腔鏡在下肢筋膜外及筋膜下穿支靜脈離斷術(shù)中的應(yīng)用

王志青，孫寶華

(濟(jì)南市第四人民醫(yī)院血管外科，山東 濟(jì)南，250031)

目前在臨床上針對下肢靜脈功能不全引起的潰瘍多通過結(jié)扎反流的穿支靜脈解決。傳統(tǒng)手術(shù)包括選擇性及非選擇性的穿支靜脈結(jié)扎術(shù)，可于筋膜外進(jìn)行，如Bassi手術(shù)[1]，亦可選擇筋膜下進(jìn)行，如經(jīng)典的Linton[2]手術(shù)及Cockett[1]手術(shù)等，但均有較多的并發(fā)癥而被逐漸廢棄。近年，熱消融技術(shù)及泡沫硬化劑技術(shù)均能達(dá)到良好的微創(chuàng)效果，但似乎遠(yuǎn)期再通率較高[3]。理想的手術(shù)應(yīng)在深筋膜水平妥善處理穿支靜脈且復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少。因此由Hauer[4]提出的腔鏡筋膜下穿支靜脈離斷術(shù)(subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS)仍有不可替代的地位。腔鏡筋膜外層面離斷穿支靜脈的手術(shù)則鮮有報道[5]。本文現(xiàn)就我院近兩年開展的腔鏡筋膜外穿支靜脈離斷術(shù)(epifascial laparoscopic perforator surgery，ELPS)與SEPS進(jìn)行初步比較，并探討其操作技巧。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月至2019年7月我院收治的下肢靜脈疾病患者，經(jīng)系統(tǒng)病史詢問及體格檢查，按照CEAP分級選取C4～C6級患者，測踝肱指數(shù)均>0.8，并排除深靜脈血栓后綜合征、髂靜脈壓迫綜合征等深靜脈病變情況，排除雙下肢病變患者。按入組順序進(jìn)行編號，單雙號分別為SEPS組與ELPS組。共選取40例患者、40條肢體，男27例，女13例；C4級19例，C5級14例，C6級7例。兩組患者臨床資料見表1。術(shù)前均行超聲多普勒檢查，采用Valsalva實(shí)驗(yàn)及小腿擠壓釋放實(shí)驗(yàn)判斷并記錄深淺靜脈反流及穿支靜脈功能不全的情況，直徑大于2 mm或存在往返血流為需要處理的標(biāo)準(zhǔn)，將該穿支靜脈于皮膚表面予以標(biāo)記。36例患者小腿有明顯的靜脈曲張、脂質(zhì)硬化或潰瘍，4例為大隱靜脈術(shù)后復(fù)發(fā)合并潰瘍患者。術(shù)前均采用靜脈臨床嚴(yán)重程度評分表(venous clinical severity score，VCSS)[6]進(jìn)行評分并登記。該研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知曉手術(shù)方式并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 采用神經(jīng)阻滯或腰硬聯(lián)合麻醉?；贾y關(guān)節(jié)屈曲、外展并外旋，膝關(guān)節(jié)屈曲135度，墊高踝部及膝關(guān)節(jié)處，暴露小腿區(qū)域。兩孔法施術(shù)，第一個套管(A)一般選擇在脛骨結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)10 cm、脛骨旁開約5 cm處，以最大限度保證器械的活動度；第二個套管(B)放置在A套管下后方5 cm處，A套管置入腔鏡。有時為保證充分暴露，會將兩切口盡量向遠(yuǎn)端平移，如術(shù)前標(biāo)記的穿支靜脈處，切開同時處理該處的穿支靜脈。以不切開有病變的皮膚為原則。為方便處理后方穿支靜脈，A、B套管可隨時在觀察套管與操作套管之間切換。SEPS組切口直接顯露深筋膜并切開，手指分離筋膜下間隙后置入套管，進(jìn)一步采用鏡推法或卵圓鉗輕柔擴(kuò)展間隙，建立氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。ELPS組切口顯露深筋膜，手指擴(kuò)張筋膜外間隙。該間隙位于淺筋膜深層與深筋膜之間，易于分離。壓力維持在8～15 mmHg。該間隙發(fā)生粘連時可用超聲刀緩慢分離，寧深勿淺。穿支靜脈用電凝或超聲刀切斷。并將處理的穿支靜脈數(shù)量進(jìn)行記錄。合并大、小隱靜脈曲張的患者進(jìn)行相應(yīng)的剝脫或激光閉合手術(shù)。術(shù)前存在潰瘍時先進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)，覆蓋無菌敷料并用手術(shù)薄膜覆蓋后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)畢吸除積血，必要時沖洗創(chuàng)面，排除CO2，縫合筋膜及切口，用彈性繃帶加壓包扎患肢。術(shù)后2～5 d切口換藥出院，更換為中級壓力的彈力襪治療6個月。潰瘍患者定期于門診處理創(chuàng)面，患者隨訪至術(shù)后6個月進(jìn)行VCSS評分，并于術(shù)后1年、2年分別電話隨訪一次，記錄有無潰瘍復(fù)發(fā)情況。

