角膜接觸鏡相關(guān)性干眼與瞼板腺形態(tài)變化的關(guān)系

劉珠珠 魏瑞華 王頔 王秀 章蕊

天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)眼科研究所 天津醫(yī)科大學(xué)眼視光學(xué)院 300384

據(jù)估計(jì)，目前全球有超過(guò)1.4億的角膜接觸鏡(contact lens，CL)配戴者[1]，CL導(dǎo)致的各種并發(fā)癥也迅速增多，如眼表感染、變應(yīng)性結(jié)膜炎、干眼等一系列眼表疾病的出現(xiàn)，其中干眼是CL配戴者最常見(jiàn)的主訴癥狀[2-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)CL配戴者的干眼患病率為30%～50%，且每年大約20%的軟性CL配戴者受干眼不適的困擾而減少配戴時(shí)間，甚至停戴[1]。CL相關(guān)性干眼的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，與眼表淚膜功能的異常和眼表組織的損傷等多種因素有關(guān)[4-6]。據(jù)報(bào)道長(zhǎng)期配戴CL可導(dǎo)致淚液蒸發(fā)加快、炎癥反應(yīng)出現(xiàn)以及淚液滲透壓升高[7-8]。正常的淚膜是CL配戴舒適和安全的前提，在生成淚膜的各組織結(jié)構(gòu)中，瞼板腺對(duì)淚膜的形成和穩(wěn)定性起著至關(guān)重要的作用，其結(jié)構(gòu)與功能的異?？蓪?dǎo)致淚膜狀態(tài)的改變以及眼表疾病的發(fā)生[9-11]，因此瞼板腺功能障礙(meibomian glands dysfunction，MGD)可能是CL相關(guān)性干眼的原因之一。已有的CL相關(guān)性干眼的研究多為CL配戴者戴鏡時(shí)或摘鏡當(dāng)天眼表情況的評(píng)估[12-14]，不可避免地受到CL本身的機(jī)械刺激和缺氧因素的干擾，為了進(jìn)一步真實(shí)、客觀地評(píng)估長(zhǎng)期配戴CL對(duì)患者眼表的影響，本研究選擇在軟性CL長(zhǎng)期配戴者停戴后1周，使用Keratograph 5M對(duì)CL配戴者及未配戴者的眼表情況和瞼板腺進(jìn)行評(píng)估，探討CL長(zhǎng)期配戴者瞼板腺形態(tài)改變與干眼觀察指標(biāo)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用橫斷面研究方法，選取2014年5月至2015年6月就診于天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院準(zhǔn)分子近視治療中心擬行屈光性手術(shù)的近視患者157例314眼，其中男78例，女79例；年齡18～35歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：近視患者術(shù)前資料完整，包括眼表功能指標(biāo)、瞼板腺紅外線圖像、眼部及全身病史、眼部及全身用藥史、CL配戴史。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在眼瞼、皮膚炎癥反應(yīng)；眼瞼、結(jié)膜瘢痕性病變；眼部用藥史；既往眼科手術(shù)史、眼外傷史；與眼表疾病相關(guān)的系統(tǒng)性疾病史，如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等風(fēng)濕免疫性疾病史，以及甲狀腺疾病、糖尿病史者。根據(jù)入選患者CL配戴史將其分為2個(gè)組：對(duì)照組為從未配戴過(guò)CL者，共66例132眼，其中男37例，女29例，平均年齡(23.59±5.61)歲；CL組為軟性CL配戴者，平均日戴時(shí)間為5～12 h，每周配戴時(shí)間≥5 d，配戴年限為1～22年，中位數(shù)為4.00(2.00，10.00)年，且就診時(shí)CL停戴1周以上，共91例182眼，其中男41例，女50例，平均年齡(24.68±6.34)歲。2個(gè)組患者年齡、性別構(gòu)成比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.57，P=0.12；χ2=1.85，P=0.17)。本研究遵循赫爾辛基宣言，經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[批文號(hào)：2014KY(L)-09]，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1眼表疾病指數(shù)問(wèn)卷評(píng)估 患者在同一醫(yī)師指導(dǎo)下填寫(xiě)由國(guó)際干眼工作小組制定的眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)問(wèn)卷[15]，根據(jù)最近1周眼部的不適情況進(jìn)行作答，每項(xiàng)積分按癥狀出現(xiàn)頻率計(jì)算。OSDI評(píng)分計(jì)算公式為問(wèn)卷總積分?jǐn)?shù)×25/答題數(shù)。

