經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床效果

張安定 董定鋒

中國解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第990醫(yī)院（信陽院區(qū)）脊柱外科 信陽 464000

脊柱骨折多因交通事故、高空墜落、重物撞擊，以及塌方事件所致，占全身骨折的5%～6%，以胸腰段骨折最多見。主要表現(xiàn)為局部疼痛、壓痛、站立及翻身困難等，嚴(yán)重者可見畸形，甚至因脊髓或馬尾神經(jīng)損傷而發(fā)生相應(yīng)肢體的感覺與運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者的身心健康［1-2］。內(nèi)固定術(shù)是常用的治療脊柱骨折的手段，傳統(tǒng)開放手術(shù)可以充分顯露術(shù)野，直視下實(shí)施手術(shù)操作，可獲良好的復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定效果，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者康復(fù)［3］。我院2018-01—2020-01間采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療54例脊柱骨折患者，效果滿意?，F(xiàn)對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)X線片、CT、MRI等影像學(xué)檢查確診。（2）椎管內(nèi)未見異物與血腫，神經(jīng)與脊髓無損傷。（3）重要器官和凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性或病理性脊柱骨折，脊柱骨折伴嚴(yán)重脫位。（2）精神疾病患者。（3）臨床及隨訪資料不全的患者。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入54例患者，男30例、女24例；年齡32～56歲，平均44.12歲。交通事故傷22例，高空墜落傷18例，重物撞擊傷14例。T1229例，L125例。本研究已獲院倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法全麻，取俯臥位，懸空腹部。C型臂X線機(jī)透視確定椎弓根位置。以傷椎中心做4個(gè)1.5 cm縱切口。在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下將脊柱穿刺針刺入目標(biāo)椎弓根。常規(guī)逐級(jí)擴(kuò)大針道。通過4個(gè)皮膚切口將椎弓根螺釘擰入傷椎椎體。C型臂X線機(jī)透視骨折對線及螺釘位置滿意后安裝置棒器。由上向下將固定板置入椎弓根螺釘尾槽內(nèi)，擰緊螺帽，撐開復(fù)位傷椎椎體高度。酌情取自體髂骨行外側(cè)植骨融合。留置引流管1～2 d，關(guān)閉切口。術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素1～2 d。術(shù)后6～8周佩戴腰椎支具循序漸進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及效果評價(jià)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，采用視覺模擬評分法（VAS）［4］評估疼痛程度（0～10分，分值越高則疼痛越劇烈）。依據(jù)影像學(xué)檢查測量傷椎恢復(fù)效果（傷椎前緣壓縮率、椎管狹窄率、Cobb角）。采用腰椎功能量表（JOA）［5］評估腰部功能（包括4個(gè)主觀癥狀、臨床體征、腰部及雙下肢活動(dòng)受限程度與排便功能。總分為29分，分值越低則腰部功能越差）。依據(jù)改良版Barthel指數(shù)評定量表（MBI）［6］評估患者活動(dòng)能力（總分為105分，分值越低則日常的活動(dòng)能力越差）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后患者的VAS評分、傷椎的恢復(fù)效果，以及JOA與MBI評分等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)前后VAS評分、傷椎恢復(fù)效果、JOA、MBI比較

3 討論

脊柱骨折包括頸椎、胸椎、胸腰段，以及腰椎骨折，以胸腰段骨折最多見，其中T10～L2位于胸腰椎生理弧度的交匯處，系應(yīng)力集中部位，故受到外力后，最易發(fā)生骨折。發(fā)生骨折后，患者常會(huì)感到局部疼痛、站立困難和翻身活動(dòng)受限制等，若未及時(shí)治療或處理方法不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致脊柱承受能力明顯下降而使患者的運(yùn)動(dòng)與腰部功能逐漸喪失，甚至發(fā)生癱瘓［7］。手術(shù)是目前脊柱骨折最有效的治療手段，許多研究表明，開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)雖可有效改善脊柱傷椎高度與生理弧度，但其需經(jīng)過較大的切口對椎旁肌行廣泛剝離和長時(shí)間牽拉，易損傷支配椎旁肌的血管、神經(jīng)，使背部肌肉缺乏神經(jīng)營養(yǎng)和血供而出現(xiàn)肌肉疼痛、萎縮，以及肌力降低等后遺癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［8］。近年來，隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)的普及，以及脊柱微創(chuàng)手術(shù)器械的升級(jí)，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)已廣泛用于脊柱骨折的治療，并取得了良好的效果［9］。

本研究采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療54例脊柱胸腰椎骨折患者，經(jīng)對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，術(shù)后患者的VAS評分、傷椎前緣壓縮率、椎管狹窄率、Cobb角度，以及JOA評分、MBI評分等指標(biāo)，均較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與有關(guān)文獻(xiàn)的結(jié)論基本一致［10］。我們體會(huì)到，與開放手術(shù)相比較，其主要優(yōu)勢有：（1）在C型臂X線機(jī)透視下指導(dǎo)施術(shù)，可精準(zhǔn)確定椎弓根釘?shù)穆窂胶蜕疃?，無須大范圍剝離脊柱后方的肌肉和韌帶，可有效防止血管神經(jīng)損傷，有利于避免術(shù)后肌肉纖維化和維持脊柱功能的穩(wěn)定。從而降低術(shù)后腰背痛、腰背僵硬等后遺癥的發(fā)生概率和提升患者的生活質(zhì)量。（2）采用跨傷椎方式進(jìn)行4釘固定，可有效維持傷椎高度及其穩(wěn)定性，并可預(yù)防術(shù)后發(fā)生后凸及椎間隙塌陷。（3）手術(shù)操作簡單，內(nèi)固定范圍與創(chuàng)傷都較小，可有效緩解術(shù)后患者的疼痛程度，加快脊柱功能的恢復(fù)。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療脊柱胸腰椎骨折，能有效緩解患者的疼痛、恢復(fù)傷椎正常的解剖結(jié)構(gòu)、提升JOA與MBI評分，是一種安全、可行的微創(chuàng)手術(shù)方式。由于我們的病例樣本量有限，而且為回顧性研究，尚需今后繼續(xù)進(jìn)行大樣本多中心的前瞻性隨機(jī)對照研究，為臨床選取治療方法提供更可靠的依據(jù)。