Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用分析

王瑩

抗菌藥物耐藥性問題已成為全球衛(wèi)生關(guān)注的焦點，也是當(dāng)今世界面臨的最緊迫的公共衛(wèi)生問題之一[1]?！敖裉觳徊扇⌒袆樱魈炀蜔o藥可用”已成為全球共識[2]。中國是世界上濫用抗生素問題比較嚴(yán)重的的國家之一，抗生素的用量約占全球用量的1/2，每年在全世界大約有50%抗生素被濫用，而在中國這一比例甚至接近80%[3]。臨床上外科圍手術(shù)期使用抗菌藥物頻率比較高，如果濫用抗菌藥物不僅可能增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而且還會增加耐藥性[4]。所以抗菌藥物治理迫在眉睫。因此我院響應(yīng)國家政策，按照《抗菌藥物臨床用應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)[5]、《國家抗微生物治療指南》(第2版)[6]和衛(wèi)生部“38號文件要求，對我院一類切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用進行干預(yù)。為了解我院開展一類切口圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物點評的效果。本文對我院2018年1～6月及2019年1～6月Ⅰ類切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物進行分析，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 整理我院2018年1～6月、2019年1～6月的Ⅰ類切口手術(shù)病歷，隨機抽取2018年1～6月506例，2019年1～6月668例。在一類切口點評工作表中記錄其信息，包括患者情況、住院信息、手術(shù)情況、抗菌藥物應(yīng)用情況。

1.2 情況 對患者的圍手術(shù)期情況進行回顧性分析，根據(jù)Ⅰ類切口點評工作表中記錄的信息進行對比分析。記錄內(nèi)容包括：患者姓名、年齡、性別、病案號、出入院時間、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、抗菌藥物名稱、用法用量、療程等。根據(jù)《抗菌藥物臨床用應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)、《國家抗微生物治療指南》(第2版)以及衛(wèi)生部“38號文件”。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防性使用合理情況

2.1.1 2018年1～6月506例患者中預(yù)防性使用抗菌藥物201例(39.72%)，合理率59.70%，2019年1～6月668例患者中預(yù)防性使用抗菌藥物292例(38.82%)，合理率64.38%。見表1。

表1 2018年1～6月及2019年1～6月預(yù)防性使用抗菌藥物合理率情況 例(%)

2.1.2 2018年1～6月給藥時機合理率83.58%、遴選藥物合理率83.08%、療程合理率93.03%。2019年1～6月給藥時機合理率83.58%、遴選藥物合理率83.08%、療程合理率93.03%。見表2。

表2 醫(yī)院2018年1～6月與2019年1～6月預(yù)防性使用抗菌藥物情況分析 例(%)

2.2 Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物品種分析 2018年1～6月Ⅰ類切口抗菌藥物種類有6大種類，15個品種，使用頻次203次。2019年1～6月Ⅰ類切口抗菌藥物種類有5大種類，11個品種，使用頻次292次。見表3、4。

表3 2018年1～6月Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物頻次及構(gòu)成比

2.3 Ⅰ類切口手術(shù)科室分布情況 2018年1～6月Ⅰ類切口共分布在7個科室，單一用藥頻次504次，聯(lián)合用藥頻次2次。2019年1～6月Ⅰ類切口共分布在7個科室，單一用藥頻次668次，聯(lián)合用藥頻次0次。見表5、6。

表4 2019年1～6月Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物頻次及構(gòu)成比

表5 2018年1～6月月Ⅰ類切口科室分布

表6 2019年1～6月月Ⅰ類切口科室分布

3 討論

3.1 Ⅰ類切口手術(shù)指手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。圍手術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)根據(jù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學(xué)評估等因素，綜合考慮[5]。預(yù)防用藥的目的主要是預(yù)防手術(shù)部位的感染，一類切口手術(shù)感染的病菌主要是皮膚表面常見的革蘭陽性葡萄球菌[7]。

