絕經(jīng)老年女性脆性椎體骨折術(shù)后預防再骨折的臨床研究

趙紅賓 田文 馮世棟 陳子奇 牛軍強 王海燕 孟慶聚 李現(xiàn)彬

隨著我國老齡人口逐漸增加，骨質(zhì)疏松癥作為常見的慢性骨代謝疾病慢慢引起重視，老年人是該病的易發(fā)人群，特別是絕經(jīng)女性表現(xiàn)尤為突出，其臨床表現(xiàn)為嚴重疼痛、骨長度短縮、甚至發(fā)生嚴重的并發(fā)癥[1]。生活質(zhì)量受到嚴重影響，同時嚴重影響患者的身心健康[2]，由骨質(zhì)疏松癥引起的脆性椎體骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)已成為臨床工作中的常見疾病，OVCF治療選擇包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)，這是在臨床工作中廣泛進行的簡單有效的手術(shù)方法[3]。手術(shù)方式逐漸被骨科醫(yī)生接受，其在治療OVCF上具有很多優(yōu)勢，該術(shù)式屬于微創(chuàng)治療，手術(shù)切口微小，幾乎無出血量、術(shù)中透視監(jiān)視安全、確切、手術(shù)接受后腰背部疼痛癥狀得到緩解、術(shù)后恢復快，有利于患者的康復[4]，明顯縮短患者住院時間。但是特立帕肽和碳酸鈣D3咀嚼片預防絕經(jīng)老年女性脆性椎體骨折發(fā)生再椎體骨折的比較筆者所見沒有相關(guān)文獻進行報道。因此本研究對絕經(jīng)老年女性脆性椎體骨折術(shù)后通過應用特立帕肽+碳酸鈣D3咀嚼片與唑來膦酸+碳酸鈣D3咀嚼片通過12個月隨訪進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取邢臺醫(yī)專高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院骨科2015年1月至2017年12月收治的脆性椎體骨折接受椎體成形術(shù)患者，將符合條件且合并骨質(zhì)疏松癥患者96 例納入本研究，按數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組，每組48例。治療組：平均年齡(69.35±4.81)歲；對照組：平均年齡(70.56±4.73)歲。治療組接受PVP手術(shù)31例，接受PKP手術(shù)17例；對照組接受PVP手術(shù)32例，接受PKP手術(shù)16例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準，獲得患者的同意，受試者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①女性，≥60歲，自然絕經(jīng)史； ②術(shù)前通過雙能X線骨密度儀(DXA)檢查骨密度(bone mineral density，BMD)。根據(jù)WHO骨質(zhì)疏松癥的診斷標準，BMD測量值≤峰值2.5 個標準差為骨質(zhì)疏松[5]； ③胸3 ～ 腰5單節(jié)段椎體骨折，核磁共振顯示為新發(fā)骨折；④患者均接受了PVP/PKP手術(shù)；⑤術(shù)后定期隨訪時間>12個月；⑥患者均接受標準抗骨質(zhì)疏松癥治療，包括飲食、運動及碳酸鈣D3咀嚼片，鮭降鈣素鼻噴霧劑或特立帕肽。

1.2.2 排除標準:①繼發(fā)性骨質(zhì)疏松； ②其他椎體發(fā)生病理性骨折，包括轉(zhuǎn)移性腫瘤，結(jié)核等引起；③非脆性椎體骨折；④無肝、腎結(jié)石病史，如車禍、墜落傷等高能量損傷導致。

1.3 方法 患者全部由同一位副主任醫(yī)師進行椎體成形手術(shù)，抗骨質(zhì)疏松前常規(guī)檢查肝功能、腎功能、電解質(zhì)及肝、雙腎彩超，鈣離子濃度不低于正常，低鈣血癥為用藥禁忌。對2組患者進行抗骨質(zhì)疏松宣教，包括加強營養(yǎng)、均衡膳食、充分日照及規(guī)律運動，給予補充鈣劑：碳酸鈣D3(商品名鈣爾奇，輝瑞中國健康藥物部)1片/次，2次/d，口服。治療組術(shù)后2周內(nèi)給予特立帕肽注射液(商品名復泰奧，法國Lilly France)20 μg/d，對照組術(shù)后2周給予鮭降鈣素鼻噴霧劑(商品名達芬蓋，深圳大佛藥業(yè)有限公司)100 U/次，1次/d。鼻噴，2組均連續(xù)應用12個月。用藥期間注意監(jiān)測患者血鈣和尿鈣情況。

1.4 評價指標 骨密度測定:于術(shù)前和術(shù)后且規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療后3個月、6個月、12個月采用疼痛程度評分差異采用視覺模擬評分(VAS)； 活動能力評分差異采用Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)；采用雙能 X 線骨密度儀 (DXA)測定骨密度；末次隨訪時比較2組患者再骨折的例數(shù)。