1.3 療效比較 對比兩組患者術(shù)前標(biāo)記的穿支數(shù)量及術(shù)中穿支靜脈處理情況，術(shù)前、術(shù)后兩組VCSS評分及潰瘍愈合時間、潰瘍復(fù)發(fā)率、術(shù)中出血、術(shù)后麻木、皮膚損傷、肌肉損傷、皮下氣腫、深靜脈血栓等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 術(shù)前兩組患者在年齡、性別、CEAP分級、VCSS評分及穿支靜脈的檢出數(shù)量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。SEPS組術(shù)中鏡下可見穿支靜脈位于肌肉與筋膜之間，走行較垂直(圖1)。ELPS組術(shù)中鏡下見穿支靜脈位于深淺筋膜之間，走行扭曲(圖2)。通過電凝、結(jié)扎等方式離斷穿支靜脈。見圖3、圖4。

表1 兩組患者一般資料的比較

圖1 SEPS鏡下所見(箭頭處為穿支靜脈) 圖2 ELPS鏡下所見(箭頭示穿支靜脈)

圖3 SEPS術(shù)中電凝離斷穿支靜脈(箭頭示穿支靜脈) 圖4 ELPS術(shù)中電凝離斷穿支靜脈(箭頭示穿支靜脈)

2.2 兩組術(shù)中情況的比較 SEPS組術(shù)前標(biāo)記的穿支靜脈中3支術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.379)。ELPS組則發(fā)現(xiàn)更多的穿支靜脈，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.012)。兩組術(shù)中發(fā)現(xiàn)的穿支靜脈數(shù)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義。SEPS組手術(shù)時間長于ELPS組(P=0.001)。兩組患者術(shù)后VCSS評分、潰瘍平均愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 ELPS組中1例患者炎癥滲血較多，但無影響手術(shù)操作的出血出現(xiàn)。SEPS組術(shù)中出血影響手術(shù)操作3例，經(jīng)壓迫止血，增加戳孔，尋找出血血管予以超聲刀或電凝止血后完成手術(shù)；發(fā)生肌肉損傷2例，為早期手術(shù)患者；發(fā)生術(shù)后足底麻木2例。ELPS組術(shù)后小腿麻木1例，癥狀均在隨訪過程中消失;發(fā)生皮膚損傷1例，造成皮膚潰瘍延遲愈合至術(shù)后12周；皮下氣腫2例，術(shù)后很快吸收；小腿肌間靜脈血栓形成1例，術(shù)后抗凝治療好轉(zhuǎn)。兩組均有2例患者隨訪過程中發(fā)生潰瘍復(fù)發(fā)。

3 討 論

在下肢靜脈系統(tǒng)中，穿支靜脈因溝通深淺靜脈系統(tǒng)的特殊地位在慢性靜脈功能不全的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用。其靜脈瓣膜在正常狀態(tài)下只允許血流由淺靜脈流向深靜脈。而瓣膜功能一旦喪失，血液則由壓力較大的深靜脈反流至淺靜脈，造成淺靜脈擴(kuò)張、曲張，皮膚色素沉著、潰瘍等一系列改變。CEAP分級與下肢穿支靜脈的數(shù)量、直徑、血流方向有明顯相關(guān)性，C4級以上一般存在穿支功能不全。穿支靜脈的功能喪失在慢性靜脈功能不全的病理生理學(xué)中發(fā)揮重要作用[7]。臨床上初次嘗試對穿支靜脈進(jìn)行結(jié)扎的是Linton手術(shù)[2]，繼而是經(jīng)多普勒定位及通過小的筋膜切口行穿支靜脈結(jié)扎，但均可能需要在不健康的皮膚上進(jìn)行切開從而導(dǎo)致術(shù)后切口并發(fā)癥較多。得益于內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，SEPS術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生，其最早由Hauer[4]報道，手術(shù)在深筋膜下與肌肉之間的間隙進(jìn)行，有效性、安全性已得到多個臨床中心的證實(shí)[8]。

