大網(wǎng)膜部分切除在腹腔鏡腹膜透析管置入術(shù)的應(yīng)用價(jià)值

王濤 司亞卿 袁甲翔 王群 王釗 王佳辰 徐云飛 王怡

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹腔鏡外科 鄭州 450052

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是目前終末期腎臟疾?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的替代治療方法之一［1］。腹膜透析管置管方法多樣，問題主要集中于是行腹腔鏡手術(shù)或開放性手術(shù)，以及是否切除大網(wǎng)膜等。回顧性分析2017-01—2019-08間我科行腹腔鏡腹膜透析管植入術(shù)268例患者的臨床資料，以探討大網(wǎng)膜部分切除在腹腔鏡腹膜透析管置入術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料268例患者均經(jīng)本院腎內(nèi)科行腎功能及腎臟彩超檢查明確診斷，根據(jù)中國(guó)腹膜透析置管指南對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，符合腹腔鏡腹膜透析管植入術(shù)的手術(shù)指征，并根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式。

1.2 手術(shù)方法常規(guī)腹腔鏡組：全麻達(dá)成后，于臍上偏左側(cè)穿刺置入10 mm Trocar作為觀察孔，建立人工氣腹，壓力維持10～12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。腹腔鏡監(jiān)視下于左下腹穿刺置入5mm Trocar作為輔操作孔，平臍右側(cè)穿刺置入10mm Trocar作為主操作孔。將腹膜透析管置入腹腔最低端，用3-0無損傷線將腹膜透析管側(cè)孔端分別固定于鄰近膀胱壁層腹膜及臍內(nèi)側(cè)韌帶。解除氣腹，將第一個(gè)Cuff與腹膜行荷包縫合固定，建立皮下U型隧道，結(jié)束手術(shù)。大網(wǎng)膜切除組：常規(guī)全麻打孔建立氣腹，分別置入超聲刀、分離鉗及抓鉗進(jìn)行操作。改頭低腳高左側(cè)臥位，超聲刀距大網(wǎng)膜根部約2 cm自結(jié)腸脾曲開始游離大網(wǎng)膜至結(jié)腸肝曲，切除部分大網(wǎng)膜并置入標(biāo)本取出器中取出。置管步驟同常規(guī)腹腔鏡組。

1.3 觀察指標(biāo)（1）患者年齡、性別及術(shù)前檢驗(yàn)等基本資料。（2）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹情況、住院時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用。（3）術(shù)后腹膜透析管漂浮、阻塞及腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，2組樣本比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。定性資料用n（%）表示，2組比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料268例患者均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。大網(wǎng)膜切除組78例，常規(guī)腹腔鏡組190例，2組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者基線資料比較（±s）

表1 2組患者基線資料比較（±s）

性別（例）組別 年齡（歲）男女血紅蛋白（g／L） 血清總蛋白（g／L） 前白蛋白（mg／L） 肌酐值（μmol／L）常規(guī)腹腔鏡組 39±8 98 92 87.3±12.1 55.3±6.8 346.4±61 714.9±214.7大網(wǎng)膜切除組 37±11 43 35 89.3±15.8 59.5±7.2 324.5±50.9 735.8±188.1 t值0.449 0.279 -0.342 -1.476 0.955 -0.253 P值0.658 0.347 0.736 0.154 0.35 0.802

2.2 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹等情況常規(guī)腹腔鏡組有13例患者鏡下發(fā)現(xiàn)隱匿性腹股溝疝，大網(wǎng)膜切除組有5例患者鏡下發(fā)現(xiàn)隱匿性腹股溝疝，均同期行腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。2組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。大網(wǎng)膜切除組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)腹腔鏡組，大網(wǎng)膜切除組手術(shù)費(fèi)用多于常規(guī)腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥2組患者術(shù)后均獲12～42個(gè)月隨訪。常規(guī)腹腔鏡組堵管10例，手術(shù)探查原因均為大網(wǎng)膜包裹，其中3例選擇切除部分大網(wǎng)膜、7例選擇拔除腹膜透析管。大網(wǎng)膜切除組無堵管病例。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。常規(guī)腹腔鏡組腹膜炎5例，大網(wǎng)膜切除組腹膜炎2例，其中常規(guī)腹腔鏡組1例經(jīng)抗感染治療后保留腹膜透析管，其余6例均二次手術(shù)拔除腹膜透析管。2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）手術(shù)費(fèi)用（元）住院時(shí)間（d）常規(guī)腹腔鏡組 190 54.3±7.6 5.67±2.10 4026.1±527.3 16.5±2.6大網(wǎng)膜切除組 78 70.1±11.2 7.5±2.61 5649.8±277.5 16.7±2.3 t／χ2值-4.031 -1.894 -0.253 -0.166 P值0.001 0.072 0 0.87

