呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的效果觀察

楊龍 王芝靜 崔瑩 賈汝福

機(jī)械通氣是呼吸衰竭患者呼吸支持治療最有效且最常用的一種方法。呼吸機(jī)作為機(jī)械通氣的重要儀器，已經(jīng)成為ICU的核心生命支持設(shè)備。然而隨著通氣時間的延長，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率逐漸增加[1]。呼吸管路的污染是VAP發(fā)生的一個重要的外源性因素[2]，而其管路消毒不徹底是引起呼吸機(jī)管路污染的一個重要原因[3]，有效規(guī)范的呼吸機(jī)及管路消毒是降低VAP發(fā)生率不可忽視的重要環(huán)節(jié)，《呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》明確指出，呼吸機(jī)的清潔與消毒是重要的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防措施[4]。呼吸機(jī)外管路可以采用一次性管路并定期更換或者化學(xué)、物理的方法徹底消毒，而呼吸機(jī)內(nèi)部回路因其位置特殊且包含有多種精密電磁元器件等結(jié)構(gòu)復(fù)雜,常規(guī)擦拭或吸塵等物理方法很難完成消毒，關(guān)于呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒方法及療效的研究報道較少，臨床上缺乏安全可行且療效確切的消毒方法[5]。為評價呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒機(jī)的消毒效果、呼吸機(jī)內(nèi)部氣體回路消毒的重要性以及其與VAP之間的關(guān)系，我科于2018年1月開始使用SN-803-A型呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒機(jī)對呼吸機(jī)內(nèi)部氣體回路進(jìn)行消毒，比較消毒前后呼吸機(jī)吸氣端及呼氣端的細(xì)菌數(shù)和使用呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒機(jī)消毒的呼吸機(jī)與未進(jìn)行呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒的呼吸機(jī)患者VAP的發(fā)生率，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院腦科院區(qū)急診ICU 2018年1～12月使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者200例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲且機(jī)械通氣使用時間>7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院48 h內(nèi)發(fā)生肺部感染者；(2)入院前已有肺部感染者；(3)肺水腫、肺結(jié)核、肺癌晚期、肺栓塞患者。按照隨機(jī)數(shù)字方法將200例患者分為觀察組和對照組，每組100例。2組患者年齡、性別比、APACHE Ⅱ評分及疾病種類比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。患者或家屬對本研究知情同意，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。見表1。

表1 2組患者年齡、性別、APACHE Ⅱ評分及疾病種類比較 n=100

1.2 方法 2組患者均采用一致的組合干預(yù)措施，包括：機(jī)械通氣患者使用型號相同的呼吸機(jī)外部管路，呼吸機(jī)外部管路7 d更換1次，如有肉眼可見到污漬或有故障時及時更換；每天采用氯己定口腔護(hù)理；無禁忌證則床頭抬高》30°；每2小時進(jìn)行1次翻身、拍背、吸痰，有痰液及時吸出；氣管套囊壓力每4小時監(jiān)測一次，壓力維持在>25 cm H2O；醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則及手衛(wèi)生[6]。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者使用的呼吸機(jī)在應(yīng)用前使用SN-803-A型呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒機(jī)對內(nèi)部回路進(jìn)行消毒。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察組患者呼吸機(jī)使用第7天時，在呼吸機(jī)呼氣端內(nèi)表面距離呼氣端口約3 cm處用棉拭子依據(jù)拭子采樣法進(jìn)行采樣，并迅速接種于營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基送檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，同期留取下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)行細(xì)菌一致性檢驗(yàn)。(2)使用呼吸機(jī)第7天時，在呼吸機(jī)吸氣端及呼氣端距離端口3 cm 處，應(yīng)用拭子采樣法進(jìn)行采樣，并轉(zhuǎn)接于營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基，對觀察組患者使用的呼吸機(jī)前后吸氣端與呼氣端進(jìn)行菌落培養(yǎng)計數(shù)。(3)使用呼吸機(jī)7 d后，計算2組患者VAP的發(fā)生率。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)[6]：機(jī)械通氣>48 h后，X線胸片與機(jī)械通氣之前比較肺內(nèi)浸潤性陰影進(jìn)展或出現(xiàn)新的炎性病變，并且具備以下2種或以上表現(xiàn)，即可確診為VAP：①體溫>38℃或體溫<36℃；②血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L；③呼吸道可見膿性分泌物。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者呼吸機(jī)呼氣端與下呼吸道檢出細(xì)菌種類分布情況 呼氣端標(biāo)本100份，其中陽性標(biāo)本82份，檢出菌株89株。同時留取的下呼吸道標(biāo)本100份，其中陽性標(biāo)本92份，檢出菌株102株。下呼吸道與呼氣端檢出同一細(xì)菌數(shù)目為67株，細(xì)菌種類分布具有高度的一致性(Kappa系數(shù)0.478～1)。見表2。