ELPS的操作均在深筋膜外與淺筋膜深層的間隙進(jìn)行。該區(qū)域是一潛在間隙，易于分離，理論上位于大隱靜脈深層。穿支在該間隙中的走行不像筋膜下間隙那樣基本垂直于筋膜，而是走行各異。此技術(shù)最早由胡三元[5]團(tuán)隊提出并實(shí)施。但在國內(nèi)外文獻(xiàn)檢索中鮮有類似報道。我們在借鑒該技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了自己的探索，病例有限，但也得出一些有意義的數(shù)據(jù)。實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)ELPS也有其優(yōu)勢。雖然目前也有采用熱消融及硬化劑技術(shù)處理穿支靜脈的報道，但由于其特殊的解剖位置及生理作用，這些微創(chuàng)技術(shù)似乎均無法達(dá)到手術(shù)的效果[3]。

本組患者術(shù)前均經(jīng)多普勒超聲定位標(biāo)記并計數(shù)預(yù)計切口以下部位的穿支靜脈數(shù)量，與術(shù)中所發(fā)現(xiàn)的穿支靜脈對比。SEPS組略少于術(shù)前標(biāo)記數(shù)量，3條術(shù)前標(biāo)記的穿支靜脈SEPS術(shù)中未發(fā)現(xiàn)；而ELPS組發(fā)現(xiàn)的穿支數(shù)量多于術(shù)前定位；兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。我們分析這與兩者所走行的層面不同有關(guān)。ELPS術(shù)中鏡下所見的連接深筋膜與淺層組織的血管均被認(rèn)定為穿支靜脈，但并不能確定所有被認(rèn)定的穿支均是實(shí)際意義上的穿支，不排除淺靜脈交通支的存在。此外，直接連接大隱靜脈與深靜脈的穿支靜脈也可經(jīng)該間隙離斷。而SEPS則不存在這個問題。另一方面與SEPS術(shù)中特有的解剖學(xué)層面有關(guān)。臨床上有重要意義的穿支主要分布在小腿中下段內(nèi)側(cè)的CockettⅡ/Ⅲ組，也就是我們需重點(diǎn)處理的穿支靜脈。其與大隱靜脈不直接相通，而是溝通脛后靜脈與大隱靜脈的屬支或后副隱靜脈。而其中62%的穿支走行在小腿后骨筋膜鞘的淺鞘中，其余則經(jīng)深鞘穿過脛骨旁深筋膜直接與淺靜脈溝通，而不經(jīng)過淺鞘。如果SEPS術(shù)中未切開深淺鞘之間的筋膜膈，可能造成穿支遺漏[9]。這也可能是早期SEPS手術(shù)時間偏長及遺漏穿支靜脈的原因之一。部分患者遺漏少量穿支靜脈，但術(shù)前標(biāo)記的直徑3 mm以上的穿支靜脈均妥善處理。雖然未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)差異的復(fù)發(fā)表現(xiàn)，但在疾病的發(fā)展過程中遺漏的穿支可能進(jìn)一步惡化，從而引起潰瘍復(fù)發(fā)。兩組在術(shù)后潰瘍愈合時間、VCSS評分及復(fù)發(fā)率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

有報道指出SEPS術(shù)中約有9%的出血率[10]。因穿支靜脈管壁較薄，并在筋膜下一般為垂直走行，因此SEPS術(shù)中因擴(kuò)張筋膜下間隙，可能造成穿支靜脈撕裂出血，甚至不得不終止手術(shù)。本組3例術(shù)中出血均為早期病例，因缺乏經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)鏡頭擴(kuò)大間隙的過程中造成靜脈撕裂出血。而在ELPS術(shù)中則無影響手術(shù)的出血病例。這與其走行較淺有關(guān)，即使有出血也可經(jīng)皮輕易控制。再者穿支靜脈在淺筋膜中的走行多有一定的可伸展性，在擴(kuò)大間隙的過程中，穿支靜脈可被拉直，從而更容易辨認(rèn)。

