經(jīng)皮椎間孔鏡治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的臨床效果

柳號(hào)飛

河南宜陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科 宜陽(yáng) 471600

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥是指椎間盤的突出位置位于椎弓根外側(cè)（椎間孔外突出）或椎弓根的內(nèi)外側(cè)之間（椎間孔突出），從而引起同節(jié)段的脊神經(jīng)根在腰椎間孔內(nèi)或孔外受到脫出或突出椎間盤組織的直接機(jī)械性壓迫或炎性刺激，造成同節(jié)段神經(jīng)根支配區(qū)劇烈的下肢放射樣疼痛或腰骶部疼痛，且伴受損神經(jīng)根支配區(qū)皮膚感覺或運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)不同程度的損傷［1］。我院2017-12—2019-06間采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療32例極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者，效果滿意?，F(xiàn)對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)MRI或CT確診。（2）單節(jié)段病變，經(jīng)保守治療后癥狀無(wú)明顯緩解或反復(fù)發(fā)作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全及血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病。（2）合并腰椎不穩(wěn)、骨性椎管狹窄或腰椎腫瘤、結(jié)核等其他脊柱疾病。（3）存在神經(jīng)元性疾病以及精神異常者。男17例，女15例；年齡24～70歲，平均48.20歲。病程3個(gè)月～6 a，平均2.80 a。病變部位：L3～411例，L4～519例，L5～S12例。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前完善專科查體及各項(xiàng)常規(guī)檢查，確定病變位置、椎間孔大小及髂嵴高度?；颊呷「┡P位，腹下墊軟枕，髖膝關(guān)節(jié)屈曲。C型臂X線機(jī)透視確定穿刺目標(biāo)位置、穿刺點(diǎn)（取椎間盤水平、棘突正中線旁開12～14 cm為進(jìn)針點(diǎn)）、進(jìn)針路線。常規(guī)消毒、鋪巾，貼護(hù)皮膜。1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，穿刺針穿刺目標(biāo)椎間盤，拔出針芯后注入亞甲藍(lán)行椎間盤造影和染色變性髓核組織。穿刺點(diǎn)行7～10 mm皮膚切口，將導(dǎo)棒、擴(kuò)張導(dǎo)管、工作套管逐級(jí)置入。C型臂X線機(jī)透視確定套管位置良好后連接椎間孔鏡、灌洗裝置及顯示系統(tǒng)。沖洗術(shù)區(qū)，保持術(shù)野清晰。鏡下沿染色后突出或脫出的髓核探查纖維環(huán)破裂口，確定出口根受壓處，對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行充分的減壓和松解。鏡下見硬膜囊搏動(dòng)滿意、神經(jīng)根壓迫解除徹底松弛后，雙極射頻仔細(xì)止血、纖維環(huán)皺縮成形［1-2］。確認(rèn)椎間孔出口通暢、止血徹底后常規(guī)沖洗，撤出工作套管，縫合切口［3］。術(shù)后予以理療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、減輕神經(jīng)根水腫等對(duì)癥治療；術(shù)后臥床3 d，行直腿抬高訓(xùn)練，之后可戴護(hù)具逐步下床活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)注意避免過度彎腰及腰部負(fù)重。指導(dǎo)患者行腰背肌的等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練。囑患者定期來(lái)院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后患者均獲隨訪6個(gè)月。（1）術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）與Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）分別評(píng)估患者腰腿疼痛緩解效果及腰椎功能改善效果。（2）末次隨訪時(shí)以Macnab標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)價(jià)治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例患者手術(shù)過程順利。手術(shù)時(shí)間為（68.50±21.40）min，術(shù)中出血量為（19.40±7.36）mL。術(shù)中未發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂、椎間隙感染、大出血等并發(fā)癥及死亡病例，切口均甲級(jí)愈合。術(shù)后住院時(shí)間為（7.20±2.14）d?；颊咝g(shù)后均獲6個(gè)月隨訪。術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者的腰痛、腿痛VSA評(píng)分和ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。末次隨訪依據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)：本組優(yōu)20例，良8例，可4例。優(yōu)良率為87.50%。

表1 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)患者的腰痛、腿痛VSA評(píng)分和ODI評(píng)分比較

3 討論

傳統(tǒng)開放經(jīng)椎板間入路手術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，手術(shù)視野清晰，能夠充分顯露病變組織，便于完全切除，術(shù)后腰痛等癥狀及腰椎功能改善效果顯著。但術(shù)中因肌肉過度牽拉和剝離范圍廣泛，可導(dǎo)致肌肉缺血性壞死、纖維化和肌力下降等，對(duì)脊柱后方生物力學(xué)的穩(wěn)定性造成較大的破壞性，不利于患者恢復(fù)。隨著醫(yī)療器械和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，脊柱椎間孔鏡術(shù)治療腰椎間盤突出癥因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、效果肯定等優(yōu)勢(shì)受到臨床醫(yī)生和患者廣泛歡迎［5-6］。本研究應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡治療32例極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，手術(shù)時(shí)間為（68.50±21.40）min，術(shù)中出血量為（19.40±7.36）mL。術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂、椎間隙感染等并發(fā)癥及死亡病例，切口均甲級(jí)愈合。術(shù)后住院時(shí)間為（7.20±2.14）d?；颊咝g(shù)后3個(gè)月時(shí)腰痛、腿痛VSA評(píng)分和ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。末次隨訪，優(yōu)良率達(dá)87.50%。分析其原因在于：（1）通過經(jīng)皮工作通道，配合灌洗和射頻電凝系統(tǒng)，術(shù)中出血量得到有效控制，實(shí)現(xiàn)在鏡下直視完成切除突出的椎間盤組織等操作，使脊髓和神經(jīng)根得到有效減壓，無(wú)須廣泛剝離椎旁肌及韌帶組織，避免了脊柱骨性結(jié)構(gòu)的破壞，維持了脊柱生物力學(xué)的良好穩(wěn)定性［7］。（2）在局麻下施術(shù)，術(shù)中患者處于清醒狀態(tài)，可以隨時(shí)向手術(shù)醫(yī)師反饋信息，避免發(fā)生神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)［8］。此外，施術(shù)時(shí)應(yīng)注意：（1）對(duì)于椎間孔狹窄以及L5～S1突出伴髂嵴較高者，其手術(shù)困難性大，不宜實(shí)施本術(shù)式［9］。（3）該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，需要術(shù)者對(duì)椎間孔內(nèi)外的解剖結(jié)構(gòu)特征等知識(shí)充分掌握，從而做到術(shù)中準(zhǔn)確探查到髓核突出致壓部位和充分進(jìn)行神經(jīng)根減壓［2］。摘除髓核組織后，應(yīng)通過轉(zhuǎn)動(dòng)工作套管耐心檢查，確定無(wú)髓核碎片殘留，而后再通過射頻電極實(shí)施止血、纖維環(huán)的皺縮與成形等操作，以免發(fā)生神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。由于本次研究樣本量較少，且缺乏長(zhǎng)期隨訪，尚待今后更大樣本量及長(zhǎng)期隨訪驗(yàn)證。