吲哚菁綠熒光血管顯像技術(shù)在單孔腹腔鏡巨結(jié)腸根治術(shù)中的應(yīng)用*

徐曉鋼 曾紀(jì)曉 劉 斐 蘭夢(mèng)龍 陶波圓 朱德力

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市婦女兒童醫(yī)療中心胃腸外科，廣州 510120)

先天性巨結(jié)腸(Hirschsprung’s disease，HSCR)是一種病變腸管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如而導(dǎo)致便秘的消化道發(fā)育畸形，治療主要是手術(shù)切除病變腸管并將正常腸管與保留的直腸邊緣進(jìn)行吻合。術(shù)后吻合口漏是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，原因主要與吻合口近端腸管血運(yùn)欠佳或張力過(guò)高有關(guān)。因此，術(shù)中準(zhǔn)確判斷吻合口腸管血運(yùn)情況至關(guān)重要，目前，主要靠術(shù)者肉眼觀察腸管顏色及末梢血流情況來(lái)判斷血運(yùn)情況，缺乏相對(duì)客觀證據(jù)，難免出錯(cuò)。在成人結(jié)直腸癌手術(shù)中，吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)熒光血管顯像技術(shù)常被用來(lái)判斷腸管血運(yùn)情況并取得滿意效果[1～3]，這種方法亦可應(yīng)用于小兒腹腔鏡HSCR根治術(shù)中。我科2019年11～12月以ICG熒光血管顯像技術(shù)引導(dǎo)完成單孔腹腔鏡HSCR根治術(shù)12例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男11例，女1例。月齡5～36個(gè)月(平均14個(gè)月)。體重6.0～17.5 kg，平均9.0 kg。臨床表現(xiàn)胎便排出延遲、腹脹、頑固性便秘。鋇灌腸可見(jiàn)典型狹窄段、移行段、擴(kuò)張段。肛管直腸測(cè)壓不能引出松弛反射波。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：HSCR診斷明確，患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2 方法

1.2.1 器械、設(shè)備 超聲刀、3或5 mm常規(guī)腔鏡操作器械，包括分離鉗和抓鉗；一次性四通道單孔腹腔鏡trocar。熒光顯像系統(tǒng)采用Stryker公司Pinpoint系統(tǒng)(內(nèi)窺式熒光造影成像系統(tǒng)，型號(hào)PC9001)。ICG為25 mg 1支(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限公司，批文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20055881)。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取頭低足高體位。主刀位于患者頭側(cè)。經(jīng)臍部置入單孔多通道trocar，探查病變結(jié)直腸(狹窄段及擴(kuò)張段)范圍，取狹窄段腸壁全層一小塊、擴(kuò)張段與正常腸管交界處腸壁全層一小塊送術(shù)中冰凍。抓鉗提起乙狀結(jié)腸，超聲刀切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜，向下沿Toldt筋膜間隙游離移行段和狹窄段腸管至腹膜反折。保護(hù)好輸精管、輸尿管等盆腔器官，打開(kāi)腹膜反折，超聲刀緊鄰直腸壁往下游離至盆底肌以下距離齒狀線1 cm處。主刀更換位置至患者右側(cè)，超聲刀處理擬切除擴(kuò)張段腸管2級(jí)血管，保留邊緣血管弓。常規(guī)游離側(cè)腹膜及脾曲，以保證吻合的腸管可無(wú)張力拖出至肛門外2～3 cm。長(zhǎng)段型HSCR采用Deloyers法翻轉(zhuǎn)升結(jié)腸。轉(zhuǎn)會(huì)陰部牽開(kāi)肛門，齒狀線上0.5 cm以針狀電刀環(huán)形切開(kāi)直腸黏膜，分離1 cm后開(kāi)始游離直腸全層至進(jìn)入腹腔，無(wú)張力下拖病變腸管達(dá)正常腸管，肉眼預(yù)判血運(yùn)良好處予漿肌層縫線標(biāo)記擬定為吻合口處。腹腔鏡下將擬吻合處腸管拖回腹腔，開(kāi)啟鏡頭近紅外熒光模式，靜脈注射0.2 mg/kg ICG(濃度為2.5 mg/ml)，約15 s后可見(jiàn)結(jié)腸系膜動(dòng)脈熒光顯色(圖1A)，可見(jiàn)明顯搏動(dòng)，注藥約30 s后熒光到達(dá)血運(yùn)正常腸管最遠(yuǎn)端，此時(shí)血運(yùn)正常腸管表面呈淡綠色。若原縫線標(biāo)記為擬定吻合口處腸管邊緣動(dòng)脈、終末動(dòng)脈熒光信號(hào)較強(qiáng)表明血流充沛，腸壁色澤呈淡綠色表明血運(yùn)正常(圖1B)，可拖出吻合(圖1C)。若原標(biāo)記處熒光信號(hào)較弱或無(wú)信號(hào)、腸壁未呈淡綠色，需重新選擇近端血流信號(hào)較強(qiáng)處定為吻合點(diǎn)并縫線標(biāo)記(圖2)，注意保持腸管須無(wú)張力下拖。腔鏡直視下將腸管拖出至標(biāo)記處，切除遠(yuǎn)端腸管送病理檢查，將近端腸管切緣與保留的齒狀線上0.5 cm處直腸全層進(jìn)行吻合。吻合結(jié)束后腹腔鏡熒光模式下再次靜脈注射0.2 mg/kg ICG，觀察吻合口近端結(jié)腸血運(yùn)情況，若良好可關(guān)腹結(jié)束手術(shù)。

