腹腔鏡闌尾切除術(shù)中闌尾根部的處理方法及常見并發(fā)癥研究

齊旭光

河南上蔡縣人民醫(yī)院普外一科 上蔡 463000

急性闌尾炎是普外科的常見病，亦是最多見的急腹癥。典型的臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴胃腸道反應(yīng)和脈搏增快、體溫升高；典型的體征為Mc-Burney點(diǎn)壓痛和反跳痛。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)10×109～20×109／L，超聲可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾［1］。絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)［2］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）已成為首選的術(shù)式［3］。LA的關(guān)鍵之一是闌尾根部處理方法。LA術(shù)中闌尾根部的處理方法主要有Endoloop套扎、絲線打結(jié)、Hem-o-lok夾閉三種［4］。本研究通過(guò)對(duì)140例行LA治療的急性闌尾炎患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討闌尾根部不同處理方法的效果和常見并發(fā)癥的預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019-01—2020-06間我院行LA治療140例急性闌尾炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、術(shù)前超聲檢查、術(shù)中探查所見，以及術(shù)后病理學(xué)結(jié)果確診并分型。（2）發(fā)病時(shí)間＜72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。（2）有下腹部手術(shù)史估計(jì)腹腔嚴(yán)重粘連。根據(jù)闌尾根部的不同處理方法分為A組（48例）、B組（46例）、C組（46例）。3組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法氣管插管全麻，取平臥位。于臍緣做1 cm切口，穿刺建立人工氣腹。置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查。常規(guī)三孔法完成LA。闌尾根部處理方法：A組采用Endoloop套扎闌尾根部?jī)纱?。B組采用絲線在闌尾根部打結(jié)。C組采用2個(gè)Hem-o-lok夾夾閉闌尾根部。切除闌尾后3組均電凝殘端黏膜。將闌尾裝入標(biāo)本袋，自Mc-Burney點(diǎn)切口取出。術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療，密切觀察患者生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、治療費(fèi)用，以及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，3組間行單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)3組患者的手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及治療費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中A、C組患者的手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間優(yōu)于B組，但治療費(fèi)用高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較（±s）

表2 3組患者手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）肛門排氣時(shí)間（h）下床活動(dòng)時(shí)間（h）治療費(fèi)用（元）A組 48 42.13±8.24 15.86±6.16 9.67±4.03 3419.71±314.62 B組 46 53.67±5.58 18.92±6.01 12.34±4.13 3028.66±321.53 C組 46 40.69±5.71 13.67±5.88 8.60±3.35 3832.56±315.34 F值52.899 8.829 11.504 73.910 P值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 術(shù)后并發(fā)癥3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

3.1 闌尾根部不同處理方法的效果LA因具有創(chuàng)傷小、有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，已成為目前治療急性闌尾炎的首選方法［5］。闌尾根部的處理優(yōu)劣關(guān)系到LA的成敗，亦是LA的重要環(huán)節(jié)［6］。本研究顯示A、C 2組患者的手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間明顯低于B組，但治療費(fèi)用明顯高于B組，提示Endoloop套扎以及Hem-o-lok夾閉可有效縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間，但其治療費(fèi)用高于絲線打結(jié)法。Hem-o-lok夾閉廣泛應(yīng)用于術(shù)中血管、膽囊管等的結(jié)扎中，鈦夾鉗的使用增加了Hem-o-lok夾閉牢固性，同時(shí)節(jié)省手術(shù)時(shí)間，且該方法操作較為簡(jiǎn)便［7］。傳統(tǒng)的絲線打結(jié)法的治療費(fèi)用較低，但由于其操作比較復(fù)雜，對(duì)于術(shù)者的腔鏡操作水平以及臨床經(jīng)驗(yàn)要求更高，且延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后闌尾系膜出血、腹腔膿腫、切口感染，以及術(shù)后闌尾殘端瘺的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明3種闌尾根部處理方法均具有同樣的安全性。

3.2 LA常見的并發(fā)癥及預(yù)防措施LA并發(fā)癥的發(fā)生不僅與闌尾根部處理方法相關(guān)，還與術(shù)中其他處理方法不當(dāng)有關(guān)。（1）闌尾系膜出血：張偉耀［8］等研究結(jié)果顯示，闌尾系膜出血主要與電凝切斷闌尾系膜前未進(jìn)行結(jié)扎有關(guān)。因在系膜內(nèi)血管較粗或系膜發(fā)生炎性水腫時(shí)，電凝時(shí)血管斷端的閉合并不牢固，容易開放出血。因此，術(shù)中在電凝切斷闌尾系膜前，應(yīng)先予以結(jié)扎。（2）腹腔膿腫：主要由于腹腔內(nèi)膿液未吸凈或腹腔沖洗不徹底所致。對(duì)于腹腔內(nèi)存在膿性滲出液較多的患者，術(shù)中應(yīng)利用腹腔鏡可全方位對(duì)腹腔進(jìn)行探查及徹底沖洗的優(yōu)勢(shì)，在調(diào)整體位和鏡頭的輔助下，吸凈膿液，尤其注意依次對(duì)隔下、腸間，以及盆腔的膿性滲出液進(jìn)行徹底沖洗，然后酌情放置引流管。（3）切口感染：LA手術(shù)由于有Trocar和標(biāo)本袋保護(hù)，切口不易發(fā)生感染。但若腹腔膿性滲出液過(guò)多取出Trocar時(shí)，未對(duì)穿刺孔消毒，可增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)［9］。因此對(duì)腹腔膿性滲出液過(guò)多的患者，應(yīng)在徹底沖洗腹腔及吸凈沖洗液后，再拔出Trocar，并及時(shí)對(duì)穿刺孔消毒。（4）闌尾殘端瘺：大多由于闌尾根部壞疽穿孔、闌尾根部處理不滿意，以及Endoloop套扎過(guò)程中用力過(guò)度，導(dǎo)致闌尾根部割裂所致。故術(shù)者應(yīng)提高腔鏡操作水平、規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作。對(duì)闌尾根部壞疽穿孔、闌尾根部處理不滿意的患者，可應(yīng)用腔鏡下切割吻合器將闌尾根部周圍的盲腸壁一并切除閉合［10］。綜上所述，LA術(shù)中應(yīng)用Endoloop套扎、Hem-olok夾閉和傳統(tǒng)的絲線打結(jié)方法處理闌尾根部，各有優(yōu)劣，可依據(jù)闌尾的病變情況、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)予以選擇。同時(shí)術(shù)者應(yīng)熟悉LA常見的并發(fā)癥和預(yù)防措施。手術(shù)過(guò)程中要規(guī)范操作，以保證LA的療效。