1.5 療效判定

1.5.1 視覺模擬VAS評估疼痛程度，評分為0～10分，其中0分為無明顯疼痛；1～3分為能耐受的輕微疼痛；4～6分為疼痛影響睡眠通過藥物可耐受；7～10分為劇烈疼痛以致不能耐受，通過藥物治療后仍然不能夠入睡。

1.5.2 活動能力由ODI評估，分為10個方面，包括腰部疼痛、日常生活能力、彎曲提物、坐、走、站立、性生活、睡眠狀況、參與社交活動和旅行的能力，6個選項，每個方面0～5分，10個方面得分相加為最終得分，總分為50分，分數(shù)越高表示活動能力越差

1.5.3 BMD采用雙能X線吸收法進行測定。

1.5.4 將患者在接受PVP/PKP術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療期間出現(xiàn)持續(xù)性胸背部疼痛，行核磁共振提示除手術(shù)椎體外的椎體新發(fā)骨折定義為再骨折。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后VAS和ODI評分比較 術(shù)前2組患者VAS和ODI評分與手術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療后的3個月、6個月、12個月隨訪時，試驗組患者的VAS和ODI評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)前后 VAS 和 ODI 評分比較 n=48,分,

2.2 2組患者手術(shù)前和術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療后的3個月、6個月、12個月BMD比較 2組患者術(shù)前BMD 比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；試驗組患者術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療后的3個月、6個月、12個月BMD明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者術(shù)前和術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療后3、6、12個月 BMD 比較

表2 2組患者術(shù)前和術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療后3、6、12個月 BMD 比較

組別術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月對照組0.67±0.250.69±0.040.71±0.040.73±0.06試驗組0.66±0.270.73±0.030.76±0.050.77±0.06t值0.542-5.123-5.066-3.351P值0.5890.0000.0000.001

2.3 2組患者手術(shù)前和術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療后的3個月、6個月、12個月Cobb角變化比較 試驗組后凸Cobb角明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)前和術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療后3、6、12個月后凸Cobb角比較

2.4 2組患者末次隨訪時再次骨折發(fā)生率比較 術(shù)后隨訪，試驗組發(fā)生再次骨折3例，其中鄰近椎體骨折2例，非鄰近椎體1例，再次骨折發(fā)生率為6.25%；對照組患者共17例發(fā)生再次骨折，鄰近椎體骨折12例，非鄰近椎體5例，再次骨折發(fā)生率為35.41%。2組再次骨折發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.379，P=0.01)。見表4。

表4 2組患者末次隨訪時再次骨折發(fā)生率比較 n=48

3 討論

根據(jù)相關(guān)流調(diào)顯示，我國每年大概有400萬OVCF患者，大約17.5%患者會遺留嚴重腰背部疼痛、畸形及其他并發(fā)癥而需要入院治療[6]。入院后無論接受PVP/PKP手術(shù)后，經(jīng)短期功能鍛煉，患者疼痛癥狀得到緩解，日常生活活動大多數(shù)能恢復到骨折前，通過PVP/PKP微創(chuàng)手術(shù)患者從中獲益，但是通過長期隨訪發(fā)現(xiàn)患者往往出現(xiàn)再次骨折，甚至多次骨折，患者無論從身體上和心理上受到嚴重影響，對于OVCF患者術(shù)后椎體如何減少椎體再骨折的發(fā)生率，臨床對照實驗研究在國內(nèi)尚未進行大規(guī)模開展。雖然導致OVCF椎體成形術(shù)后再骨折因素包括椎體生物力學的改變，骨水泥分布及骨水泥材質(zhì)等，有報道采用鈦網(wǎng)植入椎體成形術(shù)60例在長期隨訪中無1例發(fā)生椎體再骨折情況[7]，但是越來越多的文獻證明，骨質(zhì)疏松是復發(fā)性椎體脆性骨折最重要的獨立危險因素[8]。骨質(zhì)疏松癥認為是該類患者根本原因，椎體骨密度的降低、骨質(zhì)鈣含量及代謝異常等，因此應給予該類患者積極正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。經(jīng)過臨床實踐，證實有效的抗骨質(zhì)疏松治療可以延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)展，更重要的是能夠顯著降低OVCF椎體成形術(shù)后鄰近椎體再骨折的發(fā)生率[7]。針對抗骨質(zhì)疏松癥藥物預防OVCF椎體成形術(shù)后復發(fā)骨折的效果進行了回顧性臨床研究，這項研究的結(jié)果證實了抗骨質(zhì)疏松藥物療法在預防椎體成形術(shù)后椎體壓縮性骨折復發(fā)方面的作用。 同時，抗骨質(zhì)疏松療法可以緩解下腰痛的癥狀，增加骨密度，改善脊柱功能，從而降低復發(fā)性椎體壓縮性骨折的風險[9]。目前，抗骨質(zhì)疏松藥物種類包括對骨吸收抑制的雙膦酸鹽類，促骨形成的甲狀旁腺素類似物以及鈣調(diào)節(jié)激素的降鈣素類等等。對于預防OVCF行椎體成形術(shù)后再骨折的發(fā)生哪類藥物能有效，尚缺乏比較明確的臨床報道[10]。故很多醫(yī)師遇到應用抗骨質(zhì)疏治療難以取舍之感。目前臨床研究特立帕肽和鮭降鈣素鼻噴霧劑都能改善骨代謝、增強骨密度，緩解骨痛，預防OVCF行椎體成形術(shù)后再骨折的發(fā)生，但是鮮有對兩類藥物進行對照研究。首先、特立帕肽治療骨質(zhì)疏松癥的療效已被廣泛認可，并且特立帕肽的使用沒有明顯的不良反應[11]。在一項相關(guān)的薈萃分析中，結(jié)果顯示特立帕肽對促進骨質(zhì)疏松女性骨折愈合和改善功能結(jié)果有效[12]，有薈萃分析結(jié)果表明，特立帕肽能顯著改善骨折后患者的功能改善，這一結(jié)果與很多相關(guān)研究一致。并且在放射學骨折愈合時間、骨折愈合率和疼痛減輕方面有明顯的療效[13]。有研究特立帕肽與鮭降鈣素鼻噴霧劑治療絕經(jīng)骨質(zhì)疏松癥患者療效的6個隨機對照試驗的薈萃分析顯示，特立帕肽治療6個月、12個月和18個月的患者腰椎BMD的百分比變化明顯更大。建議特立帕肽20 μg/d皮下注射，用于治療絕經(jīng)骨質(zhì)疏松癥[14]。有研究結(jié)果顯示，特立帕肽與安慰劑(鮭降鈣素鼻噴霧劑)可增加絕經(jīng)骨質(zhì)疏松女性的脊柱和股骨頸的BMD[14]，與鮭降鈣素鼻噴霧劑相比，PTH顯著增加股骨頭BMD。此外，Tella等[15]發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，20 μg特立帕肽增加股骨頸BMD為9.7%。本研究結(jié)果顯示類藥物都有改善骨代謝、增加骨密度以及改善腰椎功能的作用，特立帕肽明顯優(yōu)于鮭降鈣素鼻噴霧劑，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而且特立帕肽末次隨訪時仍有增加骨密度的趨勢，鮭降鈣素鼻噴霧劑在第6個月后無明顯增加骨密度，2組術(shù)后后凸Cobb角都低于術(shù)前，試驗組也低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后 12個月試驗組發(fā)生椎體再骨折例數(shù)及VAS、ODI 評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而且特立帕肽降低再骨折與文獻報道相似。