與2018年1～6月相比，2019年1～6月的抗菌藥物預(yù)防使用率略有降低，但仍不符合國家的要求(<30%)?？咕幬镱A(yù)防性使用合理率上有明顯的上升，其中遴選藥物合理率升高明顯，抗菌藥物選擇上品種數(shù)量減少，且主要為頭孢唑林、頭孢呋辛，占總使用頻次的86.64%。說明醫(yī)生在選用抗菌藥物時更符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)、《國家抗微生物治療指南》(第2版)的要求。一般選用第一、二代頭孢菌素(有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭頭孢菌素以頭孢唑林為主，第二代頭孢菌素以頭孢呋辛為主)[5,6]。但仍有醫(yī)師選用阿奇霉素、左氧氟沙星、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢曲松作為一類切口術(shù)前預(yù)防用藥。三代頭孢菌素對革蘭陽性菌的作用不如一、二代頭孢菌素強，使用三代頭孢菌素不僅會增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，且會導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，對于無感染的圍術(shù)期用藥屬于不合理用藥[8]。并且《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)指出：不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥，鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥[5]。

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的給藥時機為皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，其目的在于保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程種沾染細(xì)菌的藥物濃度。過早給藥會造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而達(dá)不到預(yù)防感染的目的，而術(shù)后給藥則因為錯過細(xì)菌感染和定植的時間，亦無法達(dá)到預(yù)防感染的目的[9]。用藥療程清潔手術(shù)不超過24 h，心臟手術(shù)可視情況延長至48 h。

與2018年1～6月相比，2019年1～6月的給藥時機合理率上升明顯，但療程合理率有所下降。其中療程合理率下降的主要原因為一些骨科大型手術(shù)及大部分婦科手術(shù)術(shù)后，未復(fù)查感染相關(guān)指標(biāo)或復(fù)查感染相關(guān)指標(biāo)未見異常，超療程預(yù)防性使用抗菌藥物。因此我院在抗菌藥物預(yù)防性使用合理率及療程合理率上仍有上升空間。2018年1～6月Ⅰ類切口手術(shù)存在2例聯(lián)合用藥，主要為骨科手術(shù)頭孢呋辛聯(lián)合克林霉素。2019年1～6月沒有聯(lián)合用藥。有研究表明，一類切口手術(shù)術(shù)后用藥時間過長，不但不會降低術(shù)后感染率，反而會增加細(xì)菌耐藥的可能[10-15]。

3.2 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)，《抗菌藥物專項治理方案》的要求，Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。本調(diào)查中我院Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例超過30%，與2018年1～6月相比，2019年1～6月預(yù)防使用抗菌藥物比例有所下降，不過仍然偏高，還有下降的空間。在某些科室預(yù)防使用率偏高，如腫瘤科、婦科、風(fēng)濕腎病科、耳鼻喉科、骨科、神經(jīng)外科，預(yù)防使用率分別為100%、77.87%、75.00%、66.67%、62.89%和45.24%，其中腫瘤科、風(fēng)濕腎病科和耳鼻喉科因為手術(shù)例次過少，造成預(yù)防使用率偏高。骨科由于手術(shù)難度大，如髖關(guān)節(jié)置換或膝關(guān)節(jié)置換、脊柱手術(shù)，神經(jīng)外科由于涉及重要器官大腦，患者一旦發(fā)生感染，不僅延長患者住院時間阻增加了治療費用，甚至?xí)黾佣啻问中g(shù)、二次住院的概率，患者通常需要經(jīng)歷較為長期的抗感染治療。而婦科手術(shù)也同樣如此，可能會造成子宮內(nèi)膜粘粘，慢性盆腔炎、輸卵管堵塞等情況，可能會影響患者的生殖需求。

綜上所述，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理情況較去年同期好，但仍存在一些不合理的用藥現(xiàn)象。我院仍需進一步加強抗菌藥物合理使用的管理及學(xué)習(xí)。加強處方點評小組、臨床藥師的點評、溝通、指導(dǎo)。進一步規(guī)范抗菌藥物的合理使用，降低耐藥菌感染機會，降低患者的醫(yī)療成本。