圖1 男，36個(gè)月，常見(jiàn)型HSCR A.靜脈注入ICG后，見(jiàn)結(jié)腸邊緣動(dòng)脈、終末動(dòng)脈顯影，腸壁呈淡綠色，(a)為白光模式，(b)為黑白熒光模式，(c)為綠色熒光模式，(c)放大后為(d)；B.紅線以上動(dòng)脈熒光顯影而腸壁呈淡綠色，表明血運(yùn)良好，紅線遠(yuǎn)端血運(yùn)欠佳，吻合口應(yīng)取紅線以上；C.吻合后再次靜脈注入ICG可見(jiàn)腸管終末血管熒光顯影、腸壁呈淡綠色，表明血運(yùn)良好 圖2 男，28個(gè)月，長(zhǎng)段型HSCR,行結(jié)腸次全切升結(jié)腸翻轉(zhuǎn)(Deloyers術(shù))，腸壁線結(jié)處為原定肉眼觀察選定擬吻合點(diǎn)，熒光顯影示紅線以上腸管可見(jiàn)，血管顯影提示血運(yùn)良好，線結(jié)處未見(jiàn)血管顯影，提示血運(yùn)欠佳，吻合口應(yīng)選擇紅線以上

2 結(jié)果

12例患兒行單孔腹腔鏡HSCR根治術(shù)(Swenson)，術(shù)中均以近紅外ICG熒光血管顯像技術(shù)判斷吻合口腸管血運(yùn)是否良好。長(zhǎng)段型6例(2例因腸管病變范圍較長(zhǎng)行結(jié)腸次全切除而采用Deloyers術(shù))，常見(jiàn)型4例，短段型2例(短段型因近端腸管擴(kuò)張嚴(yán)重而采用腹腔鏡輔助)。手術(shù)時(shí)間110～315 min(平均175 min)。術(shù)中常規(guī)行直腸全層活檢冰凍切片檢查未見(jiàn)黏膜下及肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。術(shù)中切除結(jié)直腸15～49 cm(平均25 cm)，其中1例因原定吻合口熒光血流信號(hào)較近端弱而往近端擴(kuò)大切除1.5 cm結(jié)腸。無(wú)ICG過(guò)敏、吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血、急性腸梗阻、急性尿潴留、輸尿管損傷、切口感染、尿道和陰道損傷等并發(fā)癥?；颊吣毑客庥^滿意，均無(wú)可視性手術(shù)后瘢痕。12例患兒術(shù)后隨訪6個(gè)月，所有患兒均恢復(fù)良好，均能自主排尿和排便。