1.2.2淚河高度檢查 同一醫(yī)師采用Keratograph 5M拍攝淚河高度(tear meniscus height，TMH)，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

1.2.3非侵入性淚膜破裂時(shí)間測(cè)定 采用Keratograph 5M測(cè)量每例患者雙眼的首次淚膜破裂時(shí)間(first non-invasive tear film breakup time，fNIBUT)、平均淚膜破裂時(shí)間(average non-invasive tear film break up time，avNIBUT)，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

1.2.4角膜染色評(píng)估 采用熒光素試紙條在裂隙燈顯微鏡鈷藍(lán)濾光片下進(jìn)行，角膜熒光素染色(corneal fluorescein staining，CFS)評(píng)分采用12分法[16]，將角膜分為4個(gè)象限，每個(gè)象限為0～3分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)染色為0分；1～30個(gè)點(diǎn)狀著色(輕度)為1分；多于30個(gè)點(diǎn)狀著色但染色未融合(中度)為2分；角膜點(diǎn)狀著色融合、絲狀物及潰瘍等為3分(重度)。

1.2.5瞼板腺形態(tài)評(píng)估 瞼板腺形態(tài)學(xué)情況用瞼板腺面積缺失率(%)和瞼板腺?gòu)澢鷤€(gè)數(shù)來(lái)表示。Keratograph 5M獲取圖像由同一醫(yī)師采集，然后由同一醫(yī)師采用Image J軟件測(cè)量并記錄瞼板腺理想面積和缺失面積(圖1)。瞼板腺缺失率=瞼板腺缺失面積/瞼板腺總面積×100%。瞼板腺?gòu)澢袤w個(gè)數(shù)的計(jì)算根據(jù)Arita等[17]提出的標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)瞼板腺?gòu)澢嵌?45°時(shí)，即認(rèn)為該腺體存在彎曲(圖2)。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)出上、下瞼及總的腺體彎曲個(gè)數(shù)。

圖1 瞼板腺缺失評(píng)估 A：瞼板腺(黃線范圍內(nèi))總面積 B：瞼板腺(黃線范圍內(nèi))缺失面積 圖2 瞼板腺?gòu)澢u(píng)估 當(dāng)黃線角度>45°時(shí)，定義為該條瞼板腺?gòu)澢鶩igure 1 Evaluation of meibomian gland dropout A:The total meibomian gland area marked inside the yellow line B:The dropout meibomian gland area marked inside the yellow line Figure 2 Evaluation of meibomian gland distortion The meibomian gland was defined as distorted when the angle between the yellow line was greater than 45 degrees

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料的數(shù)據(jù)經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)證實(shí)呈正態(tài)分布，以mean±SD表示，非正態(tài)分布資料以M(Q1,Q3)表示。2個(gè)組患者年齡、瞼板腺總?cè)笔省⑸喜€瞼板腺缺失率比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，性別構(gòu)成比的比較采用卡方檢驗(yàn)，2個(gè)組OSDI評(píng)分、TMH、fNIBUT、avNIBUT、CFS評(píng)分、下瞼瞼板腺缺失率、瞼板腺?gòu)澢鷶?shù)比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。軟性CL長(zhǎng)期配戴患者瞼板腺總?cè)笔逝c干眼指標(biāo)的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2個(gè)組干眼指標(biāo)分析

CL組OSDI評(píng)分、CFS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，CL組TMH、fNITBUT、avNITBUT均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)(表1)。

