腹橫肌平面阻滯復(fù)合髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯及切口局部浸潤(rùn)麻醉用于腹股溝疝手術(shù)老年患者的效果

謝星彤 梁龍

河南鄭州市第十六人民醫(yī)院麻醉科 登封 452470

腹股溝疝是老年人群中發(fā)病率較高的一種疾病，也是普外科常見的腹外疝之一。手術(shù)修補(bǔ)是有效的治療手段。但老年患者身體各項(xiàng)機(jī)能衰退，多數(shù)伴有心、肺、腦血管等內(nèi)科疾病，以及脊柱異常彎曲等，對(duì)麻醉及手術(shù)存在一定影響［1-2］。科學(xué)選擇麻醉方式，維持術(shù)中呼吸、循環(huán)功能平穩(wěn)，減少麻醉藥物對(duì)全身機(jī)能干擾，是保證手術(shù)順利完成的重要環(huán)節(jié)之一。腹橫肌平面阻滯復(fù)合髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯及切口局部浸潤(rùn)（I-TAP+LA）麻醉為局部麻醉，對(duì)全身機(jī)能影響小，麻醉后恢復(fù)快，且超聲引導(dǎo)能觀察到針尖、外周神經(jīng)和局部麻醉藥物的分布，麻醉成功率高［3］。本研究擬評(píng)價(jià)（I-TAP+LA）麻醉用于腹股溝疝手術(shù)老年患者的效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究已獲院倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬知情并簽署同意書。2018-03—2020—03間，選取擇期行腹股溝疝手術(shù)老年患者60例，男54例、女6例；年齡61～79歲，體質(zhì)量45～63 kg。無(wú)合并嚴(yán)重肝腎功能及血液、免疫功能障礙史，無(wú)穿刺點(diǎn)感染及精神疾病史，臨床資料完整。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各30例。對(duì)照組予以蛛網(wǎng)下腔阻滯，觀察組予以超聲引導(dǎo)I-TAP+LA麻醉。

1.2 方法患者入室前2 h口服營(yíng)養(yǎng)液300 mL（配方：麥芽糊精、D-果糖、檸檬酸鉀、檸檬酸鈉、檸檬酸，每100 mL可提供能量50 kcal，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)GB／T29602。生產(chǎn)許可證編號(hào)：SC10644528100174，生產(chǎn)廠家：廣州市綠趣營(yíng)養(yǎng)品有限公司）。入室后開放上肢靜脈通道，檢測(cè)脈搏氧飽和度、心率、血壓、心電圖、呼末二氧化碳。靜脈注射0.5 mg鹽酸戊乙奎醚注射液（重慶華森制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20193271，規(guī)格1 mL∶1 mg）。穿刺前靜脈注射5μg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：H20054171），減輕穿刺不適感。觀察組：多普勒超聲診斷儀（美國(guó)索諾聲公司生產(chǎn)，型號(hào)：M-Turbo），連接線型超聲探頭（美國(guó)索諾聲公司生產(chǎn)，型號(hào)：Siemens 5V2C）。將探頭置于肋弓下緣與腋中線髂脊水平連線中點(diǎn)，辨認(rèn)出腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌。采用平面內(nèi)技術(shù)，依次將穿刺針穿過(guò)腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌，平面內(nèi)見穿刺針全長(zhǎng)時(shí)，注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液3 mL（河北一品制藥股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：C055191203），回抽無(wú)血，則再注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液7 mL。然后將探頭置于髂前上棘上方內(nèi)側(cè)腹壁上，辨認(rèn)出腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌，尋找髂深動(dòng)脈，確定髂腹下髂腹股溝神經(jīng)位置。采用平面內(nèi)技術(shù)將穿刺針刺入，平面內(nèi)見穿刺針全長(zhǎng)時(shí)，注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液3 mL，回抽無(wú)血，則再注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液7 mL。切口處0.5%鹽酸羅哌卡因注射液10 mL局部浸潤(rùn)麻醉。對(duì)照組：患者左側(cè)臥位，于腰3～4間隙蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液2.5～3 mL（0.75%羅哌卡因2 mL+1 mL10%葡萄糖注射液），調(diào)節(jié)阻滯平面達(dá)至胸10水平。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）麻醉前、麻醉后10 min、切皮時(shí)、縫皮時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓。（3）并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線資料觀察組：男28例，女2例；年齡61～78歲，平均67.13歲。體質(zhì)量45～61 kg，平均53.69 kg。對(duì)照組：男29例，女1例；年齡62～79歲，平均66.21歲。體質(zhì)量46～63 kg，平均54.98 kg。2組患者的年齡、性別、體質(zhì)量等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 手術(shù)一般情況觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)2組麻醉前、麻醉后10 min、縫皮時(shí)平均動(dòng)脈壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組麻醉前、麻醉后10min、切皮時(shí)、縫皮時(shí)心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組切皮時(shí)平均動(dòng)脈壓高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組手術(shù)一般情況比較（±s）

