加速康復外科在腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期管理中的應用

弓紅月 申幸偉 尹飛飛

鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院普通外科 鄭州 450014

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率及 病死率均居惡性腫瘤的第二位［1］。目前腹腔鏡胃癌根治術(shù)已被廣泛應用于胃癌的治療，并取得了良好的效果，但諸多研究結(jié)果顯示，腹腔鏡胃癌根治術(shù)后仍因出血、吻合口漏、小腸損傷等諸多并發(fā)癥而需再次手術(shù)［2］。丹麥外科醫(yī)生H Kehlet于20世紀90年代首先提出了加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念［3］。圍手術(shù)期通過縮短禁飲食時間、微創(chuàng)技術(shù)、液體及疼痛管理、葡萄糖負荷，以及早期活動等一系列優(yōu)化措施，以達到減輕患者的炎癥反應，降低術(shù)后并發(fā)癥風險，加快患者術(shù)后康復進程的目的［4］。本研究通過與傳統(tǒng)圍術(shù)期護理模式進行比較，以探討腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)圍術(shù)期ERAS的應用效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017-06—2020-06間在我院行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的98例患者。納入標準：（1）均依據(jù)胃鏡病理學和影像學檢查確診，并排除局部重要血管和臟器受累。（2）符合腹腔鏡胃癌根治術(shù)的適應證［5］，并由同一組醫(yī)生完成D2根治術(shù)。排除標準：（1）重要臟器功能不全。（2）合并大出血或幽門梗阻。（3）嚴重貧血或營養(yǎng)不良?；颊呔炇鹬橥鈺?，并經(jīng)院倫理委員會審批。將納入的98例患者隨機分為ERAS組和對照組，每組49例。2組患者的臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者的臨床資料比較

1.2 方法ERAS組采用ERAS行圍手術(shù)期管理，對照組采用傳統(tǒng)方法行圍術(shù)期管理，見表2。

表2 2組圍手術(shù)期管理措施比較

1.3 觀察指標（1）術(shù)后第1天采取數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）［6］評價患者 的 疼痛 強度。1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。（2）術(shù)前及術(shù)后第1天采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELSIA）嚴格按照試劑盒說明書操作，檢測患者的炎性反應指標，包括白細胞介素6（IL-6）、IL-8、腫瘤壞死因子α（TNF-α）；采用免疫比濁法測定C反應蛋白（CRP）。（3）記錄患者術(shù)后肛門首次排氣時間、排便時間、離床活動時間，以及并發(fā)癥。（4）患者全身情況良好，能自由活動，已停止靜脈補液及恢復普食，若切口甲級愈合，即可為患者辦理出院手續(xù)［7］。統(tǒng)計術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)應用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料組間比較采用獨立或配對樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 NRS評分和手術(shù)前后炎性因子水平ERAS組患者術(shù)后第1天的NRS評分為（2.63±0.36）分，顯著低于對照組患者的（5.86±1.36）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)前2組患者的炎性因子水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后第1天2組患者的炎性因子水平均有所升高，但ERAS組升高的幅度小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組炎性因子指標比較（±s）

表3 2組炎性因子指標比較（±s）

注：與ERAS組比較，*P＜0.05；與ERAS組比較，△P＞0.05

時間 組別 例數(shù) IL-6（pg／L） IL-8（pg／L） TNF-α（pg／L） CRP（mg／L）術(shù)前 ERAS組 49 20.23±3.66 2.33±0.42 33.56±6.67 5.46±1.0 2對照組 49 21.16±3.65△ 2.45±0.37△ 35.48±4.68△ 5.52±1.03△術(shù)后第1天 ERAS組 49 34.56±2.24 16.23±2.60 51.25±3.13 18.35±3.24對照組 49 51.58±3.34* 21.33±0.09* 60.22±2.54* 29.74±4.47*

2.2 術(shù)后臨床指標2組患者術(shù)后均未發(fā)生吻合口漏、腹腔膿腫、呼吸和泌尿系統(tǒng)感染等嚴重并發(fā)癥。僅對照組發(fā)生下肢深靜脈血栓1例，經(jīng)對癥處理后消失。2組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。ERAS組患者的術(shù)后臨床指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者術(shù)后臨床指標比較（±s）

表4 2組患者術(shù)后臨床指標比較（±s）

注：與ERAS組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 肛門排氣時間（h）排便時間（d）離床活動時間（h）術(shù)后住院時間（d）ERAS組 49 40.33±4.11 3.42±0.91 20.01±4.11 9.86±1.5 6對照組 49 60.26±3.46* 4.43±1.01* 37.66±2.22* 12.58±2.21*

3 討論

ERAS是一個需多學科參與、協(xié)作的治療和護理過程，其順利的實施亦需要外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、專業(yè)護士的相互合作、協(xié)調(diào)，以及患者家屬的積極配合［8］。圍術(shù)期ERAS是以循證醫(yī)學為原則，形成優(yōu)化的臨床路徑，以達到減少創(chuàng)傷應激、促進患者康復，以及降低并發(fā)癥風險和縮短住院時間的目的。對于胃腸手術(shù)，其主要內(nèi)容有術(shù)前宣教、優(yōu)化麻醉方法、減輕手術(shù)創(chuàng)傷小和術(shù)后胃腸道反應、有效鎮(zhèn)痛、合理禁食及進食、各種管道的合理應用、盡早離床活動和腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以及把握好出院時機［9］。

我們依據(jù)我國制定的相關(guān)指南［10］，在腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)圍術(shù)期應用ERAS模式，并與實施常規(guī)管理模式的對照組進行比較。結(jié)果顯示，ERAS組患者術(shù)后的NRS評分、炎性因子水平、術(shù)后肛門排氣、排便時間，離床活動和住院時間等指標均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。而且未發(fā)生ERAS所引發(fā)的并發(fā)癥，與虞煜等［7］學者的研究結(jié)果一致。充分表明了腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)圍術(shù)期應用ERAS模式管理是安全、有效的。

由于在實施ERAS的過程中均有部分患者和醫(yī)生擔心早期活動和進食，以及不放置引流管等，可能會導致相關(guān)并發(fā)癥，故難以完全規(guī)范實施ERAS，直接影響到研究結(jié)果?；诖耍仨毰囵B(yǎng)和健全專業(yè)的ERAS團隊，加強多學科之間、醫(yī)護之間的合作，并協(xié)調(diào)好醫(yī)患間的關(guān)系，為有效實施ERAS奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)圍術(shù)期應用ERAS，可減輕患者術(shù)后的疼痛強度和機體的炎癥反應，有利于促進患者康復。