加速康復外科在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中的應用

郭 嵩，王 剛，高國宇，徐 鯤，陳 晨，任 明

0 引 言

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)這一概念，最早是由丹麥醫(yī)學家Kehlet所提出，并將此技術(shù)應用于胃腸外科[1]，其通過圍手術(shù)期多模式優(yōu)化，減弱患者術(shù)后的應激反應，從而降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者術(shù)后快速康復，縮短其住院時間的同時減少患者住院費用。目前，ERAS已在骨科、心胸外科、乳腺外科、普外科[2-3]、婦科[4]等多個領域開展且取得顯著的臨床效果[5-6]。本文主要探討ERAS在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年9月至2020年5月在我院普外科行甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)患者100例，其中男10例、女90例，年齡18～65歲，既往體健。所有患者均術(shù)前行診斷性穿刺病理檢查，確診甲狀腺乳頭狀癌，且無遠處轉(zhuǎn)移，均行甲狀腺癌根治術(shù)。排除標準：年齡>65歲；嚴重的心腦血管疾病病史；有頸椎病病史；有嚴重器官功能不全；有器官系統(tǒng)感染；胸骨后甲狀腺腫；氣管軟化；既往有頸部及甲狀腺手術(shù)史；患者及家屬不配合。采用隨機數(shù)字表法將患者分為ERAS組與對照組，每組50例。2組患者年齡、性別、體重及具體手術(shù)方式等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批(批準號：2019NL-116-02)，取得所有患者的知情同意并簽署知情同意書。

1.2 圍手術(shù)期處理方案手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，ERAS組使用加速康復圍手術(shù)期方案，包含術(shù)前緩解患者及家屬相關(guān)緊張情緒。術(shù)前頸部過伸體位的訓練及術(shù)前進食葡萄糖注射液；術(shù)中使用相關(guān)微創(chuàng)技術(shù)，如腔鏡技術(shù)、達芬奇機器人技術(shù)等，減少患者術(shù)后應激反應；術(shù)后早期進食及下床運動；減少胃管、引流管及導尿管等不必要的醫(yī)療措施。對照組采用普通圍手術(shù)期方案。

表1 入組甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)患者基本資料比較

1.3 觀察指標記錄2組患者手術(shù)時間，術(shù)中失血量，術(shù)后惡心嘔吐、聲音嘶啞、四肢麻木及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后頸部引流管的引流量，術(shù)后引流管拔除時間，住院時間，比較術(shù)前1 d、術(shù)后第1天及出院前1 d的白細胞(WBC)、C反應蛋白(CRP)和白細胞介素-6(IL-6)指標變化情況。

2 結(jié) 果

ERAS組術(shù)后第1天及出院前CRP水平、術(shù)后第1天IL-6水平明顯低于對照組(P<0.05)；2組術(shù)前1 d、術(shù)后第1天及出院前WBC，術(shù)前CRP水平，術(shù)前1 d和出院前IL-6水平，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；見表2。ERAS組術(shù)后惡心嘔吐等消化道不適癥狀發(fā)生率、拔管時間、住院時間均明顯低于對照組(P<0.05)；2組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流管引流量及術(shù)后聲音嘶啞等各項并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 入組甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后WBC、CRP和IL-6水平比較

表3 入組甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)患者圍手術(shù)期相關(guān)指標比較

3 討 論

加速康復外科是一項重要的外科學革命性技術(shù)，目前臨床上在胃及結(jié)直腸手術(shù)領域中的應用最為廣泛及成功[8]，其中減少手術(shù)及其他措施對機體的應激作用是其最核心的理念，從而減少相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后康復及住院時間，通過一系列措施，結(jié)直腸手術(shù)患者平均住院日由8 d縮短至5 d，由于ERAS在結(jié)直腸外科的成功應用并取得了滿意效果，其在其他各個科室得到了廣泛的應用[9]，根據(jù)每種不同的病情，不同的手術(shù)方式，制定出相應的處理程序，取得了滿意的效果。

目前加速康復外科已于很多外科領域廣泛應用，但查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，其在甲狀腺外科應用較少，且沒有相關(guān)的手術(shù)共識，尤其是甲狀腺癌手術(shù)患者，其發(fā)病主要集中于年輕及中年女性，且手術(shù)部位的特殊性，相比較于腹部手術(shù)患者，其更擔心頸部手術(shù)所造成的疤痕增生以及聲音嘶啞等不良后果，擔心術(shù)后對自身生活及家庭生活造成一定的影響，從而引起焦慮和恐懼的癥狀。如不及時舒緩患者的焦慮和恐懼情緒，可大大影響患者術(shù)后康復進程，有研究表明，術(shù)前針對患者進行個體化的宣教，很大程度上影響了加速康復外科能否應用成功[10]。

本研究采用ERAS相關(guān)理念應用于甲狀腺腫瘤患者，通過比較手術(shù)時間，術(shù)中失血量，術(shù)后惡心嘔吐、聲音嘶啞、四肢麻木及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后引流管引流量和拔管時間，住院時間，以及術(shù)前1天、術(shù)后第1天及出院前1天的WBC、CRP和IL-6水平等一系列指標，證明了ERAS理念應用于甲狀腺外科是安全可靠和有效的，能減少患者的應激反應，減少術(shù)后惡心嘔吐等不適癥狀的發(fā)生率，減少患者住院時間。相比于其他相關(guān)研究，本次實驗同時加入了針灸等傳統(tǒng)中醫(yī)療法，通過術(shù)前1 d至出院前針灸天樞及支溝穴，加快了術(shù)后胃腸道功能恢復，減少了術(shù)后應激反應的發(fā)生，而且沒有增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，驗證了加速康復外科應用于甲狀腺外科是安全且有效的。雖然ERAS已經(jīng)在歐美等發(fā)達國家實施，但在我國仍然沒有被廣泛地推廣與應用，特別是在甲狀腺外科領域，加速康復外科應用較少，本課題組致力于甲狀腺外科加速康復研究，通過本次研究，初步證明了加速康復理念可以應用于甲狀腺外科且是安全有效的，但ERAS需要多學科多團隊合作完成，故而在甲狀腺康復外科領域仍然有很多工作需要開展，相信經(jīng)過所有同仁共同努力，加速康復外科一定能在中國得到更好的推廣及應用。