經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定與開放椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折效果比較

劉紅偉

河南西華縣人民醫(yī)院骨科 西華 466600

因胸腰椎段是脊柱彎曲的主要位置，也是軀體活動(dòng)集中的部位，故胸腰段脊柱骨折常伴有脊髓損傷和馬尾神經(jīng)損傷，而引發(fā)胸腰椎功能障礙，甚至導(dǎo)致截癱［1-2］。內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰段脊柱骨折首選方式，傳統(tǒng)開放手術(shù)雖有良好的效果，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，不利于患者術(shù)后恢復(fù)［3-4］。近年來，我們開展了經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)，獲得了與開放手術(shù)相似的效果。本研究回顧性比較了2018-03—2020-03間于我院接受經(jīng)皮微創(chuàng)與傳統(tǒng)開放椎弓根釘內(nèi)固定治療的98例胸腰段脊柱骨折患者的效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為新鮮骨折，并經(jīng)X線、CT檢查確診為胸腰段脊柱骨折。（2）臨床資料完整，無重要臟器功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性、骨質(zhì)疏松性骨折，以及合并脊髓、神經(jīng)損傷的患者。（2）凝血功能障礙、全身嚴(yán)重感染者。共納入98例患者，按不同術(shù)式分為經(jīng)皮微創(chuàng)組（51例）和傳統(tǒng)開放組（47例）。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署早期同意書。

1.2 方法［5-6］傳統(tǒng)開放組：全麻，患者俯臥位，手法復(fù)位骨折。C型臂X線機(jī)透視定位傷椎部位。以傷椎為中心于后正中做12 cm切口，逐層切開顯露傷椎及上下相鄰椎體。C型臂X線機(jī)透視定位椎弓根螺釘植入位置、定位針定位固定點(diǎn)。在上下鄰椎體中植入椎弓根螺釘，在傷椎內(nèi)植入椎弓根螺釘。將連接棒連接固定傷椎椎弓根螺釘，撐開傷椎兩端椎弓根釘。C型臂X線機(jī)透視顯示椎體高度恢復(fù)和后凸糾正滿意后，固定椎弓根螺釘，留置引流管，縫閉切口。經(jīng)皮微創(chuàng)組：全麻，患者取腹部懸空俯臥位。依據(jù)C型臂X線機(jī)透視克氏針標(biāo)記的椎弓根體表投影位置做4個(gè)縱切口（1.5 cm）。C型臂X線機(jī)透視下調(diào)整脊柱穿刺針的進(jìn)針方向和深度直至刺入椎弓根。拔出針芯插入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲逐級擴(kuò)大針道，將椎弓根螺釘擰入椎體，取出導(dǎo)絲。同法擰入另3枚椎弓根螺釘。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折對線良好及螺釘位置滿意后，安裝置棒器。常規(guī)將固定板置入椎弓根螺釘尾槽內(nèi)，擰緊螺帽，撐開復(fù)位傷椎，恢復(fù)椎體高度。留置引流管，縫閉切口。術(shù)后2組均行抗生素治療2 d。術(shù)后1周酌情指導(dǎo)患者適當(dāng)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)（1）切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后1周VAS評分、住院時(shí)間。（2）術(shù)后隨訪6個(gè)月，于手術(shù)前、手術(shù)后6個(gè)月分別行X線攝片，記錄后凸Cobb＇s角、矢狀面指數(shù)、傷椎前緣高度。（3）統(tǒng)計(jì)隨訪期間切口感染、下肢靜脈血栓形成、內(nèi)固定松動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)。以%和n表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；以（±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 術(shù)中出血量等指標(biāo)經(jīng)皮微創(chuàng)組患者的術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后1周VAS評分、住院時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組一般資料比較

表2 2組術(shù)中出血量等指標(biāo)比較（±s）

表2 2組術(shù)中出血量等指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL）切口長度（cm）VAS評分（分）住院時(shí)間（d）傳統(tǒng)開放組 47 201.65±30.11 12.35±3.14 3.84±0.65 14.35±2.11經(jīng)皮微創(chuàng)組 51 98.65±20.17 6.26±2.01 2.53±0.61 10.11±2.04 t值20.037 11.526 10.292 10.111 P值0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 影像學(xué)參數(shù)2組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)的后凸Cobb＇s角、矢狀面指數(shù)、傷椎前緣高度均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 并發(fā)癥經(jīng)皮微創(chuàng)組發(fā)生并發(fā)癥3例（5.88%），為切口感染、下肢靜脈血栓形成和內(nèi)固定松動(dòng)各1例。傳統(tǒng)開放組發(fā)生并發(fā)癥9例（19.15%），分別為切口感染5例、下肢靜脈血栓形成2例、內(nèi)固定松動(dòng)2例。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.006，P＝0.045）。