ELPS組早期發(fā)生1例皮膚壞死，該患者因同時剝脫脂質(zhì)硬化并色素沉著部位的大隱靜脈，加上筋膜外手術(shù)造成皮下組織進(jìn)一步破壞，沿大隱靜脈走行出現(xiàn)皮膚壞死，愈合延遲至術(shù)后12周。另一個重要的原因是，病變皮膚區(qū)的大隱靜脈剝脫會造成一定程度的皮下組織空虛、積血及繼發(fā)感染，加重皮膚損傷。使用超聲刀及懸空電凝操作可在一定程度上避免皮膚的熱損傷[9,11-12]。此外，術(shù)中皮下組織致密、炎癥粘連是手術(shù)困難的因素之一，尤其ELPS術(shù)式。炎癥也會加重術(shù)后皮膚相關(guān)并發(fā)癥。因此術(shù)前適當(dāng)時間的保守治療是關(guān)鍵。我們在后續(xù)的病例中加強(qiáng)術(shù)前護(hù)理，并對膝下無明顯曲張的大隱靜脈主干不予特殊處理，未再發(fā)生類似情況,而只處理膝上大隱靜脈主干也是目前所認(rèn)可的。本研究中，ELPS組因走行在深筋膜外，無脛后神經(jīng)、肌肉損傷發(fā)生，但發(fā)生1例隱神經(jīng)損傷；而SPES組發(fā)生2例脛后神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為足底內(nèi)側(cè)麻木感。文獻(xiàn)報道，神經(jīng)損傷的患者足底麻木癥狀有一直持續(xù)存在的可能[10,12]。幸運(yùn)的是本組中2例患者于術(shù)后數(shù)周內(nèi)癥狀恢復(fù)，考慮為神經(jīng)的輕度損傷。我們的經(jīng)驗(yàn)是在處理靠近遠(yuǎn)端的穿支靜脈時，盡量選擇雙極電凝或超聲刀操作，以減少熱損傷。因此處操作空間明顯變小，且神經(jīng)血管組織無肌肉覆蓋，不當(dāng)操作容易造成組織損傷。SEPS組1例肌肉撕裂傷為穿刺第二個套管時進(jìn)入過深層面所致，另1例為術(shù)中器械操作導(dǎo)致?lián)p傷，這兩例同樣是早期病例。輕柔操作可盡量避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。

早期SEPS需要使用驅(qū)血帶以創(chuàng)造無血視野、防止CO2栓塞，壓力一般維持在30 mmHg。目前大多數(shù)應(yīng)用無驅(qū)血帶技術(shù)，采用螺紋套管防止漏氣，壓力控制在10 mmHg左右可獲得良好視野[13]。本研究中均采用兩孔法施術(shù)，選用螺紋套管以防止移動增加穩(wěn)定性，并在低壓力下(8～15 mmHg)完成。ELPS組發(fā)生2例皮下氣腫，術(shù)后數(shù)小時內(nèi)消失，未遺留后遺癥。我們認(rèn)為同樣條件下，ELPS組可能需要更小的壓力，尤其皮下組織不是特別緊密的病例，行ELPS可適當(dāng)降低CO2壓力，從而防止皮下氣腫的發(fā)生。

不管是SEPS抑或ELPS，均能妥善處理病變的穿支靜脈，術(shù)后效果相當(dāng)。而ELPS似乎能發(fā)現(xiàn)并處理更多的穿支靜脈。手術(shù)技巧方面，體位需要髖、膝關(guān)節(jié)的屈曲，并充分墊高，不適當(dāng)?shù)捏w位嚴(yán)重影響手術(shù)操作，并可能造成組織損傷。手術(shù)間隙的建立至關(guān)重要。SEPS需切開小腿后方深淺筋膜鞘之間的隔膜，以免遺漏重要的穿支靜脈。術(shù)前超聲標(biāo)記穿支靜脈穿過深筋膜的位置尤其重要；開放手術(shù)中則無需嚴(yán)格要求，穿支靜脈的準(zhǔn)確定位在ELPS術(shù)中具有重要意義。電凝及超聲刀均有使用，兩者無顯著差異，但在防止出血、減少損傷及易用性方面超聲刀更具優(yōu)勢。一旦發(fā)生出血，先予以壓迫止血，再更換吸引裝置并增加戳孔以確保手術(shù)成功。ELPS手術(shù)操作相對容易，適合初學(xué)者掌握。術(shù)后雖有1例肌間靜脈血栓形成，但經(jīng)抗凝治療好轉(zhuǎn)，無明顯后遺癥。電凝操作使穿支靜脈迅速閉合并血栓化，因此術(shù)后抗凝治療在預(yù)防深靜脈血栓形成方面具有重要意義。

綜上所述，我們認(rèn)為在保證圍手術(shù)期管理及規(guī)范操作的前提下，ELPS更易操作，能發(fā)現(xiàn)更多的穿支靜脈，對術(shù)后患者評分及潰瘍愈合無不良影響，可用來進(jìn)行下肢靜脈功能不全的穿支靜脈離斷。不足之處是樣本數(shù)量有限，對其療效及并發(fā)癥的進(jìn)一步探索仍需大樣本的長期隨訪研究。