比較閉合復(fù)位外固定支架術(shù)與切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床效果

李希杰

河南內(nèi)黃縣人民醫(yī)院骨外科 內(nèi)黃 456350

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科或關(guān)節(jié)外科等科室常見的四肢骨折類型之一，其中橈骨遠(yuǎn)端C型骨折常見于骨質(zhì)疏松的老年人群，多累及腕關(guān)節(jié)，對患者日常生活造成嚴(yán)重影響。閉合復(fù)位外固定支架術(shù)與切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的兩種常用方法。本研究開展此項(xiàng)小樣本前瞻性研究，旨在探討閉合復(fù)位外固定支架術(shù)與切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會審批。納入2018-04—2019-07間于我院治療的成人橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查明確診斷及分型。（2）單側(cè)、新鮮、閉合骨折。（3）患者均簽署知情同意書，治療依從性好，隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心、肺、肝等重要臟器功能不全。（2）病理性及陳舊性骨折。（3）存在其他部位骨折、多發(fā)傷且生命體征不平穩(wěn)者。根據(jù)不同治療方法分為閉合復(fù)位外固定支架術(shù)組（外固定組）和切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)組（鋼板組），各30例。

1.2 方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，止血帶充氣加壓。外固定組［1-2］：分別經(jīng)橈骨骨折線近端5～10 cm橈骨干和第2掌骨做2個1 cm小切口。鈍性分離至骨面，各打入2枚外固定針，安放外固定支架，并牽拉閉合復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端骨折。通過C臂機(jī)透視確定骨折復(fù)位肯定，將外固定支架上螺絲鎖定，保持腕關(guān)節(jié)處于背伸位或中立位，維持骨折復(fù)位。如關(guān)節(jié)面塌陷閉合復(fù)位困難，可通過橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)經(jīng)皮打入克氏針予以撬撥復(fù)位骨折。對于有骨缺損嚴(yán)重者采用自體髂骨或人工骨植骨，輔助克氏針固定復(fù)位骨塊，然后予以外固定支架固定。鋼板組：取掌側(cè)Henry入路，切開皮膚及皮下組織，游離顯露橈動脈，避免損傷正中神經(jīng)。向尺側(cè)牽開橈側(cè)腕屈肌腱深部的拇長屈肌腱，牽開保護(hù)橈動脈，顯露旋前方肌。經(jīng)橈側(cè)起點(diǎn)處切斷旋前方肌并向尺側(cè)牽拉，顯露橈骨遠(yuǎn)端。沿橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)邊骨膜下剝離旋前方肌并向尺側(cè)牽開。將骨折斷端充分暴露，清除骨折端血腫及小游離骨折塊，直視下牽引聯(lián)合手法復(fù)位骨折?；謴?fù)橈骨長度、遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整、掌傾角及尺傾角?？耸厢樑R時固定，C型臂透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整、骨折復(fù)位理想后，置入掌側(cè)鎖定鋼板，固定螺釘。再次經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位及鋼板位置理想，沖洗創(chuàng)面，逐層縫合切口后包扎。若患者關(guān)節(jié)面塌陷或閉合復(fù)位失敗，于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)經(jīng)皮打入克氏針，通過克氏針撬撥復(fù)位骨折［3］。術(shù)中使用3-0可吸收線常規(guī)修復(fù)旋前方肌。骨缺損嚴(yán)重者予以植骨。2組術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)影像學(xué)復(fù)查骨折愈合結(jié)果適時行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及隨訪12個月期間的并發(fā)癥、骨折愈合時間。（2）術(shù)后12個月通過腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片測定橈骨掌傾角、尺偏角、橈骨高度。根據(jù)改良McBride評分系統(tǒng)（優(yōu)：0～2分，良：3～8分；可：9～20分；差：＞20分）評定腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率［4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 手術(shù)時間等指標(biāo)外固定組手術(shù)時間和術(shù)后骨折愈合時間短于鋼板組，術(shù)中出血量少于鋼板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。2組患者隨訪期間均未出現(xiàn)切口愈合不良、感染、肌腱激惹或斷裂、腕管綜合征，以及內(nèi)固定斷裂及移位等并發(fā)癥。

