腹腔鏡下垂體后葉素水分離剝除術(shù)對(duì)卵巢囊腫患者生育功能及并發(fā)癥的影響

李蘭蘭，劉 琰

(西北婦女兒童醫(yī)院生殖婦科，陜西 西安，710000)

卵巢囊腫是育齡期婦女常見疾病之一，可導(dǎo)致下腹墜脹感、疼痛等癥狀，隨著病情進(jìn)展可導(dǎo)致腹膜刺激癥狀、腹水等，且近年隨著人們生活飲食的改變，其發(fā)病率有所上升，嚴(yán)重影響患者的健康[1]。目前，腹腔鏡下剝除術(shù)是卵巢囊腫的常用治療方法，但術(shù)中仍不可避免地會(huì)對(duì)正常卵巢組織造成一定損傷，引起術(shù)后并發(fā)癥，并影響患者的生育功能，因此如何有效減少術(shù)中創(chuàng)傷是人們關(guān)注的熱點(diǎn)[2-3]。垂體后葉素水分離是一種新型的分離方法，可降低病灶與正常組織的剝離難度，近年逐漸被應(yīng)用于卵巢囊腫的治療，利于減少手術(shù)創(chuàng)傷，但臨床上關(guān)于其對(duì)患者生育功能及并發(fā)癥的影響報(bào)道較少[4]。對(duì)此本研究通過(guò)施行腹腔鏡下垂體后葉素水分離剝除術(shù)，探討其對(duì)患者生育功能及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月本院卵巢囊腫患者160例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為直剝組與分剝組，每組80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床癥狀、超聲、實(shí)驗(yàn)室、病理學(xué)等檢查證實(shí)為良性卵巢囊腫[5]；(2)20～40歲，有生育需求、已婚且丈夫生育功能正常；(3)單發(fā)囊腫且直徑<60 mm；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神病病史或溝通交流障礙；(2)術(shù)前1個(gè)月有激素、免疫制劑、抗感染等治療史；(3)合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾??；(4)術(shù)前有嚴(yán)重出血傾向、凝血功能障礙。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：兩組均于月經(jīng)結(jié)束后3～7 d予以禁食禁水12 h，患者取頭低足高截石位，消毒鋪巾，采用腰硬聯(lián)合麻醉，監(jiān)測(cè)生命體征。(2)手術(shù)操作：兩組均經(jīng)臍部穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，臍部穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，分別于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)(主操作孔)、左右下腹對(duì)稱部位(輔助操作孔)穿刺10 mm Trocar，腹腔鏡探查，確定手術(shù)方案。分剝組行腹腔鏡下垂體后葉素(6 U/支)水分離剝除術(shù)，即通過(guò)穿刺針緩慢刺入卵巢囊腫與皮質(zhì)間，采用22號(hào)吸引器針頭注射6 U垂體后葉素+60 mL生理鹽水的混合液，至正常卵巢與囊腫壁組織自然分離，于最薄弱分界處用電凝鉤切開囊腫表面，邊沖洗邊撕拉鈍性分離囊腫與周圍正常卵巢組織間粘連，剝離囊腫。術(shù)中囊腫破裂時(shí)，吸凈囊液后以雙極電凝鉗邊電凝止血(電凝時(shí)間不超過(guò)1 s)邊剝除，確認(rèn)剝除干凈后結(jié)束手術(shù)。直剝組行常規(guī)腹腔鏡剝除術(shù)，分離周圍粘連、托出卵巢囊腫并切開其表面，于最薄弱處采用鈍性+銳性法直接剝除囊腫、囊壁。術(shù)中囊腫破裂的處理同分剝組，確認(rèn)剝除干凈后結(jié)束手術(shù)。(3)術(shù)后處理：兩組術(shù)畢均常規(guī)吸凈囊液、沖洗、縫合、放置引流、撤氣腹、加壓包扎、預(yù)防感染等，術(shù)后囑復(fù)診及積極指導(dǎo)備孕受孕等。

