交鎖髓內(nèi)釘治療二、三部分肱骨近端骨折

謝宗鵬

河南南陽市第一人民醫(yī)院骨科 南陽 473000

肱骨近端骨折是骨科臨床常見的上肢創(chuàng)傷骨折。對于無移位或較少移位的穩(wěn)定骨折患者，保守治療大多可取得良好療效。但對于無法經(jīng)手法復(fù)位達到良好對位的不穩(wěn)定肱骨近端骨折患者，主張予以內(nèi)固定手術(shù)干預(yù)，以恢復(fù)肱骨近端解剖對位和獲得牢靠持久的固定效果，確保肩關(guān)節(jié)可早期功能鍛煉，為加快骨折愈合及恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能提供有力保證［1］。2018-02—2019-04間，我們對收治的72例二、三部分肱骨近端骨折患者分別予以交鎖髓內(nèi)釘和鎖定鋼板內(nèi)固定治療，均取得滿意效果?，F(xiàn)通過回顧性研究對不同手術(shù)方法的應(yīng)用效果進行比較分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均進行常規(guī)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT三維重建等影像學(xué)檢查明確診斷及分型。（2）均為二、三部分肱骨近端骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肩關(guān)節(jié)受傷及手術(shù)史者。（2）高能量損傷合并多處骨折、肩袖損傷者。（3）病理性骨折者、手術(shù)耐受性差及隨訪資料不全等患者。按照上述標(biāo)準(zhǔn)共納入72例患者。依據(jù)手術(shù)方式不同分為髓內(nèi)釘組和鋼板組2組，每組36例。本研究已經(jīng)院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法［2-4］氣管插管全身麻醉，患者取沙灘椅位。常規(guī)消毒、鋪巾。髓內(nèi)釘組：根據(jù)骨折移位情況手法縱向牽引復(fù)位。經(jīng)肩峰前緣外側(cè)做3～5 cm切口，分離至骨折處，正確辨認(rèn)肩袖并注意避免腋神經(jīng)損傷。根據(jù)術(shù)前透視行撬撥復(fù)位糾正成角復(fù)位后，插入導(dǎo)針?？v向切開岡上肌腱約1.5 cm，選擇合適直徑的肱骨近端交鎖髓內(nèi)釘沿導(dǎo)針插入后，依次利用近端螺釘精確鎖定大小結(jié)節(jié)骨塊及鎖定遠(yuǎn)端2枚螺釘。上尾帽確認(rèn)與關(guān)節(jié)面平齊，修復(fù)切開的肩袖組織。C型臂X線機透視確認(rèn)復(fù)位及髓內(nèi)釘位置理想后，留置引流，關(guān)閉切口。鋼板組：常規(guī)胸大肌三角肌間隙入路做長約12 cm切口，逐層切開。將頭靜脈向內(nèi)側(cè)牽開保護，三角肌向外牽開，顯露骨折處，直視下復(fù)位骨折，必要時可行克氏針撬撥復(fù)位。C型臂X線機透視確認(rèn)骨折復(fù)位效果滿意，將合適長度的肱骨近端解剖鎖定鋼板安放至結(jié)節(jié)間溝外側(cè)2～4 mm、肱骨大結(jié)節(jié)頂點下方0.5～1 cm處。經(jīng)肱骨頭內(nèi)擰入5枚鎖定螺釘，遠(yuǎn)端至少3枚鎖定螺釘，不可吸收線修補縫合肩袖組織、關(guān)節(jié)囊及其周圍組織。留置引流，關(guān)閉切口。2組術(shù)后第1天即指導(dǎo)患者進行聳肩運動并適度開展患側(cè)肘、腕及手指主動活動；無痛下肩關(guān)節(jié)可行被動（鐘擺活動）活動及前屈、外旋等被動訓(xùn)練，1周后活動幅度可逐漸增加。吊帶拆除后開始肩關(guān)節(jié)主動活動。根據(jù)恢復(fù)情況適時開展肩關(guān)節(jié)力量練習(xí)等。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)及骨折愈合時間、切口長度、術(shù)中出血量。（2）術(shù)后并發(fā)癥。（3）術(shù)后12個月時采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評估肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。分?jǐn)?shù)越高顯示功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 術(shù)中情況、骨折愈合時間、隨訪12個月時的肩關(guān)節(jié)功能評分髓內(nèi)釘組患者的手術(shù)切口小于鋼板組，術(shù)中出血量少于鋼板組，手術(shù)時間短于鋼板組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后均獲得12～18個月隨訪，2組并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時間及術(shù)后12個月時Neer肩關(guān)節(jié)功能評分，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組術(shù)中情況、骨折愈合時間、隨訪12個月時的肩關(guān)節(jié)功能評分比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