表2 觀察組患者呼吸機(jī)呼氣端與下呼吸道檢出細(xì)菌種類及數(shù)目分布情況

2.2 呼吸機(jī)消毒前后吸氣端與呼氣端細(xì)菌菌落數(shù)比較 呼吸機(jī)消毒前后吸氣端與呼氣端細(xì)菌菌落數(shù)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。消毒后的吸氣端與呼氣端細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)均達(dá)到了原國家衛(wèi)生部制定的《消毒技術(shù)規(guī)范》(2012年版)(以下簡稱《消毒技術(shù)規(guī)范》)中的消毒標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌總數(shù)<5cfu/cm2。見表3。

表3 呼吸機(jī)消毒前后細(xì)菌菌落數(shù)比較

2.3 2組患者VAP發(fā)生率比較 2組患者VAP發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者VAP發(fā)生率比較 n=100

3 討論

VAP是指氣管插管或氣管切開患者接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎也屬于VAP范疇[6]。VAP作為院內(nèi)獲得性肺炎的一個特殊類型，發(fā)病率和病死率較高[7]，其病原菌常為多重耐藥/廣泛耐藥菌，甚至泛耐藥菌。如碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細(xì)菌及對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌等，這些細(xì)菌能夠在呼吸機(jī)存活數(shù)月[8]。研究表明，呼吸機(jī)內(nèi)部回路病原菌與患者痰培養(yǎng)病原菌存在較高的一致性[3,9]。機(jī)械通氣第1天呼吸機(jī)呼氣管路檢出細(xì)菌的生長率即達(dá)到了33.33%,第7天管路細(xì)菌平均生長率達(dá)到90%以上，且下呼吸道痰液與呼吸機(jī)管路中檢測到的菌株有高達(dá)69.38%的一致率，說明呼吸機(jī)管路消毒的必要性。雖然有文獻(xiàn)報道，消毒后呼吸機(jī)內(nèi)部回路表面細(xì)菌菌落數(shù)較消毒前明顯下降，且患者早發(fā)型VAP的發(fā)生率明顯下降[10]。本研究顯示，在呼吸機(jī)使用7 d后，呼吸機(jī)管路呼氣端內(nèi)表面細(xì)菌檢出陽性率高達(dá)82%，略低于文獻(xiàn)報道水平，且以院內(nèi)感染常見的革蘭陰性桿菌為主，這也與文獻(xiàn)報道[3]相似，居于前四位的細(xì)菌依次是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希氏菌，在呼吸機(jī)呼氣端與下呼吸道分別占到了83.14%與79.41%，且兩者檢出結(jié)果具有高度的一致性(Kappa系數(shù)0.478～1)，提示呼吸機(jī)管路污染與下呼吸道感染有明顯的相關(guān)性，進(jìn)一步證明呼吸機(jī)管路污染是導(dǎo)致VAP發(fā)生的重要因素。因此，呼吸機(jī)管路的消毒是減少VAP發(fā)生的重要預(yù)防措施。