1.3 指標(biāo)觀察 比較兩組圍術(shù)期情況、生育功能、并發(fā)癥、妊娠結(jié)局。(1)圍術(shù)期情況:包括術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間等；(2)生育功能:于術(shù)前、術(shù)后第1天抽取外周靜脈血3 mL置入無(wú)菌試管內(nèi)，分離血清(3 000 r/min、10 min)后以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)促黃體生成素(luteotropic hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)等性激素指標(biāo)，并行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查竇卵泡數(shù)量(antral follicle count，AFC)、卵巢體積(ovarian volume，OV)等卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)；(3)并發(fā)癥:包括術(shù)中囊腫破裂、發(fā)熱、切口感染等手術(shù)并發(fā)癥及垂體后葉素相關(guān)不良反應(yīng)；(4)妊娠結(jié)局:通過(guò)電話、復(fù)診等方式隨訪12個(gè)月，記錄術(shù)后3、6、12個(gè)月的妊娠情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期情況的比較 分剝組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間少于直剝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2 兩組LH、E2、FSH、AFC、OV的比較 術(shù)前兩組LH、E2、FSH、AFC、OV水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后LH、E2、AFC、OV水平低于術(shù)前，F(xiàn)SH水平高于術(shù)前，分剝組LH、E2、AFC、OV水平高于直剝組，分剝組FSH低于直剝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3、表4。

表3 兩組患者LH、E2、FSH的比較

表4 兩組患者AFC、OV水平的比較

2.3 兩組并發(fā)癥的比較 分剝組并發(fā)癥發(fā)生率低于直剝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，分剝組無(wú)垂體后葉素相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥的比較[n(%)]

2.4 兩組妊娠結(jié)局的比較 分剝組妊娠率高于直剝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者術(shù)后妊娠結(jié)局的比較[n(%)]

3 討 論

卵巢囊腫是指卵巢內(nèi)或卵巢皮質(zhì)表面形成且含有液體或固態(tài)物質(zhì)的囊狀結(jié)構(gòu)病變，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要與遺傳、內(nèi)分泌及生活方式等因素有關(guān)，好發(fā)于育齡女性群體，可引起痛經(jīng)、月經(jīng)不規(guī)則、慢性盆腔痛、腹膜刺激癥狀、腹水等癥狀，嚴(yán)重影響患者身體健康[6-7]。

目前，外科手術(shù)是卵巢囊腫的主要治療方式，其中腹腔鏡下剝除術(shù)是臨床常用的微創(chuàng)術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、療效確切等特點(diǎn)，且隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，其療效已逐漸被認(rèn)可，并逐漸取代開腹手術(shù)成為卵巢囊腫的優(yōu)選術(shù)式[8-9]。但近年有研究報(bào)道，腹腔鏡剝除術(shù)中剝除囊腫時(shí)，由于囊腫與皮質(zhì)交織且層次不清，加之病灶周圍血管豐富，常形成廣泛、嚴(yán)重的粘連，不僅容易造成卵巢剝離面與盆壁剝離面的廣泛滲血，還容易損傷正常卵巢組織，導(dǎo)致術(shù)后多種并發(fā)癥及卵巢功能下降，不利于術(shù)后康復(fù)，尤其難以滿足育齡女性患者的術(shù)后生育需求[10-11]。有研究表明，垂體后葉素水分離是用于分離病灶與正常組織的方法，其中垂體后葉素是由動(dòng)物大腦垂體后葉組織提取的九肽類物質(zhì)，具有收縮血管平滑肌的作用，通過(guò)在病灶與正常組織間注入適量的垂體后葉素與生理鹽水混合液，可有效撐開病灶與正常組織，從而使兩者逐漸分離，在卵巢囊腫治療中，可降低囊腫的剝離難度、減輕手術(shù)創(chuàng)傷[12-13]。