表3 治療前后2組影像學(xué)參數(shù)比較（±s）

表3 治療前后2組影像學(xué)參數(shù)比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

后凸Cobb＇s角（°）矢狀面指數(shù)（%）傷椎前緣高度（%）組別 例數(shù)個(gè)月傳統(tǒng)開放組 47 15.12±4.02 4.52±1.23* 65.02±10.11 89.69±13.24* 60.23±8.47 89.68±6.52術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月術(shù)前 術(shù)后6*經(jīng)皮微創(chuàng)組 51 15.29±3.98 4.38±1.20* 64.89±10.06 90.44±12.74* 60.79±8.11 90.24±6.77*t值0.210 0.570 0.064 0.286 0.334 0.416 P值0.834 0.570 0.949 0.776 0.739 0.678

3 討論

由于胸腰段脊柱（T10～L2）位于胸腰椎生理弧度交會(huì)部，是應(yīng)力集中之處，因此受到外力后易發(fā)生骨折［7］，對于TLIGS評分≥5分的患者，早期行內(nèi)固定手術(shù)治療，不僅可快速矯正脊柱畸形，還可使脊柱解剖結(jié)構(gòu)得到重建，促進(jìn)生理功能恢復(fù)［8］。傳統(tǒng)開放椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)可有效恢復(fù)脊柱正常生理彎曲及椎體高度，解除對脊髓神經(jīng)的壓迫而減輕腰痛癥狀［9］。但其切口較大，需廣泛剝離椎旁肌以顯露手術(shù)視野；術(shù)中需長時(shí)間牽拉椎旁肌組織，不僅增加出血量，還易損傷神經(jīng)，導(dǎo)致背部肌肉失去神經(jīng)營養(yǎng)而出現(xiàn)肌力降低、肌肉萎縮及肌肉疼痛等后遺癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［10］。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)已應(yīng)用于胸腰段脊柱骨折的治療，其主要優(yōu)勢為：（1）切口較小，在C型臂X線機(jī)透視下施術(shù)，不僅可準(zhǔn)確指導(dǎo)椎弓根釘進(jìn)針角度和深度，還可最大限度降低對周圍組織的剝離，保留脊柱后方肌肉、韌帶的穩(wěn)定性，維持脊柱軟組織平衡，避免術(shù)后出現(xiàn)肌肉纖維化或功能受損［11］。（2）術(shù)前可確認(rèn)椎弓根釘進(jìn)針區(qū)域無主要支配血管神經(jīng)，不僅可減少術(shù)中出血量，還可為術(shù)者提供良好的手術(shù)視野，避免損傷血管神經(jīng)而降低術(shù)后腰背痛、腰背僵硬等后遺癥的發(fā)生率，有利于提升患者生活質(zhì)量。（3）本研究采用跨傷椎方式進(jìn)行固定，借助椎弓根螺釘連接傷椎及上下椎體，將預(yù)彎的連接棒撐開后頂住傷椎，可有效維持傷椎高度及其穩(wěn)定性，并可預(yù)防發(fā)生后凸。（4）采用4釘固定方式，可縮短椎間固定點(diǎn)間距離，椎釘棒越短，脊柱生物力學(xué)性能恢復(fù)越好，可有效預(yù)防發(fā)生術(shù)后椎間隙塌陷［12］。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后6個(gè)月時(shí)的Cobb＇s角、矢狀面指數(shù)、傷椎前緣高度均優(yōu)于術(shù)前，而且組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種術(shù)式均有良好的效果。但經(jīng)皮微創(chuàng)組患者的術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后1周VAS評分、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于傳統(tǒng)開放組，亦表明經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。可作為首選的手術(shù)方式。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)同樣適用于胸腰段脊柱骨折的治療，而且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、更利于患者術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢。