早期顱骨修補術治療成人顱腦外傷術后顱骨缺損的效果觀察

王志軍 張會娜 宋偉欣

河南長葛市華健醫(yī)院神經外科 長葛 461500

對嚴重顱腦外傷患者，去骨瓣減壓術是臨床常用的治療手段［1］。但顱骨缺損破壞了顱腔密閉的完整性，引發(fā)顱內壓力失衡，局部腦組織外凸或內陷，牽拉腦室使之變形或擴大，腦結構變形，局部血流量降低，進而影響到患者的認知、感覺，以及運動功能的恢復［2］。對成人顱腦外傷術后顱骨缺損患者實施顱骨修補術，因具有操作簡單，可有效改善腦積水癥狀，最大限度降低致殘、致死率等優(yōu)勢，已在臨床達成共識［3］。但對術后實施修補顱骨缺損的時機尚存在爭議［4］?；诖?，本研究通過對58例行顱骨缺損修補術的成人顱腦外傷術后顱骨缺損患者的臨床資料進行分析，以探討早期顱骨修補術的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2017-02—2020-02間收治的58例成人顱腦外傷術后顱骨缺損患者的臨床資料。納入標準：（1）均為顱腦外傷行單側去骨瓣減壓術后顱骨缺損的患者，顱骨缺損面積最大徑＞6 cm。（2）患者依從性正常，臨床資料和隨訪資料完整。排除標準：（1）上次手術切口愈合不佳。（2）顱內高壓或存在創(chuàng)傷性腦積水、腦膜膨出征象。（3）顱內器質性病變。（4）有手術禁忌證及對本研究使用修補材料過敏史者。將術后≤3個月行顱骨修補術的患者作為早期組，術后＞3個月行顱骨修補術的患者作為常規(guī)組，各29例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1?；颊吆图覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.2 修補方法［5］依據(jù)CT掃描顱骨缺損的大小，預制三維塑型鈦網。全麻，沿顱骨缺損緣切開頭皮，逐層分離，顯露整個顱骨缺損邊緣，電凝止血。將預制的三維塑型鈦網覆蓋在顱骨缺損處，依據(jù)缺損大小以不同數(shù)量的鈦釘固定，放置負壓引流（24～36 h后拔除）并用肌肉筋膜進行覆蓋，封閉切口。術后常規(guī)行抗感染及預防癲癇治療［6］。

1.3 觀察標準及效果評價（1）術后隨訪6個月期間的并發(fā)癥（癲癇、顱內感染、皮下積液、顱內血腫）發(fā)生率。（2）末次隨訪，采用格拉斯哥預后評分（GOS）［7］評價預后效果。滿分5分，分值與效果呈正相關。采用Barther指數(shù)［8］評價患者手術前、后的日常生活能力，含大小便控制、穿脫衣物、上下樓梯、行走、洗澡、如廁、修飾、轉移、飲食等10項內容。滿分100分，分值越高日常生活能力越強。采用Fugl-Meyer評分量表［9］評價手術前、后患者的肢體功能，含四肢運動功能、平衡功能、感官功能、關節(jié)疼痛、關節(jié)活動范圍?？偡?26分，分值越高表示肢體功能越好。

表1 2組患者的一般資料比較

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 并發(fā)癥2組術后隨訪6個月期間的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.2 GOS評分等術后指標2組患者術前的GOS評分、Barther評分、Fugl-Meyer評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后2組患者的上述評分均有改善，且早期組的改善效果優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者GOS評分等術后指標比較（±s，分）

表3 2組患者GOS評分等術后指標比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

評分治療前 早期組時間 組別 例數(shù) GOS評分 Barther評分 Fugl-Meyer 29 2.53±0.81 32.91±14.21 48.89±14.13常規(guī)組 29 2.58±0.78 33.01±14.15 48.92±14.10 t值0.239 0.027 0.008 P值 0.812 0.979 0.994治療后 早期組 29 4.86±0.79* 75.80±17.73* 76.87±18.59*常規(guī)組 29 3.46±0.57* 52.84±14.86* 62.25±16.14*t值7.739 5.345 3.198 P值0.000 0.000 0.002

3 討論

嚴重顱腦外傷的重要致死原因是合并難治性顱高壓，去骨瓣減壓術可有效降低顱內壓，提升患者存活率［1］。但術后由于長時間、大面積顱骨缺損可引發(fā)頭痛、癲癇、精神異常，以及認知、感覺和運動功能障礙等（Trephined綜合征）而嚴重影響患者的生存質量［10］。諸多研究結果指出，修補顱骨缺損，保護腦組織，恢復顱腔正常解剖結構和腦脊液循環(huán)動力學，不但有利于腦組織的血流灌注、降低并發(fā)癥風險，而且具有美容效果［11］。本研究結果亦顯示，雖然兩種術式的GOS評分均有改善，但早期組患者的改善效果優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義。

傳統(tǒng)觀點主張以術后至少3個月行顱骨修補為宜，以降低Trephined綜合征的風險。但最新研究結果發(fā)現(xiàn)，3個月及以內行顱骨修補更有助于患者神經功能的改善，而且推薦去骨瓣減壓術后一旦腦水腫消退，應及時行顱骨修補［12］。本研究的結果與之相仿，亦顯示早期組患者術后的Barther評分、Fugl-Meyer評分均較術前顯著改善，且效果優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義。

顱骨修補術后的并發(fā)癥主要為顱內感染、癲癇、顱內血腫等［13］。本研究結果顯示，雖然2組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但早期組低于常規(guī)組，而且無1例發(fā)生皮下積液和顱內血腫。亦充分表明去骨瓣減壓術后3個月及以內行顱骨修補更為安全［14］。但術后需常規(guī)給予抗感染及預防癲癇治療。

綜上所述，對顱腦外傷去骨瓣減壓術后顱骨缺損的患者，早期實施顱骨修補術，不僅能有效提高患者的日常生活能力和肢體功能，還有助于降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于改善患者的生存質量。