經(jīng)胸腔鏡新生兒食管閉鎖合并食管氣管瘺手術(shù)的麻醉管理

趙海濤 段國辰 石磊 王亞芳 張琦 陳志國

先天性食管閉鎖(esophageal atresia，EA)是嚴(yán)重的先天性消化道畸形之一，多見于早產(chǎn)兒，發(fā)病率為1/(3 000～5 000)[1]。根據(jù)Gross五型分類法，食管閉鎖合并食管氣管瘺為Ⅲ型，約占所有病例的85%，手術(shù)治療是目前唯一有效的治療方案[2]。胸腔鏡食管端端吻合+食管氣管瘺結(jié)扎術(shù)是目前新生兒先天性食管閉鎖合并食管氣管瘺最常應(yīng)用的手術(shù)方式，其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患兒恢復(fù)快，得到了廣大醫(yī)務(wù)人員及患兒家屬的推崇[3]。但此類手術(shù)操作難度大，對麻醉管理的要求高，因此，該術(shù)式在推廣應(yīng)用過程中受到了技術(shù)層面的阻礙，究其原因可能在于：(1)新生兒胸腔空間狹小，組織脆嫩，操作技術(shù)要求高；(2)患兒易受CO2氣胸影響，導(dǎo)致高碳酸血癥、pH值下降、血氧飽和度下降等麻醉不耐受情況；(3)部分患兒為低體重且合并左向右分流性先心病，肺組織充血程度較重，術(shù)中單肺通氣，造成患兒缺氧加重，難以維持血氧飽和度，麻醉管理極為困難[3]。本文回顧性分析接受經(jīng)胸腔鏡食管端端吻合+食管氣管瘺結(jié)扎術(shù)的新生兒的臨床資料，總結(jié)麻醉管理經(jīng)驗(yàn)，以期對實(shí)際臨床工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年4月至2020年2月我院胸外科就診的先天性食管閉鎖合并食管氣管瘺患兒56例，男34例，女22例；年齡6 h～16 d；胎齡27周～40周+1；體重1.7～3.3 kg；ASAⅢ級(jí)?；純盒g(shù)前有不同程度的呼吸困難，術(shù)前已行機(jī)械通氣18例?；純航?jīng)食管造影、胸部CT及體格檢查，確診為先天性食管閉鎖Ⅲ型，其中合并不同程度的先天性心臟病31例(單純動(dòng)脈導(dǎo)管未閉27例，房間隔缺損18例，室間隔缺損9例)，合并其他消化系統(tǒng)畸形2例(肛門閉鎖1例，腸旋轉(zhuǎn)不良1例)，泌尿系統(tǒng)畸形2例(尿道下裂2例)。手術(shù)方式為完全胸腔鏡手術(shù)52例，中轉(zhuǎn)開胸4例。

1.2 麻醉方式 患兒術(shù)前積極行抗感染治療、補(bǔ)充血容量、調(diào)整酸堿及電解質(zhì)平衡處理。入手術(shù)室后采取頭高腳低位(15°～20°)，面罩吸氧、保溫、吸凈口咽部分泌物,連接Philips MP70監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、ECG、BP、呼吸末二氧化碳(ETCO2)、體溫、平均動(dòng)脈壓(MAP)等生命體征參數(shù)。緩慢靜脈注射阿托品0.01～0.02 mg/kg，氯胺酮1 mg/kg，芬太尼1～2 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，面罩輔助呼吸，在嚴(yán)格控制氣道峰壓下行氣管插管，以氣管導(dǎo)管尖端剛過瘺口處為宜，連接GE DatexOhmedaAisys麻醉工作站行機(jī)械通氣(呼吸頻率35～45次/min，潮氣量6～10 ml/kg，依氣道峰壓調(diào)節(jié))，以1%七氟烷(商品名凱特力，上海恒瑞醫(yī)藥)吸入聯(lián)合0.1～0.3 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼(商品名銳紛，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))微量泵輸注維持麻醉深度。行橈動(dòng)脈+頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓(ABP)及中心靜脈壓(CVP)，定時(shí)行血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整酸堿及電解質(zhì)平衡、呼吸機(jī)參數(shù)。麻醉過程中必要時(shí)可經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸注血管活性藥物如多巴胺、腎上腺素等，維持循環(huán)平穩(wěn)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患兒入室時(shí)(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、人工氣胸后30 min(T2)、人工氣胸后60 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)生命體征參數(shù)、血?dú)夥治鰯?shù)值。根據(jù)T3時(shí)間點(diǎn)PaCO2的數(shù)值將其分為2組：A組(PaCO2≤60 mm Hg)與B組(PaCO2>60 mm Hg)，比較2組患兒術(shù)后機(jī)械通氣情況。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般情況 共納入先天性食管閉鎖合并食管氣管瘺新生兒56例，患兒平均年齡(51.89±14.56)h，體重(2.57±0.74)kg，手術(shù)時(shí)間(176.5±26.4)min，術(shù)后呼吸支持時(shí)間(65.57±8.35)h，住院時(shí)間(14.56±3.15)d。56例患兒手術(shù)均順利完成，術(shù)畢保留氣管插管、胃管、動(dòng)靜脈插管安返NICU。術(shù)后24 h麻醉隨訪患兒均存活，生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)行機(jī)械通氣≤3 d 45例，3～7 d 7例，放棄治療4例。見表1。