3 討論

ICG是美國(guó)柯達(dá)研究所1955年合成的一種近紅外感光染料，靜脈注入體內(nèi)后，立刻和血漿蛋白結(jié)合，隨血液循環(huán)迅速分布于全身血管內(nèi)，高效率、選擇性地被肝細(xì)胞攝取，又從肝細(xì)胞以游離形式排泄到膽汁中，經(jīng)膽道進(jìn)入腸道，隨糞便排出體外。由于排泄快，一般正常人靜注20 min后約有97%從血中排除，具有安全性高、毒副作用小、不參與體內(nèi)化學(xué)反應(yīng)、無(wú)腸肝循環(huán)、無(wú)淋巴逆流、不從腎等其他肝外臟器排泄的特點(diǎn)。ICG在近紅外光照射下可發(fā)射熒光，經(jīng)攝像儀器捕捉后可轉(zhuǎn)換為可視圖像，由于其在近紅外光譜范圍內(nèi)的較強(qiáng)吸收和熒光特性及毒性小等優(yōu)勢(shì)，成為唯一被美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)，臨床使用的近紅外光學(xué)成像對(duì)比增強(qiáng)劑[4,5]?；贗CG熒光血管顯像技術(shù)的導(dǎo)航手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于成人肝膽外科學(xué)、腫瘤外科學(xué)等領(lǐng)域[4,5]，但在小兒外科臨床應(yīng)用中尚處于起步階段[6]。國(guó)外已有將ICG熒光血管顯像技術(shù)應(yīng)用于小兒膽道閉鎖、膽總管囊腫、精索靜脈曲張、重復(fù)腎、隔離肺、肝母細(xì)胞瘤等手術(shù)中的報(bào)道[6～9]，效果良好，無(wú)副作用，無(wú)過(guò)敏、休克等并發(fā)癥。彭宇明等[10]2018年報(bào)道ICG熒光染色引導(dǎo)下切除小兒肝臟腫瘤1例。

HSCR的手術(shù)治療原則為切除病變腸管，保留正常腸管進(jìn)行低位吻合，吻合口漏是術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致盆腔膿腫、腹膜炎、感染性休克等嚴(yán)重后果，甚至危及生命[11]。HSCR術(shù)后吻合口漏發(fā)生率3.4%～13.3 %，隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者的深入研究并進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)，吻合口漏發(fā)生率較前有所降低，但并不能完全避免。下拖吻合口腸管末端血運(yùn)欠佳是吻合口漏的主要原因之一，保證良好的血運(yùn)是避免吻合口相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。目前，對(duì)于腸管血運(yùn)的判斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要靠術(shù)者肉眼觀察吻合口腸管的顏色、切緣滲血及毛細(xì)血管的充盈情況來(lái)判斷，這些檢查方式多為主觀判斷，與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)直接相關(guān)，并不夠客觀準(zhǔn)確，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者也有判斷錯(cuò)誤的可能。潘偉康等[12]報(bào)道105例小兒腹腔鏡HSCR根治術(shù)，出現(xiàn)2例吻合口漏，考慮原因之一為患兒年齡較大而系膜脂肪豐富，術(shù)中難以精準(zhǔn)判斷系膜血管情況。ICG熒光血管顯像技術(shù)是一種簡(jiǎn)單有效的評(píng)估腸管血運(yùn)的方法，經(jīng)靜脈注射后，ICG能迅速與血漿蛋白結(jié)合并于血管中流動(dòng)至腸系膜血管，經(jīng)近紅外光照射后可發(fā)射熒光，被熒光顯像系統(tǒng)探頭吸收后可轉(zhuǎn)換為黑白或彩色圖像，以此來(lái)判斷腸管血流灌注情況。Kudszus等[1]2010年首次報(bào)道近紅外ICG熒光血管顯像技術(shù)在判斷成人結(jié)直腸手術(shù)吻合口血供方面的應(yīng)用，此技術(shù)現(xiàn)已成為成人結(jié)直腸外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。在成人外科結(jié)直腸癌手術(shù)中應(yīng)用ICG熒光血管顯像技術(shù)判斷吻合口腸管血運(yùn)情況，選擇血運(yùn)良好腸管進(jìn)行吻合，可有效減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率[3,13,14]。在小兒外科中，ICG熒光顯像判斷腸管血運(yùn)的技術(shù)已有報(bào)道但尚未普及。Iinuma等[15]2013年報(bào)道1例15歲腸扭轉(zhuǎn)合并小腸壞死患兒術(shù)中應(yīng)用此技術(shù)判斷小腸血運(yùn)情況，并認(rèn)為與傳統(tǒng)的臨床評(píng)估相比，此技術(shù)能在術(shù)中及時(shí)提供更有用的腸管血運(yùn)情況。Rentea等[16]2019年將此技術(shù)應(yīng)用于12例泄殖腔畸形、HSCR術(shù)中判斷腸管血運(yùn)情況，這在小兒外科復(fù)雜結(jié)直腸手術(shù)中尚屬首次。我們將這一技術(shù)應(yīng)用于單孔腹腔鏡HSCR根治手術(shù)中，以判斷吻合口腸管血運(yùn)情況。