LH、E2、FSH是重要的性激素，其水平與女性生育功能密切相關(guān)；AFC、OV則是與卵巢儲(chǔ)備功能密切相關(guān)的指標(biāo)，其中AFC是卵巢產(chǎn)生且具發(fā)育成未成熟卵泡細(xì)胞潛能的微小泡狀細(xì)胞。因此，LH、E2、FSH、AFC、OV可有效反映卵巢囊腫患者的生育功能[14-15]。本研究結(jié)果顯示，分剝組術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于直剝組；術(shù)后兩組患者LH、E2、AFC、OV水平低于術(shù)前，F(xiàn)SH水平高于術(shù)前，分剝組LH、E2、AFC、OV水平及妊娠率高于直剝組，F(xiàn)SH水平低于直剝組，表明腹腔鏡下垂體后葉素水分離剝除術(shù)可有效減少卵巢囊腫患者的手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，利于保護(hù)患者生育功能，提高妊娠成功率。這可能是由于常規(guī)腹腔鏡下剝除術(shù)中，由于卵巢及相鄰組織血管分布豐富，卵巢囊腫發(fā)病后容易與皮質(zhì)交織并形成廣泛、嚴(yán)重的粘連，術(shù)中直接剝除囊腫時(shí)，容易對(duì)囊腫周圍豐富的血管、粘連組織等造成損傷，從而導(dǎo)致剝離面出現(xiàn)較大范圍的滲血，甚至損傷卵巢正常組織，對(duì)囊腫造成較大的破壞損傷，甚至導(dǎo)致囊腫破裂，不僅引發(fā)發(fā)熱、切口感染等并發(fā)癥，還可使囊腫周圍正常卵巢組織出現(xiàn)水腫,甚至壞死，導(dǎo)致患者術(shù)后生育功能下降嚴(yán)重，表現(xiàn)為直剝組患者術(shù)后LH、E2、AFC、OV水平下降，F(xiàn)SH水平上升，不利于術(shù)后正常妊娠。腹腔鏡垂體后葉素水分離剝除術(shù)，由于通過(guò)向卵巢囊腫與皮質(zhì)間注入適量的垂體后葉素與生理鹽水混合液可產(chǎn)生以下作用：(1)垂體后葉素與生理鹽水混合液的物理作用。向卵巢囊腫與皮質(zhì)間注入適量的垂體后葉素與生理鹽水混合液，可借助水張力自然、均勻地?fù)伍_囊腫及其周圍正常組織，使囊腫與正常組織間形成一道具有分隔作用的水墊，使囊腫邊界及其薄弱處得以有效凸顯，從而使術(shù)者能更精確地由粘連薄弱處剝除囊腫，有助于減少對(duì)囊腫周圍無(wú)關(guān)血管、粘連組織的誤傷及對(duì)囊腫的破壞，尤其可有效減少對(duì)卵巢正常組織的損傷。(2)混合液中垂體后葉素的藥理作用?；旌弦褐泻械拇贵w后葉素能對(duì)剝離面血管平滑肌產(chǎn)生良好的收縮作用，有助于收縮囊腫及其周圍組織的毛細(xì)血管，從而使受損組織更好、更快地止血，并利于降低囊腫的剝離難度。因此，腹腔鏡下垂體后葉素水分離剝除術(shù)可減少囊腫破裂、發(fā)熱、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，并有效保護(hù)患者的正常卵巢組織，進(jìn)而保護(hù)其生育功能。這主要表現(xiàn)為本研究中分剝組術(shù)后LH、E2、AFC、OV水平下降，但較直剝組高；FSH水平上升，但較直剝組低；這為術(shù)后患者正常妊娠提供了更良好的條件，提高了妊娠成功率。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)分剝組住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間短于直剝組，這與既往研究[2-3]基本相似。表明腹腔鏡下垂體后葉素水分離剝除術(shù)能促進(jìn)卵巢囊腫患者的術(shù)后康復(fù)。這可能是由于腹腔鏡下垂體后葉素水分離剝除術(shù)中能更有效地減少囊腫及其周圍正常組織的手術(shù)創(chuàng)傷，進(jìn)一步減少出血、保護(hù)正常卵巢組織，并減少囊腫破裂、發(fā)熱、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，為患者術(shù)后康復(fù)提供了良好的條件，從而縮短了住院時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。本研究中，分剝組無(wú)垂體后葉素相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，可能與術(shù)中僅向卵巢囊腫與皮質(zhì)間注入適量的垂體后葉素與生理鹽水混合液，而非直接將混合液注入患者體內(nèi)，且為單次用藥，因此未導(dǎo)致患者出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。此外，本研究中兩組手術(shù)時(shí)間基本相同，這與文獻(xiàn)報(bào)道[13]的結(jié)果存在一定差異?？赡芤虮狙芯恐蟹謩兘M增加了囊腫病灶與正常組織間穿刺并注射垂體后葉素+生理鹽水混合液分離等操作，使手術(shù)時(shí)間相應(yīng)增加，這雖能使囊腫更好、更易于被剝除，但未達(dá)到縮短手術(shù)時(shí)間的作用，也可能與本研究納入病例數(shù)較少有關(guān)，今后尚需更大樣本、更深入的研究。

綜上所述，腹腔鏡下垂體后葉素水分離剝除術(shù)可有效減少卵巢囊腫患者的手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，利于保護(hù)患者生育功能及術(shù)后康復(fù)，且可提高妊娠率，值得臨床推廣。