2.2 2個(gè)組瞼板腺形態(tài)指標(biāo)分析

CL組患者的上、下瞼的瞼板腺缺失率及總?cè)笔示哂趯?duì)照組，CL組患者的上、下瞼的瞼板腺?gòu)澢鷤€(gè)數(shù)及總彎曲個(gè)數(shù)均多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表2)。

表1 2個(gè)組間干眼指標(biāo)比較[M(Q1,Q3)]Table 1 Comparison of dry eye indexes between the two groups組別眼數(shù)OSDI評(píng)分TMH(mm)fNIBUT(s)avNIBUT(s)CFS評(píng)分對(duì)照組13213.88(7.50,18.26)0.22(0.17,0.29)7.33(4.54,13.21)11.49(7.46,17.83)1.00(0.00,2.00)CL組18216.67(10.00,25.00)0.20(0.17,0.23)5.64(3.95,7.92)8.56(6.56,12.12)2.00(1.00,3.00)U值9401.009258.009047.008864.006969.50P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01 注:(Mann-Whitney U檢驗(yàn)) CL:角膜接觸鏡;OSDI:眼表疾病指數(shù);TMH:淚河高度;fNIBUT:首次淚膜破裂時(shí)間;avNIBUT:平均淚膜破裂時(shí)間;CFS:角膜熒光素染色 Note:(Mann-Whitney U test ) CL:contact lens;OSDI:ocular surface disease index;TMH:tear meniscus height;fNIBUT:first non-invasive tear breakup time;avNIBUT:average non-invasive tear breakup time;CFS:corneal fluorescein staining

表2 2個(gè)組間瞼板腺形態(tài)學(xué)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of the MG morphology between the two groups組別眼數(shù)瞼板腺缺失率(%)瞼板腺?gòu)澢鷶?shù)b[M(Q1,Q3),個(gè)]總和a(mean±SD)上瞼a(mean±SD)下瞼bM(Q1,Q3)總和上瞼下瞼對(duì)照組13220.37±10.8320.68±11.7417.19(7.59,27.78)3(1,4)2(1,3)1(0,1)CL組18229.42±12.2431.43±13.0420.90(10.53,32.85)4(3,6)3(2,5)1(0,2)t/U值6.767.5210181.007656.008018.009605.50P值<0.01<0.010.02<0.01<0.010.01 注:(a:獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);b:Mann-Whitney U檢驗(yàn)) CL:角膜接觸鏡 Note:(a:Independent-samples t test;b:Mann-Whitney U test) CL:contact lens

2.3 軟性CL長(zhǎng)期配戴患者總瞼板腺缺失率與干眼指標(biāo)的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，軟性CL長(zhǎng)期配戴患者總瞼板腺缺失率與配戴時(shí)間呈正相關(guān)(rS=0.404，P<0.01)；軟性CL長(zhǎng)期配戴患者總瞼板腺缺失率與OSDI評(píng)分、CFS評(píng)分均呈弱的正相關(guān)(rS=0.275、0.319，均P<0.01)(圖3)；軟性CL長(zhǎng)期配戴患者總瞼板腺缺失率與TMH、fNIBUT、avNIBUT均不相關(guān)(rS=-0.003，P=0.971；rS=-0.079，P=0.291；rS=-0.032，P=0.669)。

圖3 軟性CL長(zhǎng)期配戴患者瞼板腺總面積缺失率與CL配戴年限、OSDI評(píng)分、CFS評(píng)分的相關(guān)性分析(Spearman相關(guān)分析，n=182) A：瞼板腺總面積缺失率與CL配戴年限呈正相關(guān)(rS=0.404，P<0.01) B：瞼板腺總面積缺失率與OSDI評(píng)分呈正相關(guān)(rS=0.275，P<0.01) C：總瞼板腺缺失率與CFS評(píng)分呈正相關(guān)(rS=0.319，P<0.01) CL：角膜接觸鏡;OSDI：眼表疾病指數(shù)；CFS:角膜熒光素染色Figure 3 The correlation analysis between total MG area dropout ratio and duration of soft CL wearing，CFS scores，OSDI scores (Spearman correlation analysis，n=182) A:A positive correlation between total MG area dropout ratio and duration of CL wearing (rS=0.404，P<0.01) B:A positive correlation between total MG area dropout ratio and OSDI scores (rS=0.275，P<0.01) C:A positive correlation between total MG area dropout ratio and CFS scores (rS=0.319，P<0.01) CL:contact lens;OSDI:ocular surface disease index；CFS:corneal fluorescein staining