腹腔鏡下處理腸管系膜時(shí)，為確保腸管無(wú)張力下拖至肛門口，常需離斷乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、左結(jié)腸動(dòng)脈甚至中結(jié)腸動(dòng)脈等動(dòng)脈主支，僅保留邊緣動(dòng)脈供血，因此，尤其要注意腸管血運(yùn)是否正常。單孔腹腔鏡操作空間小，對(duì)術(shù)者臨床判斷要求更高。部分大齡兒童因腸系膜脂肪較多，肉眼無(wú)法準(zhǔn)確判斷系膜血管血流情況。ICG熒光血管顯像技術(shù)對(duì)于經(jīng)驗(yàn)欠缺的術(shù)者來(lái)說(shuō)是一種相對(duì)較好的補(bǔ)充，可助其快速、相對(duì)客觀地判斷腸壁血運(yùn)情況。ICG是相對(duì)較安全的一種藥物，可在術(shù)中多次注射使用，在人體靜脈中最大用量為5 mg/kg[17]，但由于含有微量的碘，對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)的患者應(yīng)慎用，必要時(shí)可予皮試。應(yīng)用于腸道血運(yùn)判斷的ICG 劑量須<2 mg/kg，通常為0.1～0.3 mg/kg[18]。本組12例腹腔鏡術(shù)中按體重靜脈注射0.2 mg/kg ICG，15 s后腸系膜動(dòng)脈即可熒光顯像，注藥30 s左右熒光信號(hào)到達(dá)血運(yùn)正常腸道最遠(yuǎn)端，此時(shí)血運(yùn)良好腸管系膜血管及腸壁終末血管可顯示綠色熒光信號(hào)，腸壁呈淡綠色，以此來(lái)判斷吻合口位置選擇是否合理，注藥2 min后熒光信號(hào)逐漸減弱，故應(yīng)在1 min內(nèi)做出判斷。吻合后可再次注射ICG，觀察吻合口近端腸管血運(yùn)是否良好(圖1C)，但因吻合口位置較低，只能觀察到近端腹腔腸管，吻合口難以看到。本組1例長(zhǎng)段型HSCR行升結(jié)腸翻轉(zhuǎn)術(shù)(Deloyers術(shù))時(shí)，術(shù)中熒光顯示原定吻合口位置血運(yùn)欠佳，遂往近端擴(kuò)大切除1.5 cm結(jié)腸。本組無(wú)過(guò)敏、休克等不良反應(yīng)，術(shù)后均恢復(fù)良好，無(wú)吻合口漏、吻合口回縮等短期并發(fā)癥。

ICG熒光血管顯像技術(shù)操作簡(jiǎn)便，效果顯著，觀察時(shí)間僅需1 min即可，并不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；藥物便宜易得，不會(huì)明顯增加手術(shù)費(fèi)用；藥品安全性高，觀察腸管血運(yùn)效果明顯，可作為腹腔鏡手術(shù)的一個(gè)補(bǔ)充，尤其對(duì)于初學(xué)術(shù)者，但也有局限性，因熒光顯像需要特殊的設(shè)備。

總之，近紅外ICG熒光血管顯像技術(shù)在單孔腹腔鏡HSCR根治術(shù)中安全、可行，能夠快速、準(zhǔn)確判斷吻合口腸管血運(yùn)情況，在一定程度上避免因吻合口腸管血運(yùn)欠佳而導(dǎo)致吻合口漏，可作為結(jié)直腸手術(shù)的一個(gè)補(bǔ)充。