未經(jīng)消毒的呼吸機(jī)內(nèi)部回路表面長期存在致病菌，再次使用時，呼吸機(jī)管路與患者呼吸道相連，呼吸機(jī)回路內(nèi)定植的細(xì)菌可通過冷凝水或機(jī)械通氣時形成的氣溶膠進(jìn)入患者下呼吸道繼發(fā)感染引起VAP，同時，下呼吸道的細(xì)菌隨著呼吸氣流定植于呼吸機(jī)管路中，形成惡性循環(huán)。所以，對呼吸機(jī)管路消毒是非常必要的。呼吸機(jī)外部管路可通過物理或化學(xué)等消毒方法進(jìn)行徹底消毒，或者通過使用一次性呼吸管路保持無菌狀態(tài)，而呼吸機(jī)內(nèi)部回路因結(jié)果復(fù)雜、零件精密等多種因素?zé)o法通過上述方法常規(guī)消毒。天津市圣寧生物科技有限公司生產(chǎn)的SN-803-A型呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒機(jī)通過病房中心供氧端將氧氣通過消毒機(jī)設(shè)備轉(zhuǎn)換為O3,呼吸機(jī)與消毒機(jī)通過管路連接形成密閉回路，O3在密閉回路內(nèi)進(jìn)行消毒，殺滅其表面的病原菌，消毒結(jié)束后O3經(jīng)解析達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后排出。表3結(jié)果顯示，消毒前呼吸機(jī)呼氣端及吸氣端細(xì)菌數(shù)均不符合《消毒技術(shù)規(guī)范》中細(xì)菌檢測的標(biāo)準(zhǔn)，且呼氣端細(xì)菌數(shù)明顯高于吸氣端，這與呼吸機(jī)呼氣回路是患者呼氣的流出通道有關(guān)。消毒后呼吸機(jī)呼氣端與吸氣端細(xì)菌計數(shù)與消毒前相比明顯下降(P<0.01)，且呼氣端與吸氣端出口表面細(xì)菌檢測均已達(dá)到《消毒技術(shù)規(guī)范》中的要求，說明SN-803-A型呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒機(jī)能夠有效殺滅呼吸機(jī)內(nèi)部回路上附著的病原微生物，消毒方法可靠。

VAP的發(fā)生因素眾多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，VAP延長患者住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用，增加病死率，為臨床亟待解決的問題[6]。VAP的國內(nèi)外發(fā)病率均較高，但不同國家及地區(qū)存有明顯的差異。國外報道VAP發(fā)病率為6%～52%[11]，國內(nèi)報道VAP發(fā)生率為4.7%～55.8%[12]。研究表明，約52%的VAP是可以預(yù)防的[13]。本研究中，使用呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒的呼吸機(jī)與使用未進(jìn)行呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒的呼吸機(jī)患者VAP的發(fā)生率分別為12.73%和30.91%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。雖然觀察組VAP的發(fā)生率下降更加明顯(P<0.05)，但相比于國內(nèi)VAP的發(fā)生率，依然還有進(jìn)一步下降的空間，說明除與呼吸機(jī)管路消毒與否有直接關(guān)系外，還與患者原發(fā)疾病、身體基礎(chǔ)狀況、機(jī)械通氣時長、監(jiān)護(hù)室環(huán)境以及護(hù)理等多種因素密切相關(guān)，所以僅通過管控呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，故此，在積極治療原發(fā)疾病基礎(chǔ)上，減少嘔吐誤吸、盡早評估脫機(jī)拔管、做好口咽部護(hù)理、管控好氣囊充盈壓、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作防止交叉感染等一系列綜合的集束化管理，才會使VAP的發(fā)生進(jìn)一步下降。另外，本研究納入的病例整體年齡稍大，且多以顱內(nèi)疾病為主，存在一定局限性，仍需要更多不同年齡及疾病人群以進(jìn)一步明確呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒是否可降低VAP的發(fā)生。

綜上所述，呼吸機(jī)內(nèi)部回路存在嚴(yán)重的污染，且以革蘭陰性菌為主，細(xì)菌與患者下呼吸道細(xì)菌存在高度一致性，呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒機(jī)消毒效果良好，能夠顯著降低細(xì)菌菌落計數(shù)，使用消毒后的呼吸機(jī)能夠明顯減少VAP的發(fā)生。但單一措施不足以預(yù)防VAP，應(yīng)采取綜合干預(yù)措施的集束化的VAP管理，才能最終降低VAP的發(fā)生。