PCP和OKO目前已廣泛應用在臨床中，因其操作簡單、醫(yī)生學習該術(shù)式成長曲線短，已成為老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的微創(chuàng)治療方法[16]。然而，隨著臨床實踐中椎體成形手術(shù)數(shù)量的增加以及術(shù)后隨訪患者時間的逐漸延長，術(shù)后再次發(fā)生脆性椎體骨折問題被脊椎外科醫(yī)師重視，不僅給患者帶來沉重的心理壓力，并且患者的生活質(zhì)量受到嚴重影響。分析其中原因在于雖然椎體成形術(shù)能夠快速緩解患者疼痛，并且骨水泥可以起到穩(wěn)定椎體的作用，但造成患者椎體脆性骨折的根本原因未引起足夠的重視，本研究針對脆性椎體骨折經(jīng)手術(shù)治療后應用特立帕肽藥物+碳酸鈣D3咀嚼片抗骨質(zhì)疏松治療，避免此類患者再次發(fā)生脆性骨折，特立帕肽具有刺激骨形成和骨吸收[17-19]，長期應用該藥使甲狀旁腺素PTH濃度持續(xù)增高，從而起到改善骨代謝、提高骨密度，同時能減少絕經(jīng)女性骨折的發(fā)生率，故絕經(jīng)老年女性脆性椎體骨折術(shù)后應用此藥物，可以預防患者再次發(fā)生脆性骨折[20]。鮭降鈣素鼻噴霧劑屬于鈣調(diào)節(jié)激素，作用機制在于能減少破骨細胞數(shù)量和抑制破骨細胞的生物學活性，從而達到骨量避免快速丟失，該藥還具有明顯特點是能緩解骨質(zhì)疏松引起的骨痛，在預防骨質(zhì)疏松性骨折的復發(fā)臨床研究中，采用鮭降鈣素 200 U預防脆性椎體骨折表現(xiàn)在首次發(fā)生椎體脆性骨折風險顯著下降33%(相對風險比率為67%)，更重要是既往有骨折史的病患再發(fā)椎體骨折的發(fā)生風險下降 36%(相對風險比率為 64%)[21-23]。

綜上所述，特立帕肽藥物+碳酸鈣D3咀嚼片可以通過改善骨代謝，增強骨密度，改善腰椎功能，對絕經(jīng)老年女性脆性椎體骨折術(shù)后預防患者再次發(fā)生脆性骨折的風險，是一種療效確切有效的，為絕經(jīng)老年女性椎體脆性骨折的臨床治療提供了新思路。