3 討論

本研究采用Keratograph 5M對(duì)長(zhǎng)期配戴CL者停戴后1周的干眼指標(biāo)，包括TMH、NIBUT等進(jìn)行測(cè)量，Keratograph 5M可最大限度地減少對(duì)淚膜的干擾以及人為計(jì)時(shí)的誤差，從而做到相對(duì)客觀、真實(shí)地反映眼表情況[18]。本研究結(jié)果顯示，與未配戴CL者比較，長(zhǎng)期配戴軟性CL者干眼的程度更嚴(yán)重，除了眼部癥狀嚴(yán)重以外，在干眼體征方面，NIBUT更短，TMH更低、角膜熒光染色更嚴(yán)重。金玲等[19]研究發(fā)現(xiàn)，CL配戴者的干眼癥狀在停戴后2周仍重于未配戴CL者，與本研究結(jié)果類(lèi)似。Alghamdi等[20]研究也發(fā)現(xiàn)CL配戴者停戴后6個(gè)月，瞼板腺情況及淚膜穩(wěn)定性并未得到改善。這表明長(zhǎng)期CL配戴者在停戴后一段時(shí)間內(nèi)，即CL的機(jī)械刺激、缺氧等不利因素消失后，其淚膜及眼表功能異常在短期內(nèi)無(wú)法自愈。然而，這一現(xiàn)象的機(jī)制尚不清楚，瞼板腺可能在CL配戴者停戴后眼表功能異常這一現(xiàn)象中起關(guān)鍵作用。

本研究評(píng)價(jià)瞼板腺形態(tài)的指標(biāo)包括瞼板腺的缺失面積及彎曲個(gè)數(shù)。既往研究對(duì)瞼板腺形態(tài)評(píng)估僅限于缺失程度，且其評(píng)估常采用瞼板腺評(píng)分法，此評(píng)價(jià)方法精準(zhǔn)度低，帶有一定的主觀性，瞼板腺形態(tài)的微小變化難以評(píng)估測(cè)量。本研究采用Image J圖像識(shí)別軟件標(biāo)示瞼板腺的缺失面積及彎曲個(gè)數(shù)，保證了測(cè)量結(jié)果的一致性和可重復(fù)性。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)，CL組上瞼、下瞼、總瞼板腺缺失率以及彎曲個(gè)數(shù)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，且CL組瞼板腺總?cè)笔逝cCL配戴時(shí)間呈正相關(guān)。盡管CL導(dǎo)致瞼板腺發(fā)生異常改變的機(jī)制并不十分明確，但已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道CL配戴者中瞼板腺開(kāi)口堵塞、瞼板腺缺失的發(fā)生率明顯升高。Arita等[3]利用紅外線瞼板腺照相觀察CL配戴者的瞼板腺，發(fā)現(xiàn)配戴CL的患者瞼板腺缺失較嚴(yán)重，其數(shù)量隨CL配戴時(shí)間的增加而減少，常從瞼板兩側(cè)向中間進(jìn)展，且上瞼腺體缺失較下瞼嚴(yán)重，與本研究結(jié)果一致，并且Arita等[3]還指出CL對(duì)瞼板腺的損傷與其材料、種類(lèi)無(wú)關(guān)。Villani等[21]也通過(guò)激光掃描共焦顯微鏡從微觀上剖析CL配戴者的瞼板腺情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與非配戴者相比，CL配戴者的瞼板腺上皮基底細(xì)胞密度降低，腺泡單位直徑減小，殘余腺體直徑增大，瞼脂反射率增高，腺泡壁形態(tài)和腺周間隙變得不規(guī)則。近年來(lái)國(guó)內(nèi)也有關(guān)于CL配戴者瞼板腺情況的報(bào)道，石迎輝等[22]通過(guò)CSO-Modi紅外線投射技術(shù)對(duì)CL配戴者的瞼板腺與淚膜情況進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的瞼板腺功能與淚膜穩(wěn)定性在戴鏡后24個(gè)月均受到影響，而瞼板腺形態(tài)未出現(xiàn)明顯變化。湯韻等[23]發(fā)現(xiàn)CL配戴時(shí)間在3年以上的長(zhǎng)期配戴CL組瞼板腺缺失較未配戴組嚴(yán)重，與本研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)CL配戴者瞼板腺?gòu)澢鷤€(gè)數(shù)明顯多于對(duì)照組；Arita等[24]應(yīng)用NI meibography也發(fā)現(xiàn)CL相關(guān)變應(yīng)性結(jié)膜炎患者瞼板腺腺體出現(xiàn)扭曲，分析其原因可能與CL配戴所致的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，而并非配戴CL所致。有文獻(xiàn)報(bào)道瞼板腺扭曲變形先于瞼板腺其他形態(tài)的改變[25]，因此我們認(rèn)為長(zhǎng)期配戴CL可使瞼板腺發(fā)生扭曲變形，從而增加瞼脂排出的困難性，久而久之瞼脂淤積在腺管內(nèi)，致使瞼脂黏稠度增加，瞼板腺功能異常，最終導(dǎo)致瞼板腺的缺失。