表1 患兒人口學(xué)特征 n=56

2.2 患兒不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較 與T0比較，T1時(shí)點(diǎn)患兒HR、SpO2、MAP和ETCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T0時(shí)比較，T2、T3時(shí)HR、SpO2和ETCO2明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 患兒不同時(shí)間點(diǎn)HR、SpO2、MAP、ETCO2比較

2.3 患兒術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鰯?shù)值比較 與T0比較，T1時(shí)pH值、PaO2和PaCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T0時(shí)比較，T2、T3時(shí)PaO2下降和PaCO2顯著升高(P<0.05)。與A組比較，B組患兒術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)患兒血?dú)夥治鰯?shù)值比較

表4 2組患兒術(shù)后情況比較

3 討論

先天性Ⅲ型食管閉鎖患兒手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，麻醉管理的重點(diǎn)是在保證充分鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的同時(shí)維持單肺通氣下的氧合，進(jìn)而維護(hù)重要器官功能?；純盒g(shù)前基本情況較差，可能合并低氧血癥所帶來的損害，麻醉誘導(dǎo)過程應(yīng)格外謹(jǐn)慎，藥物劑量嚴(yán)格控制，將心肌抑制等不良反應(yīng)最小化[4]。

新生兒Ⅲ型食管閉鎖因合并食管氣管瘺，由于呼吸運(yùn)動(dòng)，使大量氣體經(jīng)瘺管進(jìn)入胃腸道，造成胃腸脹氣，腹部膨隆，腹壓升高，酸性胃液很容易通過瘺管返流到氣管、支氣管，引起化學(xué)性肺炎；同時(shí)由于唾液不能下咽，吸氣時(shí)易進(jìn)入氣道而引起吸入性肺炎，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)肺不張等[5,6]，造成持續(xù)低氧血癥。因此術(shù)前食管近段留置胃管并持續(xù)吸引不斷咽下的唾液，麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)清理氣道，可減少返流誤吸的發(fā)生。有文獻(xiàn)指出術(shù)前應(yīng)用抗膽堿藥物可使分泌物黏稠、不易吸引，甚至結(jié)成痰茄增加堵管的風(fēng)險(xiǎn)[7]，但我們認(rèn)為應(yīng)適量使用抗膽堿藥物，原因?yàn)闇p少呼吸道分泌物。

患兒食管氣管瘺口的位置和直徑對麻醉術(shù)中通氣管理影響極大，術(shù)前研讀CT等影像學(xué)資料，與外科醫(yī)師交流，了解瘺口情況，為術(shù)中機(jī)械通氣提供指導(dǎo)方案。如果瘺口處于氣管分叉以上，可將氣管導(dǎo)管插入瘺口以下位置有利于術(shù)中呼吸管理[8]。該手術(shù)選擇慢誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，氣管食管瘺管位于氣管分叉水平以上的患者，氣管導(dǎo)管需越過瘺管開口位置，開胸后立即給予肌松劑完全控制呼吸管理。如果瘺口位于氣管分叉水平及遠(yuǎn)端者，由于氣管經(jīng)食管與胃相通，行正壓機(jī)械通氣會(huì)使氣體進(jìn)入胃內(nèi)，導(dǎo)致入肺通氣量減小，過度胃脹氣又使膈肌抬高、進(jìn)一步減少潮氣量的惡性循環(huán)，故而至結(jié)扎瘺口前均應(yīng)采用由胸內(nèi)負(fù)壓產(chǎn)生的自主呼吸，減少正壓通氣引起的胃脹氣，至結(jié)扎瘺口后再給予肌松劑控制呼吸管理[9]。Lerman等[10]指出這類患兒麻醉時(shí)禁止正壓機(jī)械通氣，應(yīng)保留自主呼吸到結(jié)扎氣管食管瘺后才予正壓通氣，盡量避免增加胃內(nèi)壓，減少返流誤吸的發(fā)生率。本研究并未采用這種麻醉方式，主要是考慮：(1)新生兒尤其是早產(chǎn)兒，對阿片類藥物非常敏感，呼吸抑制作用明顯，呼吸暫停發(fā)生率高，給予靜脈全麻藥物后，自主呼吸難于維持；反之若減少麻醉藥物用量，可造成鎮(zhèn)痛作用不足；(2)經(jīng)胸腔鏡給予人工氣胸后，PaCO2上升明顯，僅自主呼吸無法排出CO2，進(jìn)一步加重呼吸抑制作用。CO2氣胸會(huì)增加PaCO2分壓，降低PaO2分壓，并且隨手術(shù)時(shí)間的增加而加重，至手術(shù)結(jié)束才得以緩解。本研究采用芬太尼、羅庫溴銨與氯胺酮誘導(dǎo)，瑞芬太尼復(fù)合七氟烷維持，麻醉誘導(dǎo)面罩輔助通氣時(shí)，嚴(yán)格控制氣道壓力，防止胃部過度膨脹，影響手術(shù)視野。微量泵持續(xù)輸注瑞芬太尼復(fù)合七氟烷吸入用于術(shù)中麻醉維持，使麻醉深度易于控制，吸入性麻醉藥物可減輕因體位與手術(shù)操作所引起的缺氧性肺血管收縮作用(HPV)，減少低氧血癥的發(fā)生。瑞芬太尼為新型超短效阿片類藥物，消除半衰期為9.1 min，在組織和血液中被非特異性酯酶迅速水解為無藥理活性代謝產(chǎn)物，故作用時(shí)間短，恢復(fù)迅速，無蓄積，與其它芬太尼類藥物明顯不同，在兒科患者中應(yīng)用可縮短恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患兒康復(fù)[11]。