表1 2組手術(shù)一般情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）30 50.26±6.85 1.58±0.52 3.27±1.32對(duì)照組 30 60.54±7.62 2.61±0.83 3.62±1.28 t值觀察組5.495 5.760 0.043 P值＜0.001 ＜0.001 0.302

表2 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

切皮時(shí) 縫皮時(shí)平均動(dòng)脈壓（mmHg） 觀察組 30 112.62±12.68 108.35±6.82 106.82±6.31 97.指標(biāo) 組別 例數(shù) 麻醉前 麻醉后10 min 20±5.33對(duì)照組 30 111.86±10.72 107.81±6.50 94.35±8.32 95.34±6.38 t值0.251 0.314 8.639 1.225 P值 0.823 0.755 ＜0.001 0.225心率（次／min） 觀察組 30 75.26±9.84 67.19±6.87 68.44±7.90 66.23±6.25對(duì)照組 30 73.95±8.61 66.63±5.98 67.99±7.05 65.35±6.03 t值0.708 0.338 0.233 0.555 P值0.482 0.737 0.817 0.581

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率2組嘔吐、頭痛發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組尿潴留發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組麻醉并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

老年腹股溝疝手術(shù)選擇全身麻醉存在副作用明顯，術(shù)后認(rèn)知功能等障礙發(fā)生率高等不足；而局部麻醉易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不完全，且劑量加大亦增加副作用風(fēng)險(xiǎn)。因此臨床多采用椎管內(nèi)麻醉。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯屬于椎管內(nèi)麻醉，可作用于脊柱節(jié)段交感神經(jīng)，麻醉效果好，不會(huì)影響認(rèn)知功能。但麻醉時(shí)會(huì)促使容量血管、阻力血管擴(kuò)張，減少回心血量，進(jìn)而導(dǎo)致血壓下降，影響血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定；且老年患者常伴有脊柱退行性病變，椎管內(nèi)麻醉難度大［4-5］。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下各種周圍神經(jīng)的穿刺技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用，為老年腹股溝疝手術(shù)麻醉提供了可靠的技術(shù)支持［6］。其中超聲引導(dǎo)下I-TAP+LA麻醉方式的優(yōu)勢(shì)有：（1）可使神經(jīng)支配區(qū)域暫時(shí)失去運(yùn)動(dòng)功能，阻斷對(duì)應(yīng)疼痛傳導(dǎo)通路，減少機(jī)體刺激反應(yīng)。（2）無(wú)須擺放特殊體位，并發(fā)癥少，能適應(yīng)高齡、合并嚴(yán)重脊柱退行性病變者的麻醉。（3）少量麻醉劑即可達(dá)到理想麻醉效果，能減少麻醉藥物劑量過(guò)大引發(fā)的不良反應(yīng)，有利于患者認(rèn)知功能的快速恢復(fù)。（4）超聲引導(dǎo)下平面阻滯穿刺位置更精準(zhǔn)，能夠?qū)崟r(shí)顯現(xiàn)阻滯區(qū)域的血管、神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)，方便醫(yī)師在操作中實(shí)時(shí)觀察麻醉藥物的擴(kuò)散情況，從而降低了誤入腸腔、血管、胸膜等位置的可能性，提高了操作的安全性及神經(jīng)阻滯的成功率［7-8］。

本研究結(jié)果顯示，與蛛網(wǎng)下腔阻滯比較，超聲引導(dǎo)下I-TAP+LA麻醉用于老年患者的腹股溝疝手術(shù)，可縮短手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間，切皮時(shí)平均動(dòng)脈壓及心率波動(dòng)更小，術(shù)后尿潴留發(fā)生率更低，應(yīng)用效果肯定，是老年患者腹股溝疝手術(shù)理想的麻醉方法。本研究樣本量不大，且缺乏體質(zhì)量等對(duì)照分組資料，其結(jié)論的客觀性仍有待進(jìn)一步研究論證。