對移位明顯的二部分及以上不穩(wěn)定的肱骨近端骨折患者，通過手術(shù)治療能夠獲得解剖復(fù)位和穩(wěn)定的固定等效果。但目前臨床對于內(nèi)固定手術(shù)方式及內(nèi)植物的選擇仍存在較大爭議。肱骨近端鎖定鋼板和髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定均是治療肱骨近端骨折常用和有效術(shù)式。其中前者由于螺釘與鋼板之間由螺紋鎖定，因此能夠提供比普通鋼板更為可靠的生物力學(xué)穩(wěn)定性；同時近端多枚成角鎖定螺釘技術(shù)亦為粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松患者的骨折塊提供更好的把持力，且術(shù)中可通過接骨板上的縫合孔實施肩袖縫合固定及固定粉碎的骨塊，從而有效減少內(nèi)固定失敗風(fēng)險。因此對于復(fù)雜的三、四部分骨折，手法復(fù)位后仍伴有肱骨頭脫位或肱骨頭翻轉(zhuǎn)移位程度明顯，通過撬撥復(fù)位糾正困難等患者尤為適用。但該術(shù)式常采取三角肌胸大肌入路或三角肌劈裂入路，軟組織剝離范圍廣泛，對局部血運破壞性大，肱骨頭缺血性壞死風(fēng)險高；加之屬于髓外偏心固定，鋼板螺釘力臂較長，對內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎或不穩(wěn)定的患者，亦導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生內(nèi)翻畸形愈合、螺釘穿出肱骨頭等相關(guān)并發(fā)癥等風(fēng)險。因此除了嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證外，術(shù)中應(yīng)最大限度避免肩袖的損傷和對肱骨頭血供的保護。與鎖定鋼板的髓外偏心固定相比，髓內(nèi)釘內(nèi)固定的初始穩(wěn)定性及可靠的抗屈曲和旋轉(zhuǎn)特性等優(yōu)勢更為顯著，且切口較小，對骨與軟組織的血供保護性好，更利于術(shù)后早期開展康復(fù)鍛煉。但交鎖髓內(nèi)釘固定手術(shù)操作難度大，學(xué)習(xí)曲線長，亦有報道該術(shù)式治療粉碎性、移位程度嚴(yán)重等骨折時，對小的骨折塊固定困難，并且存在較大損傷肩袖的風(fēng)險，從而增加功能障礙、疼痛等不適感的發(fā)生概率［5］。因此僅適用于外科頸骨折的兩部分骨折、合并大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折的三部分骨折和移位較少的四部分骨折等患者［4］。同時術(shù)中應(yīng)沿肌腱纖維方向縱向切開，插入髓內(nèi)釘后仔細(xì)修補，以降低肩袖撕裂的發(fā)生率［6］。

本研究結(jié)果顯示，交鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板內(nèi)固定治療二、三部分肱骨近端骨折，均有肯定效果，但交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)的創(chuàng)傷更小。因此，臨床應(yīng)依據(jù)患者骨折類型、移位程度和醫(yī)生技術(shù)水平等，全面評估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，制定個性化干預(yù)方案，并酌情早期開展功能鍛煉［2］。此外，本次研究樣量不大、隨訪時間較短，遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚不明確，因此結(jié)論勢必存在一定局限性，有待今后進一步開展更多分層、大樣本、多中心等研究，以期為臨床提供更為客觀的參考。