患兒麻醉誘導(dǎo)行氣管內(nèi)插管時(shí)先插入一側(cè)主支氣管，邊退邊聽診雙肺呼吸音至剛剛對稱，即剛?cè)霘獾赖奈恢?，盡可能的使氣管導(dǎo)管尖端越過瘺口處。本研究的56例患兒均順利完成手術(shù)，術(shù)中無不良事件發(fā)生，表明機(jī)械通氣也可安全用于該類手術(shù)麻醉誘導(dǎo)，但要特別注意氣道峰壓的變化。

術(shù)前有條件的患兒可在適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛下行動(dòng)脈、中心靜脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測直接動(dòng)脈壓、中心靜脈壓，定時(shí)行血?dú)夥治?，積極補(bǔ)充血容量、糾正酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂、輸注血管活性藥物以增強(qiáng)心臟功能。因患兒體重輕、發(fā)育差，血管相對較細(xì)，穿刺過程中注意手法輕柔、禁忌反復(fù)穿刺。套管針與導(dǎo)管可用肝素鹽水沖洗，以防血液凝結(jié)形成血栓，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可應(yīng)用超聲引導(dǎo)下血管穿刺術(shù)減少損傷，提高成功率。置入合適導(dǎo)管后，醫(yī)護(hù)人員要注意嚴(yán)密觀察肢體顏色、溫度、直徑等變化，早期發(fā)現(xiàn)血栓、血管阻塞的征象，防止肢體缺血壞死等情況發(fā)生。

新生兒體溫中樞尚未發(fā)育完善，易發(fā)生低體溫情況，以早產(chǎn)兒最為明顯，可出現(xiàn)硬腫癥、心率降低、凝血障礙等癥狀，誘發(fā)多器官功能損害，所以圍術(shù)期的保溫措施尤為重要，采取多重手段維持患兒圍術(shù)期體溫平衡[12]。

隨著手術(shù)的進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)與呼吸參數(shù)進(jìn)行性下降，以MAP、HR、ETCO2尤為明顯，至手術(shù)結(jié)束，改平臥位后緩解，考慮與體位變化和手術(shù)操作牽拉、壓迫心肺組織，引起大血管扭曲、位移相關(guān)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心率減慢、血壓下降[13]。此時(shí)應(yīng)及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)師暫停操作，同時(shí)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管微量泵持續(xù)輸注鹽酸多巴胺(3～8 μg·kg-1·min-1)或鹽酸腎上腺素(0.03～0.05 μg·kg-1·min-1)以維持循環(huán)穩(wěn)定，維護(hù)重要器官功能。

T3時(shí)間點(diǎn)(人工氣胸后60 min)的PaCO2數(shù)值與患兒術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和預(yù)后情況密切相關(guān)，以術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)長變化尤為顯著，考慮與下列因素有關(guān)：(1)此類患兒術(shù)前病情較重，肺部感染情況嚴(yán)重，肺部通氣與換氣狀況不佳。(2)手術(shù)操作難度大導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，從而使單肺通氣時(shí)間增加，PaCO2上升明顯。手術(shù)操作又將加重肺部損傷，導(dǎo)致術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間增加，預(yù)后情況惡化。因此，圍術(shù)期應(yīng)仔細(xì)觀察患兒生命體征和各項(xiàng)參數(shù)變化，尤其是ETCO2和PaCO2的變化，應(yīng)盡早做出相應(yīng)處理，改善患兒預(yù)后情況。

綜上所述，以瑞芬太尼與七氟烷為主、行機(jī)械通氣的靜吸復(fù)合麻醉方式可安全應(yīng)用于胸腔鏡下新生兒食管閉鎖合并食管氣管瘺的手術(shù)治療，完善的術(shù)前準(zhǔn)備、細(xì)致的手術(shù)操作、良好的圍術(shù)期管理將析大提高患兒的手術(shù)成功率。