表1 2組患者的一般資料比較

表2 2組手術(shù)時間等指標(biāo)比較（±s）

表2 2組手術(shù)時間等指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后骨折愈合時間（周）外固定組30 28.52±7.63 50.24±12.72 14.82±1.64鋼板組 30 60.34±12.29 81.90±22.40 18.02±2.37 t值14.952 6.732 6.081 P值0 0 0

2.3 隨訪情況全部患者術(shù)后均獲12個月隨訪，2組患者術(shù)前的尺偏角、掌傾角與橈骨高度水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪，2組患者的上述指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。鋼板組的改善效果優(yōu)于外固定組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。末次隨訪，依據(jù)改良McBride評分系統(tǒng)評定，外固定組患者優(yōu)13例，良12例，可5例。優(yōu)良率為83.33%（25／30）。鋼板組患者優(yōu)14例，良13例，可3例。優(yōu)良率為90.00%（27／30）。2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.577，P＝0.448）。

表3 2組患者手術(shù)前后尺偏角、掌傾角、橈骨高度比較（±s）

表3 2組患者手術(shù)前后尺偏角、掌傾角、橈骨高度比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

尺偏角（°）掌傾角（°）橈骨高度（mm）組別 例數(shù)個月外固定組 30 14.2±3.2 19.80±2.1* 7.2±1.9 9.4±1.4* 7.5±2.0 10.4±1.7術(shù)前 術(shù)后12個月術(shù)前 術(shù)后12個月術(shù)前 術(shù)后12*鋼板組 30 15.8±3.1 20.90±2.2* 7.4±1.8 10.1±1.6* 7.6±2.1 11.2±1.8*t值1.967 1.981 0.419 1.803 0.189 1.77 P值0.054 0.052 0.677 0.077 0.851 0.082

3 討論

對橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者實(shí)施石膏或支具簡單外固定無法獲得牢固的固定效果和恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，多數(shù)患者拆除石膏后常發(fā)生橈骨短縮、移位，掌傾角及尺偏角二次移位等，對骨折的良好愈合和腕關(guān)節(jié)功能的有效恢復(fù)造成嚴(yán)重影響。因此在無相關(guān)禁忌證的前提下，應(yīng)以手術(shù)治療為主，以盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整、橈骨長度、橈骨掌傾角和尺偏角，以及獲得牢靠的固定效果，以利于術(shù)后及時開展康復(fù)訓(xùn)練，腕關(guān)節(jié)功能得到更好恢復(fù)。閉合復(fù)位外固定支架術(shù)是治療老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者常用的一種手術(shù)方式，其操作簡單，對骨折血運(yùn)的影響較??；患者術(shù)后疼痛程度輕；固定期間外固定架具有軸向的持續(xù)的牽張作用，復(fù)位效果得到持久維持；又能根據(jù)病情恢復(fù)情況隨時調(diào)整固定架，有助于維持橈骨遠(yuǎn)端正常的解剖結(jié)構(gòu)。切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)在老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者的治療中能夠通過鎖定螺釘與鋼板連接成一個整體，具有成角穩(wěn)定和增強(qiáng)骨質(zhì)疏松性骨折塊的支撐和穩(wěn)定作用。采用掌側(cè)入路，將鋼板置于掌側(cè)，因有旋前方肌的覆蓋，對肌腱的保護(hù)性好，且掌側(cè)平坦、皮質(zhì)較厚，對骨骼的復(fù)位和固定更為方便，利于維持關(guān)節(jié)面的理想對位和持久平穩(wěn)的固定效果［5］。

本研究結(jié)果顯示：閉合復(fù)位外固定支架術(shù)和切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，均有良好的效果。切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)操作相對繁瑣、對軟組織創(chuàng)傷較大，還存在二次取出鋼板手術(shù)等弊端［6］。閉合復(fù)位外固定支架術(shù)則創(chuàng)傷小、恢復(fù)時間短，更適合老年患者。末次隨訪時，鋼板組患者橈骨掌傾角、尺偏角等指標(biāo)恢復(fù)情況優(yōu)于外固定組，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但說明其固定及復(fù)位效果仍有一定的優(yōu)勢。因此，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來制定合理的手術(shù)方案，達(dá)到骨折端的滿意復(fù)位及穩(wěn)定固定，并且注重患者術(shù)后適時、適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉，以恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能［7］。

本研究存在樣本量少及隨訪時間不長等局限性，今后仍需大樣本量的前瞻性隨機(jī)對照研究，以進(jìn)一步為臨床提供更多客觀參考。