guī)頭燈無法佩戴，采用其他方式照明明顯影響手術(shù)視野；穿著防護裝備情況下影響手術(shù)操作的準(zhǔn)確性。因此術(shù)前更應(yīng)充分評估患者手術(shù)條件，做好應(yīng)對術(shù)中的不確定性的準(zhǔn)備。我們利用現(xiàn)有條件改裝了面屏和頭燈，將兩者更好地匹配和結(jié)合，方便了手術(shù)的使用。局麻下行鼻腔電凝止血或清創(chuàng)縫合過程中要求患者全程佩戴口罩，減少咳嗽等原因引起的飛沫。

4 新型冠狀病毒肺炎疫情下開展ORL-HNS手術(shù)注意事項

特殊疫情時期我們主要以保障急診手術(shù)為主，擇期、限期手術(shù)及有創(chuàng)診斷等均嚴(yán)格限制。而對于已經(jīng)確診的限期手術(shù)患者(喉癌、下咽癌、中耳癌以及可能影響呼吸的良性腫瘤等)，我們建立了疫情期間的住院患者新型冠狀病毒肺炎篩查流程，見圖1。我們將需要住院的患者分為三類分層管理[8]。所有擬住院的患者，除體溫檢測外，必須完成肺部CT評估和血常規(guī)檢查。普通無需手術(shù)患者，入院后單人單間病房管理，完成所有檢查后轉(zhuǎn)入兩人間完成診療。擇期手術(shù)患者均統(tǒng)一集中隔離病房觀察3 d，完善2次COVID-19病毒咽拭子篩查(間隔24 h以上)，連續(xù)2次陰性排除新型冠狀病毒肺炎后，才能進入?？铺幚?。必須急診入院需要盡快手術(shù)的患者，盡快完成首次咽拭子采樣，和手術(shù)室密切溝通，安排負壓層流手術(shù)間，手術(shù)全程三級防護，同時等待咽拭子核酸檢測結(jié)果，明確核酸結(jié)果后再將患者轉(zhuǎn)至單間病房，待兩次核酸檢測結(jié)果完善后可轉(zhuǎn)至普通病房。通過這樣的流程，基本杜絕了新型冠狀病毒肺炎在住院患者中院內(nèi)傳播的可能。

圖1 耳鼻喉科住院手術(shù)患者新型冠狀病毒肺炎篩查流程圖

在目前的疫情下，住院患者的管理和手術(shù)后的隨訪也有所不同。住院期間盡量減少患者家屬的陪護和訪視人數(shù)，必須要陪護的家屬，我們要求盡量固定一人，住院期間盡可能減少外出和流動。治愈出院的患者，來院隨訪和定期復(fù)診受到一定程度限制。那如何解決這些問題呢？首先，充分利用互聯(lián)網(wǎng)，加強與患者的線上聯(lián)絡(luò)，直接指導(dǎo)患者；其次，加強出院宣教，發(fā)放科普手冊，詳細告知術(shù)后用藥及可能出現(xiàn)的情況及其處理方法，提高患者依從性；再次，同等療效下，選擇患者容易在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院獲取的藥物或可以網(wǎng)絡(luò)在線購買的藥物。

5 結(jié) 語

從目前的流行病學(xué)趨勢來看，這場戰(zhàn)“疫”已取得了初步成效，但隨著國外疫情的爆發(fā)增長，輸入性疫情形勢嚴(yán)峻。ORL-HNS作為新型冠狀病毒肺炎的高?？剖?，只有充分認識新型冠狀病毒肺炎的臨床特點及流行病學(xué)特征，將預(yù)防工作切實落到實處，優(yōu)化就診流程，對患者進行精細化和個體化的管理，才能更有效地防范新型冠狀病毒肺炎疫情，以便最大程度地保護患者及醫(yī)護人員。