瞼板腺合成分泌的脂質(zhì)成分形成了淚膜的脂質(zhì)層，維持淚膜的穩(wěn)定性，瞼板腺結(jié)構(gòu)被破壞或功能異常將會(huì)導(dǎo)致淚膜的不穩(wěn)定。Pult等[10]指出對(duì)上下瞼板腺綜合評(píng)估可提高M(jìn)GD相關(guān)性干眼的評(píng)估效度。本研究將總瞼板腺缺失率作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，與干眼指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)總瞼板腺缺失率與OSDI評(píng)分和CFS評(píng)分均呈顯著正相關(guān)，但與fNIBUT、avNIBUT未表現(xiàn)出明顯相關(guān)性，提示CL配戴者眼部不適和角膜上皮點(diǎn)狀病變可能與其瞼板腺缺失有關(guān)。Nichols等[26]研究發(fā)現(xiàn)，CL配戴者的干眼癥狀與其瞼板腺缺失程度無(wú)關(guān)，分析原因可能為其僅對(duì)CL配戴者的下瞼板腺缺失程度進(jìn)行評(píng)估，未能全面評(píng)估其瞼板腺情況所致。有文獻(xiàn)報(bào)道MGD患者眼部分泌物中膽固醇脂、蠟脂及游離脂肪酸等含量的增多，以及繼發(fā)的淚膜改變和淚液滲透壓升高導(dǎo)致的眼表炎癥是角膜上皮病變發(fā)生的原因[11]。Henriquez等[27]也發(fā)現(xiàn)CL配戴者中存在瞼板腺開(kāi)口堵塞，且與干眼癥狀相關(guān)。這些結(jié)果均支持CL配戴者眼表異常和眼部不適癥狀與其瞼板腺異常有關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明長(zhǎng)期配戴軟性CL可導(dǎo)致較嚴(yán)重的眼部不適癥狀和干眼體征，以及瞼板腺結(jié)構(gòu)的異常，表現(xiàn)為瞼板腺面積的缺失和腺體的彎曲。CL配戴者眼表異常和眼部不適癥狀與其瞼板腺形態(tài)異常有關(guān)。本研究為回顧性研究，資料可能存在偏倚且未統(tǒng)計(jì)患者的屈光度；此外，本研究未檢測(cè)受試者的瞼板腺開(kāi)口、分泌物狀態(tài)、Marx線等指標(biāo)，后期我們將完善對(duì)瞼板腺的全面評(píng)估。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突