快速康復(fù)聯(lián)合改良空腸間置術(shù)在老年食管胃結(jié)合部癌中的應(yīng)用研究

王帥 鞏雅寧 張靜 王子卿 王金生 聶紅峰

近年來食管胃結(jié)合部癌(adenocarcinoma of esophago-gastric junction,AEG)在胃癌發(fā)病中有逐漸上升的趨勢[1,2]。根治性近端胃大部切除術(shù)+改良空腸間置術(shù)，是食管胃結(jié)合部腺癌根治術(shù)后理想的消化道重建方法[3-5]，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過多學(xué)科協(xié)作，對圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[6]。在胃癌手術(shù)中開展ERAS的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對較少，對于老年人是否適合ERAS，筆者所見目前報(bào)道較少。本文回顧性分析我院收治的年齡>65歲的食管胃結(jié)合部癌手術(shù)患者的臨床資料,結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年1月收治的42例年齡>65歲患者，剔除對加速康復(fù)方案有禁忌的患者。隨機(jī)分為傳統(tǒng)治療組22例和ERAS組20例，均行根治性近端胃切除術(shù)(D2，R0切除)+改良空腸間置術(shù)。傳統(tǒng)治療組：男9例，女13例；平均年齡(69±3.35)歲。ERAS組：男10例，女10例；平均年齡(68±3.62)歲。2組性別比和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 圍手術(shù)期治療措施 患者處理方法見表1～3。

表1 2組患者圍手術(shù)期術(shù)前處理方法

表2 2組患者圍手術(shù)期術(shù)中處理方法

表3 2組患者圍手術(shù)期術(shù)后處理方法

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄患者首次排氣恢復(fù)時間、首次下床活動時間，比較2組患者的住院時間情況。(2)術(shù)后疼痛評分：視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)：評分標(biāo)準(zhǔn)(0～10分)：0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。(3)術(shù)后第3天晨空腹抽血檢測C-反應(yīng)蛋白。(4)比較2組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后基礎(chǔ)恢復(fù)情況比較 2組患者首次排氣恢復(fù)時間和住院時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后基礎(chǔ)恢復(fù)情況比較

2.2 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 2組患者術(shù)后疼痛評分及術(shù)后3 d C-反應(yīng)蛋白均降低或縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，高血壓、糖尿病、肺氣腫、支氣管哮喘、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高齡等不再是手術(shù)的絕對禁忌，通過圍手術(shù)期積極的調(diào)整，大部分患者可耐受手術(shù)，使更多的老齡患者術(shù)后生活質(zhì)量得到改善。

在食管胃結(jié)合部癌手術(shù)中，多采用根治性近端胃大部分切除+食管-殘胃吻合術(shù)，但患者術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率較高，影響了患者的術(shù)后生活質(zhì)量，由于近來吻合器和直線切割閉合器在臨床的使用廣泛使用，在日本的第四版胃癌指南中[7]，已經(jīng)開始推薦使用改良空腸間置術(shù)，Katai等[8,9]在臨床應(yīng)用改良空腸間置術(shù)后，發(fā)現(xiàn)其可以防止發(fā)生反流性食管炎，患者術(shù)后耐受性好，并發(fā)癥發(fā)生率低，認(rèn)為是食管胃結(jié)合部癌根治術(shù)后一種理想的消化道重建術(shù)式。

ERAS方案強(qiáng)調(diào)優(yōu)化的術(shù)后鎮(zhèn)痛，其目標(biāo)是緩解疼痛、促進(jìn)早下地活動、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及進(jìn)食、減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。Hampton等[10,11]研究證明ERAS可以改善手術(shù)后的臨床效果，減少了呼吸和心血管的并發(fā)癥，加快了胃腸道功能恢復(fù)。

本研究顯示，ERAS組患者術(shù)后CRP水平較傳統(tǒng)治療組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明ERAS組患者減輕了手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后的康復(fù)。

我科現(xiàn)采用多模式鎮(zhèn)痛，首先在全麻誘導(dǎo)前靜脈給予環(huán)氧酶-2(COX-2)抑制藥帕瑞昔布鈉，術(shù)中硬膜外麻醉平面穿刺點(diǎn)為T8～T9，給予15 μg的舒芬太尼，稀釋至15 ml，硬膜外腔注射，術(shù)中全身麻醉我院常用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷三種短效麻醉藥，既往我科采用手術(shù)結(jié)束前對縫合部位采用局部麻醉，羅哌卡因注射液1支0.1g，加20 ml鹽水，配成的濃度為0.33%，局部皮下注射，現(xiàn)正在嘗試超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腰方肌阻滯，雙側(cè)分別注射0.33%的羅哌卡因30 ml用于術(shù)后止痛，將其作為多模式鎮(zhèn)痛的一個重要組成部分。術(shù)后應(yīng)用硬膜外電子泵止痛，具體為舒芬太尼50 μg+羅哌卡因注射液400 mg+0.9%氯化鈉溶液共200 ml，背景劑量為4 ml，患者自控為4 ml/次，追加間隔時間30 min，同時配合酮咯酸氨丁三醇注射液30 mg，肌內(nèi)注射，每8小時1次。在我科醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)下使患者可以早期進(jìn)行翻身或坐起等床上活動，進(jìn)行四肢的主動活動，術(shù)后24 h常規(guī)協(xié)助患者下床活動，并根據(jù)患者的具體情況適當(dāng)增加活動量。