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快、人民健康意識(shí)的增強(qiáng)和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，被檢測(cè)出腎臟病的患者越來越多，慢性腎臟病總患病率為10.8%，患病人數(shù)為1.195億［2］。腎臟病發(fā)展至最終階段即為終末期腎功能衰竭。透析是目前終末腎功能衰竭的主要治療方式之一，包括血液透析和腹膜透析。腹膜透析具有適用范圍廣、醫(yī)療資源占用少、保護(hù)腎臟殘余功能，以及經(jīng)培訓(xùn)后可居家操作等優(yōu)勢(shì)，目前已得到腹透患者的廣泛認(rèn)可［3］。

中國(guó)腹膜透析置管指南中明確常用的腹膜透析管置管方法主要有3種：手術(shù)切開法置管，腹腔鏡法置管和盲穿法置管［4］。本研究均采用腹腔鏡置管法加固定術(shù)，無1例漂管發(fā)生；18例患者在術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)隱匿性腹股溝疝并同期行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，1例患者因腹膜透析引起腹股溝疝停止腹膜透析；術(shù)后輕度切口滲漏3例，均與減少腹膜透析量及加壓包扎后緩解。術(shù)后隧道感染4例，3例給予抗感染對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，1例行清創(chuàng)引流后好轉(zhuǎn)。大網(wǎng)膜切除組由于使用超聲刀切除部分大網(wǎng)膜及取出大網(wǎng)膜的操作步驟，手術(shù)時(shí)間比常規(guī)腹腔鏡組長(zhǎng)，費(fèi)用比常規(guī)組多，但未增加術(shù)中出血量及延長(zhǎng)住院時(shí)間。

大網(wǎng)膜包裹腹膜透析管是腹膜透析患者置管術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。大網(wǎng)膜處于半游離狀態(tài)，放出腹膜透析液時(shí)產(chǎn)生虹吸效應(yīng)，大網(wǎng)膜容易被吸入腹膜透析管側(cè)孔內(nèi)形成堵管。Nicholson和Reissman曾經(jīng)回顧性研究開放性置管及局麻置管時(shí)切除部分大網(wǎng)膜，其結(jié)論顯示大網(wǎng)膜部分切除可顯著降低腹膜透析管的梗阻率，提高其存活率，是腹膜透析管生存時(shí)間增加的獨(dú)立影響因素［5-6］。2013年美國(guó)消化內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（society of American gastrointesetinal and endoscopic surgery，SAGES）發(fā)布的腹腔鏡下腹膜透析臨床指南明確推薦大網(wǎng)膜懸掛術(shù)應(yīng)該作為成人腹腔鏡下腹膜透析管的常規(guī)選擇［7］。文獻(xiàn)檢索表明，已有術(shù)者對(duì)腎功能衰竭患兒常規(guī)行大網(wǎng)膜部分切除，提高了兒童腹膜透析管的使用率，顯著降低了二次手術(shù)率［8］。但目前尚無腹腔鏡下置管時(shí)部分大網(wǎng)膜切除的研究。本研究常規(guī)腹腔鏡組190例，未切除大網(wǎng)膜，其中10例（5.26%）發(fā)生堵管，最快術(shù)后3天發(fā)生，最遲術(shù)后1年發(fā)生，保守治療無效后二次手術(shù)探查證實(shí)大網(wǎng)膜包裹管路，3例選擇切除部分大網(wǎng)膜后未再發(fā)生堵管。大網(wǎng)膜切除組78例，均切除部分大網(wǎng)膜，保留部分大網(wǎng)膜不易包裹腹膜透析管，無堵管病例發(fā)生，避免了二次手術(shù)，減少了患者痛苦。

術(shù)后腹膜炎是影響腹膜透析管使用的主要因素之一。大網(wǎng)膜目前被認(rèn)為是一種充滿活力的免疫器官，是炎癥細(xì)胞和干細(xì)胞的來源，其復(fù)雜的結(jié)構(gòu)適合于抵御病原體和損傷，可用于參與局部控制感染，促進(jìn)傷口愈合和組織再生［9-10］。腹膜透析管為異物，易發(fā)生細(xì)菌定植，造成術(shù)后腹腔感染，同時(shí)腹膜透析操作不當(dāng)及腹腔灌注污染也是發(fā)生腹膜炎的原因之一。術(shù)中規(guī)范無菌操作及患者術(shù)后轉(zhuǎn)至腎內(nèi)科進(jìn)行腹膜透析操作規(guī)范培訓(xùn)，可減少腹膜透析管感染概率。

綜上所述，與常規(guī)腹腔鏡腹膜透析置管術(shù)相比，大網(wǎng)膜部分切除可降低大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)管引起堵塞的發(fā)生率和減少二次手術(shù)率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。