本研究顯示，ERAS組患者術(shù)后VAS評分低于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明ERAS組降患者術(shù)后疼痛，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

手術(shù)導(dǎo)致免疫功能下降與術(shù)后感染及腫瘤復(fù)發(fā)密切相關(guān)[12]，可能與手術(shù)引起局部或全身炎癥，兒茶酚胺水平升高，血液處于高凝狀態(tài)，麻醉用藥相關(guān)，Hiller等[13]通過對140例食管胃結(jié)合部癌術(shù)后患者隨訪2年，在相同條件下，使用(不使用)硬膜外鎮(zhèn)痛(持續(xù)時間>36 h)患者復(fù)發(fā)率1年14% VS 33%，2年27% VS 40%，總體結(jié)論為有效的硬膜外鎮(zhèn)痛可改善腫瘤患者的中位死亡時間，延長了1.1年。Lee等[14]通過對325例乳腺癌患者隨機(jī)分組后，比較丙泊酚組和七氟醚組的復(fù)發(fā)生存率和總生存率，發(fā)現(xiàn)2組總生存率無差異，但丙泊酚組腫瘤復(fù)發(fā)率較低，這項(xiàng)回顧性研究表明乳腺癌手術(shù)中應(yīng)用丙泊酚減少了術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。Pisarska等[15]對350例行腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行分析，其中短期恢復(fù)情況中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低21.4%，住院時間縮短2天，術(shù)后第1天口服耐受性提高28.1%，活動性增加18.4%，術(shù)后3年的生存率顯示腫瘤分期及術(shù)后非腫瘤相關(guān)的疾病的治療欠佳是影響預(yù)后的主要因素，暫不能得出ERAS會提高腫瘤患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

胃癌術(shù)后肺不張是術(shù)后常見的并發(fā)癥，對于老年人肺功能下降更為明顯，我院術(shù)中采用氣道管理及肺保護(hù)性通氣策略，術(shù)中給予空氧混合氣體，間斷膨肺，術(shù)后給予患者高流量氧氣濕化儀以改善患者的肺部情況，使得吸入氧氣的濃度不會受到患者的呼吸頻率、吸氣流速、呼吸形態(tài)等因素的影響，有利于氣道濕化及改善患者氧合，患者低氧狀態(tài)得到改善[16]。

雖然ERAS中許多措施已被廣泛應(yīng)用，但是對于ERAS中的術(shù)前不常規(guī)留置胃管、術(shù)中不常規(guī)留置引流管、術(shù)后早期進(jìn)食方面[17]，因其事關(guān)患者的術(shù)后恢復(fù)，臨床實(shí)施中仍面臨較多問題，對其安全性和術(shù)后并發(fā)癥的擔(dān)憂廣泛存在。我院對于食管胃結(jié)合部癌患者擬行近端胃大部切除術(shù)的患者，仍常規(guī)術(shù)晨留置胃管及營養(yǎng)管，術(shù)中常規(guī)放置兩根腹腔引流管(左側(cè)放置于脾窩，右側(cè)放置于肝下食管空腸吻合口旁)，術(shù)后第2天給予營養(yǎng)管緩慢滴入10%葡萄糖或葡萄糖氯化鈉250 ml并咀嚼口香糖[18]，第3天給予滴入腸內(nèi)營養(yǎng)250～300 ml。視情況術(shù)后第3天給予拔除胃管，并經(jīng)口進(jìn)食米油、豆腐腦等流食，并逐漸過渡到雞蛋羹、龍須面等半流食，一般于術(shù)后7 d行上消化道造影(用碘佛醇)進(jìn)一步明確患者吻合口愈合情況，若無明顯異常，給予拔出腹腔引流管。

本研究表明2組患者在吻合口瘺、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，然而留置胃管增加了氣管誤吸引起或加重肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年人，普遍免疫力較低，體質(zhì)較差，因此我們主張盡量早期拔除胃腸減壓管。

本研究對象為65歲及以上老年人，在不增加治療風(fēng)險(xiǎn)的前提下,既采取了傳統(tǒng)胃癌圍手術(shù)期治療中保障患者安全與順利康復(fù)的措施,同時結(jié)合ERAS中有助于加快患者恢復(fù)的措施及提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的手術(shù)方式，以達(dá)到改善患者生命質(zhì)量的目的。麻醉科作為圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵性學(xué)科，在ERAS臨床實(shí)踐中起著極為重要的作用。手術(shù)、麻醉和疼痛也可能與腫瘤患者術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)有關(guān)，對于改進(jìn)麻醉或鎮(zhèn)痛技術(shù)，能否降低術(shù)后轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，提高患者的長期生存率，仍需要臨床進(jìn)一步研究。